淀粉的诊治.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,Company,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,淀粉样变性的诊治,南京军区南京总医院,全军肾脏病研究所,主要内容,淀粉样变性与淀粉样物质,淀粉样变性的发病机制,淀粉样变性的临床病理特点,淀粉样变性的诊断及鉴别诊断,淀粉样变性的预后特点,淀粉样变性的治疗进展,淀粉样变性概述,淀粉样变性是一类以细胞外淀粉样蛋白沉积为特点的一类疾病，淀粉样蛋白代表一类具有,-,片层结构的蛋白,因此类蛋白物质与碘接触后呈现与淀粉反应相似的颜色，于,1854,年被,Virchow,命名为淀粉样物质，后延用至今,根据前体蛋白的不同，可分为,AL,、,AA,、遗传性淀粉样变性等多种类型,淀粉样物质,根据淀粉样蛋白沉积的部位可分为系统性淀粉样变性及局限性淀粉样变性,目前至少有,25,种淀粉样蛋白被发现，按照其前体蛋白的不同大致可以分为免疫球蛋白轻链型、遗传性、继发性等多种类型,淀粉样纤维的类型,主要内容,淀粉样变性与淀粉样物质,淀粉样变性的发病机制,淀粉样变性的临床病理特点,淀粉样变性的诊断及鉴别诊断,淀粉样变性的预后特点,淀粉样变性的治疗进展,AA,淀粉样变性的致病机制,主要由感染性或非感染性炎症性疾病诱发，原发疾病主要有类风湿性关节炎、局限性结肠炎、溃疡性结肠炎、结缔组织病、肿瘤、结核、梅毒、关节型银屑病等，主要侵犯肝、脾、肾、肾上腺等器官,主要内容,淀粉样变性与淀粉样物质,淀粉样变性的发病机制,淀粉样变性的临床病理特点,淀粉样变性的诊断及鉴别诊断,淀粉样变性的预后特点,淀粉样变性的治疗进展,系统性淀粉样变性的类型及临床表现,类型,临床表现,AL型淀粉样变性,肾病综合征（伴或不伴肾功能不全）,心脏扩大、体位性低血压,自主或外周神经病变,胃肠道受累、肝脾大、凝血功能异常,AA型淀粉样变性,肾、肝、脾受累为主，少数可累及心脏及肾上腺。肾脏表现为肾脏增大、蛋白尿、肾病综合征,遗传性肾淀粉样变性,纤维蛋白原,A,淀粉样变性患者中，高血压、肾功能受损常见，不累及心脏，淀粉样物质主要沉积于肾小球，极少累及血管和间质,ATTR,型外周和自主神经病变及心肌病变多见，且严重，肾脏淀粉样变性少见，且较轻,溶菌酶型常累及消化道，可发生肝破裂、出现及胃肠道出血，肾脏常表现为高血压、蛋白尿、肾病综合征,其中,AL,型占淀粉样变性的,80%,，是临床最常见的类型，其前体蛋白来源于免疫球蛋白轻链，主要与浆细胞异常增殖有关，也是临床中最为关注的淀粉样变性类型,临床特点,发病率约,8-10/,百万人口,/,年,临床表现为多器官受累，累及肾脏者占,70%,，其次为心脏、胃肠道、肝脏、外周神经等,大部分患者可检测到,M,蛋白及异常的游离轻链，伴有浆细胞比例升高及遗传学异常,肾脏表现,肾脏为,AL,淀粉样变性最常见的受累器官，约,70%,的患者可受累。其临床进程分为（,1,）临床前期：无症状，仅在病理检查时发现；（,2,）单纯蛋白尿期；（,3,）肾病综合征期；（,4,）肾功能衰竭期,高血压、血尿少见,心脏表现,心功能不全,:,限制性心肌病最为常见,多表现右心功能不全，若左室受累明显,也可出现左心衰表现,血压降低,:,以收缩压降低、脉压减小为主,其中约有,10%,患者可出现体位性低血压,多系血管、自主神经淀粉样变性所致,心脏表现,心律失常,:,可表现为各种类型,常见房颤、束支传导阻滞、高度房室传导阻滞以及发作性窦性静止。此外还可发生阵发性室上性心动过速、频发室早,甚至室速及室颤,(,恶性心律失常者可猝死,),心绞痛,:,当累及冠脉时可致冠脉供血不足,储备下降,心肌缺血而出现心绞痛,其他系统表现,消化系统：表现为巨舌、肝脾肿大、腹泻与便秘交替等,皮肤：典型的皮肤改变为紫癜与瘀斑，眼眶易出现。,自主神经受累表现为体位性低血压、胃肠功能紊乱、性功能障碍等,其他系统（除外,CNS,）均可累及,淀粉样蛋白的共同特点,尽管淀粉样蛋白的生化成分和来源不同，但有许多共同特性：,刚果红染色呈砖红色，偏光显微镜下为苹果绿色双折光；,苏木精染色呈浅粉色均质物，而甲基紫染色变成红色反应；,x线衍射呈,片层结构；,电镜下为直径810nm不分支的纤维样结构，无规则排列，有时呈束状。,肾脏病理特点,光镜下系膜区可见无结构的淀粉样物质沉积，,PAS,淡染，不嗜银，嗜亮绿。肾小管基底膜、肾间质、肾小血管均可受累,刚果红阳性，高锰酸钾抵抗,偏振光下呈苹果绿双折光现象,轻链免疫荧光染色显示单克隆的轻链沉积,电镜下见无分支的细纤维丝样结构，直径,8-10nm,，长度约,30-100nm,主要内容,淀粉样变性与淀粉样物质,淀粉样变性的发病机制,淀粉样变性的临床病理特点,淀粉样变性的诊断及鉴别诊断,淀粉样变性的预后特点,淀粉样变性的治疗进展,临床需怀疑淀粉样变性的情况,非糖尿病的肾病综合征，并有如下特点：,(1)中老年患者；(2)大量非选择性蛋白尿；(3)多无镜下血尿；(4)多无高血压，且易出现低血压尤其是直立性低血压；(5)严重肾功能衰竭时仍存在肾病综合征；(6)肾脏体积增大，即使慢性肾衰终末期肾脏体积也无缩小；(7)伴肾静脉血栓。,非缺血性心肌病变：超声提示左室肥厚,慢性炎症性脱髓鞘性多神经病,不典型的骨髓瘤：血、尿轻链阳性，骨髓浆细胞,30ml/min,，胆红素,2.3mg/dl,，体力状态评分,2,分，心功能,-,级，射血分数,45%,，无活动性感染,干细胞移植流程,干细胞采集阶段,4-5,天,恢复期,1-2,周,预处理及干细胞回输阶段,20-25,天,G-CSF,CD34+,细胞计数,15ul,，开始干细胞采集，采集要求,CD34+2 10,6,/kg,大剂量马法兰预处理：,100,、,140,、,200mg/m,2,干细胞回输,G-CSF,疗效分析,血液学反应,疗效分析,器官反应,器官反应,缓解例数,缓解率,缓解时间,肾脏,25,58.1%,6,（,1-19,）,心脏,9,36%,8,（,4-10,）,肝脏,2,40%,4,移植前后,dFLC,的变化,P=0.006,移植前后尿蛋白变化,P0.0001,移植前后白蛋白变化,P0.0001,移植前后白蛋白变化,本组患者生存曲线,生存分析,-,总体生存率,1,年生存率,90%,2,年生存率,86%,1,年生存率,68%,2,年生存率,52%,本中心,245,例,AL,患者总体生存曲线,心脏淀粉样变的处理,心脏淀粉样变性患者：,反复晕厥的患者安装永久性的心脏起搏器,地高辛治疗对此类患者无益,钙通道阻滞剂可以加重充血性心力衰竭，应避免使用,严重体位性低血压患者可给予米多君治疗，起始剂量2.5mg，3/日，日间给药，避免卧位高血压，逐步增加剂量，2.5mg/天，最大剂量40mg每天，肾功能不全者需减量，主要的副作用有心动过速、烦躁不安和卧位高血压。,谢 谢！,