脑血管意外.查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例介绍,姓名：苏*瑾 性别：男 年龄：72岁,主诉：因“反复头晕十余天”，于2014-03-17 09:25扶行入院,既往史,发现高血压病史半年，不规则服苯磺酸左旋氨氯地平，血压控制不佳,甲亢病史十二年,发现白内障约一年,青霉素,过敏,史，表现为皮疹,入院查体,体温 36.8，,脉搏62次/分,呼吸20次/分，,血压 169/94mmHg,SpO2 98%,神志清，精神软，体型偏瘦，伸舌居中，双瞳孔等大等圆3.0mm,对光反射灵敏，颈软，无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力正常，NS(-),头,晕,周围性眩晕：梅尼埃病、迷路炎、,前庭神经元炎、晕动病等,中枢性眩晕（脑性眩晕）：颅内血管性,疾病、颅内占位性疾病、颅内感染性,疾病、癫痫等,其他原因的眩晕：心血管疾病（高、低血,压、心动过速、房室传导阻滞)血液病、,颈源性等,辅助检查,头颅CT2014-02-28本院：腔隙性脑梗塞,凝血检查+D-二聚体：凝血酶原时间:11.60s，凝血酶原活动度:158.80%，凝血活酶时间:30.40s，凝血酶时间:19.50s，纤维蛋白原:3.52g/L，血浆D-二聚体:1080ug/L。,2014-3-18甲功5项:血清促甲状腺激素:101.247mIU/L，血清游离甲状腺素:8.28pmol/L，血清三碘甲状原氨酸:1.28nmol/L，血清甲状腺素:55.90nmol/L。心电图:窦性心动过缓。腹部B超:未见异常。颈部B超:双侧甲状腺缩小。结合甲状腺功能、颈部B超，补充“甲状腺功能减退症”。,1、脑梗塞 2、高血压病,拟诊断:,第一步 什么是（定义）,脑梗死,脑梗死又叫缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。,急性期一般指发病后2周内。,是不是脑梗塞,本病的诊断要点为：中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史；发病前可有TIA；安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；头颅CT早期正常，2448消失后出现低密度灶。,是什么性质和类型,脑血栓形成：,1、多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病者；,2、多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）；,3、常为各种类型的瘫痪、感觉障碍、吞咽困难或失语等,脑栓塞：,多见于青年,多于活动中发病且常无前驱症状,起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰,偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍,多有原发病的表现,腔隙性脑梗死,好发年龄：多发生于4060岁及以上的中老年人,男性多于女性，常伴有高血压。,起病：多在白天活动中，常较突然。,临床表现多样，可有20种以上的临床综合征（）。,症状较轻、体征单一、预后较好。,无头痛、颅内压增高和意识障碍等。,脑梗死-,病理改变,梗塞早期,脑水肿,12小时,脑细胞坏死,2-5天,脑组织坏死明显,脑水肿达高峰,2周,胶质细胞增生,肉芽组织形成,1-2个月,脑软化灶,（脑梗塞病理：坏死期、吞噬期、机化期）,CT：,24小时 多为阴性，或病区脑沟、脑回模糊，少数可见“致密,动脉征”。,2448小时 不同类型、各种程度的低密度病灶。,215天 脑水肿加重、占位效应明显。,23周 病区出现斑片状稍高密度影（毛细血管增生，吞噬,细胞侵润）。,12月 脑组织坏死、吸收,软化灶，局部脑萎缩,脑梗死-,影像学表现,脑梗死-,CT分类(1),腔隙性脑梗死：,动脉,粥样硬化(90),脂肪透明变性,穿支动脉阻塞,特点,起病潜隐；,发生于脑深部的小梗死；,双侧对称，好发于基底节区、丘 脑、放射冠、半,卵圆中心、脑干；,病灶2-20mm大小，多小于15mm。,大面积脑梗死:,栓子阻塞较大血管致脑梗死,特点:,起病急，症状重；,面积大,以大脑中动脉供血区,多见。,脑梗死,-,CT分类(2),边缘带性脑梗死:,脑动脉循环障碍致脑梗死,(分水岭),特点:,起病缓慢,症状轻；,多见于前中、中后、深,支浅支动脉交界处；,呈带状分布。,脑梗死,-,CT分类(3),出血性脑梗死:,栓子或血栓溶解血管再通血流经过已受损的血管出血,梗死后侧支循环建立新生血管通透性高出血,大面积梗死脑水肿血管受压管壁受损水肿消退出血,特点:,多见于大面积脑梗死后，发生率达18-42（病理）；,脑栓塞者多见于梗死后1周（栓子较易破碎）；,脑血栓者多见于梗死后2周（血栓附于管壁，溶解较慢）；,出血少,症状不重,仅11%-25%表现症状加重。,脑梗死,-CT分类(4),是什么原因,脑梗死-,病因,脑动脉狭窄、闭塞,栓子栓塞占30-50,致脑血液循环障碍,脑动脉粥样硬化：动脉粥样斑块致血管狭窄或斑,块脱落致栓塞（占90）。,高 血 压：小动脉脂肪透明变性、类纤维素性坏死,脑血管炎：血管壁增厚、管腔狭窄。,心 源 性：风心（青年多）、亚急性细菌性心内膜,炎、心肌梗死、心肌病。,非心源性：其它动脉粥样硬化斑块脱落（老年多）、,脂肪栓、肺静脉血栓脱落等。,医 源 性：手术、血管造影、介入治疗等。,高 血 脂：血流缓慢易形成血栓。,糖 尿 病：血液粘度增高,易形成血栓,。,低 血 压：脑灌注不足,易形成血栓。,吸 烟：血小板粘附性增高,血液呈高凝状态,易形成血栓。,如何治疗和护理,急性期治疗,早期溶栓（黄金6小时）,调整血压：除非血压过高（收缩压220mmHg或舒张压120mmHg及平均动脉压130mmHg）不予应用降压药物，首先针对导致血压升高的相关因素如疼痛、呕吐、焦虑、卒中后应激状态等采取措施。低血压应升压。,丽珠维可,防治脑水肿：常于发病后35天达高峰，多见于大面积梗死。20%甘露醇、速尿等。,控制血糖：原有糖尿病表现或应激所致。控制血糖于8.3mmol/L以下,抗血小板凝集：阿司匹林、波利维,抗凝治疗：肝素、低分子肝素钙、华法林。不推荐急性期应用,脑保护治疗：,胞磷胆碱,、依达拉奉、脑蛋白水解物、,长春西丁,高压氧舱治疗,中医中药治疗：,丹参多酚,外科或介入治疗,早期康复治疗：神经功能不再加重,恢复期治疗,继续稳定病情，如控制血压、血脂等。,康复治疗,护理诊断,常用护理诊断,躯体移动障碍：,与神经细胞损害有关。,吞咽障碍：,与肢体瘫痪和认知障碍有关。,语言沟通障碍：,与语言中枢功能受损有关。,其他护理诊断,有废用综合征的危险,焦虑,知识缺乏,护理,一般护理：,包括安全护理及康复护理绝对卧床休息（平卧位）、必要时氧气吸入、头部禁冷敷、避免脑血流减少、应给予低盐-低糖-低脂-低胆固醇-丰富维生素,护理,病情观察,检测生命体征、意识及瞳孔变化、是否出现血压偏高或偏低现象、,观察病人精神系统表现、及时发现有无缺血或颅内压增高等症状、发现异常及时报告医生并协助配合,护理,对症护理：注意保持瘫痪肢体功能位、防止关节变形、提早开始恢复功能锻炼、并给予相应护理,吞咽病人的护理：,1观察病人能否自口进食及质量2鼓励病人自行进食、少量多餐3面肌麻痹者、帮助其病人于舌根部和吸管进食饮水（后座位30-60min）4床旁长期备齐吸引装置、5不能进食应给予鼻饲,护理,1溶栓抗凝药物,2低分子右旋糖酐,3脱水剂,4钙通道阻滞剂,脑血栓病人常联合应用溶栓,抗凝，血管扩张药及脑代谢活化剂治疗，护士应耐心解释各类药物的作用，不良反应及使用注意事项，指导病人遵医嘱正确用药。,用药护理,护理,心理护理,做好心理护理，首先要建立良好的护患关系、这是取得心理护理成效的关键,因此护士的良好语言表情，态度或行为才能对病人发挥作用，如对大小便失禁的病人，护士不仅要关心他们，还应经常更换床单，擦洗更衣，同时还要进行语言安慰，,做到感情真实诚恳，这样病人在得到护士照顾和关怀后，精神上感到满足和充实。,护理,疾病知识指导：,由于对疾病的相关知识缺乏，向患者讲解疾病的相关知识，多与患者交谈取得信任同时讲解康复病例，增强信心。,告知病人及家属注意休息，劳逸结合，加强护理。,嘱其按时服用口服药，控制好血压。,生活方式指导：,积极治疗原发病,控制高危因素,调节饮食,缓慢变换体位,适度体育活动,康复治疗知识,自我护理的方法,护理,饮食指导,1,以低脂、低胆固醇、低盐,（高血者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则，少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果、甜食等，多食瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物,提倡食用植物油。,2,控制总热量,，防止超量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。,3,适当饮茶,，因为茶中含儿茶酚胺，茶碱以及多种维生素，可以增加血管韧性，改善血液循环。,4,戒烟酒,烟草中尼古丁可引起血管痉挛,造成血管壁损伤,长期饮酒可导致血压升高。,护理评价,病人躯体活动能力是否恢复到最佳状态,病人吞咽功能是否逐渐恢复正常,病人语言表达能力是否逐渐恢复或达最佳状态,预防,预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。,不可干预的危险因素,一、年龄,卒中发生率：老年人大于中年人或青年人大于儿童。,二、性别,卒中在男性中较在女性中更加多见,三、家族史,父系和母系卒中史均与卒中风险增高有关。,四、种族,非洲裔大于亚洲裔或西班牙裔大于白人。,五、低出生体重,低出生体重人群的成年卒中死亡率较高,。,预防,可干预的危险因素,一、血压,当血压水平140/90mmHg 时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以130/80mmHg 为宜。,二、心脏病,各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关,三、血糖/糖尿病,糖尿病是缺血性卒中独立的危险因素，2型糖尿病患者的动脉粥样硬化易感性和动脉粥样化危险因素，尤其是高血压、肥胖和血脂异常的患病率均增高。,四、血脂,五 代谢综合征,六 吸烟,七 喝酒,八 缺乏体育活动,九、饮食营养不合理,预后,谢谢！,