美抒玉在失眠焦虑抑郁中的临床应用.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抑郁与焦虑的共病症状-睡眠障碍,焦虑症,过度担忧,神经系统症状,(,如头晕、震颤,),大汗,口干,坐立不安,呼吸急促,抑郁症,抑郁心境,自杀观念,无价值感,/,罪恶感,睡眠障碍,食欲改变,心血管系统,/,消化系统症状,注意力障碍,易激惹,精力减退,1.Dunner DL.Depression and Anxiety,2001;13:57-71.,2.Zajecka JM and Ross JS.J Clin Psychiatry 1995;56(S2):1013.,未获得痊愈的抑郁症患者常见的残留症状,轻燥狂,心境恶劣,33%,完全痊愈,67%,有残留症状,少见的,抑郁心境,自杀观念,精神运动性迟滞,常见的,失眠,疲乏,/,疼痛,注意力问题,/,兴趣缺乏,Stahl,精神药理学精要：神经精神基础与临床应用,2011,年第三版,Page728,如果抗抑郁药治疗后，患者获得临床痊愈，那么患者的再发率就很低,美抒玉,（曲唑酮）改善睡眠,美国基层医疗机构的失眠治疗1997-2002,147945病人就医纪录分析：3亿诊次为失眠。,最常用的药物 扎来普隆/唑吡坦 28.5%,曲唑酮,32.0%,Clinical therapeutics 2006-Jul;vol 28(issue 7):pp 1044-53,SSRIs-刺激脑干睡眠中心的5-HT2A受体可能会引起快速肌肉运动的抑制，即发生在夜间的肌阵挛;也可引起慢波睡眠紊乱，并导致夜间觉醒。,刺激脊神经的5-HT2A和2C受体，可能会抑制性高潮和射精的脊髓反射，引起性功能障碍。,刺激中脑皮质的5-HT2A受体可能降低DA的活性，引起淡漠和性欲降低。,Stahl,精神药理学精要：神经精神基础与临床应用,2011,年第三版,Page728,曲唑酮的作用机理,5-HT2a/2c拮抗剂,治疗,2,周及,6,周后,HAMD,症状评分较基线时改善率,(%),10,30,50,70,90,易惊醒,早醒,入睡困难,2,周,6,周,奥地利多中心、开放、上市后临床研究，共入组,549,例,抑郁焦虑患者,曲唑酮,50mg/d(,起始,),100mg/d(4-6,天,),150mg/d(7-14,天,),美抒玉可全面改善各种失眠症状,Saletu-Zyhlarz GM,et al.Neuropsychobiology 2003;48:194208.,美抒玉显著延长总睡眠时间提高睡眠效率,Mouret J,et al.Psychopharmacology 1988;95:S37-S43.,1,2,3,4,5,6,7,8,9,对照期,起始期,终末期,多导睡眠记录,夜,440,400,360,P0.01,P0.001,分钟,总睡眠时间,100,1,2,3,4,5,6,7,8,9,对照期,起始期,终末期,多导睡眠记录,夜,90,80,P0.01,P0.001,%,睡眠效率,70,睡眠效率,=,实际睡眠时间,/,躺床时间,比较曲唑酮（美抒玉,）与艾司唑仑治疗抑郁伴睡眠障碍患者的研究：1.睡眠质量相关指标,单项抑郁发作或双相情感障碍抑郁发作伴失眠者(N=35),陶明毅、江开达等.现代康复 2001;5(3):28-39.,2.曲唑酮（美抒玉,）对睡眠不深的改善显著优于艾司唑仑,陶明毅、江开达等.现代康复 2001;5(3):28-39.,睡眠障碍因子,(HAMD),评分,*,组间,p0.05,美抒玉治疗PTSD的失眠和梦魇,结果,72%的患者噩梦明显减少,92%的患者入睡得到改善,78%的患者睡眠时间延长,Pharmacopsychiatry 2001;34:128-131,74,名符合,PTSD,诊断的退伍军人,8,周住院治疗,曲唑酮剂量范围,50-200mg,60,人完成试验，以问卷评估疗效,美抒玉,无成瘾性,N=10,Rush CR,Psychoopharmacology 1999;144:220-233,Willing to take again,Elated,曲唑酮：改善物质依赖戒断的失眠症状,研究方法：入组Brugmann大学医院戒酒病房住院的450例近期戒酒并伴有失眠的酒精依赖患者，用PSG评价曲唑酮对患者睡眠效率的作用。,研究结果：患者治疗28天后睡眠效率提高，觉醒次数显著减少，呼吸暂停-呼吸不足指数（AHI）显著降低。,Olivier Le Bon,MD,James R.Muphy,PhD,etc.,Double-blind,placebo-controlled study of the efficacy of trazodone in alcohol post-withdrawal syndrome:polysomnographic and clinical evaluations.J Clin Psychopharmacol 2003;23:377-383,觉醒次数,*,#,*,#,*,#,与第,2,晚相比,p0.05,与第,2,晚相比,p0.05,睡眠效率,曲唑酮100 mg/d是改善睡眠的最佳剂量,Mashiko H,et al.Psychiatry and Clinical Neurosciences 1999;53:193-194.,总睡眠时间,(h),0,2,4,6,8,10,基线,2,周后,4,周后,6,周后,G3,G2,G1,G3 vs.G1 P0.05,G3 vs.G2 P0.05,G1,曲唑酮,50mg qd,1-6,周,G2,曲唑酮,50mg qd,，,1-2,周,;75mg qd,，,3-6,周,G3,曲唑酮,50mg qd,，,1-2,周,;100mg qd,，,3-6,周,BDZ类药物不能改善正常的睡眠结构,睡眠结构分析,浅睡期（,2,期睡眠）增加,3,，,4,期深睡减少,(6.722.32)%,(12.041.22)%,(58.299.67)%,(71.186.58)%,356.9022.09,425.8626.57,宿长军，刘 煜等，第四军医大学学报（,J Fourth Mil Med Univ,）,2005,；,26,（,5,）,新一代非苯二氮卓类安眠药的用药顾虑,半衰期过短，对早醒患者疗效不佳,治疗原发性失眠效果好，对抑郁、焦虑患者的失眠无效,药物依赖性：有/无？见于不同的报道,伴有呼吸系统疾病患者慎用,主要催眠药产品改善睡眠的特性比较,美抒玉,vs,新型促睡眠药,美抒玉可提高深睡眠比例，真正改善睡眠,美抒玉治疗焦虑抑郁，根本上治疗慢性失眠,美抒玉起效慢，导眠作用弱，改善深睡眠要,1-2,周治疗后,美抒玉,vs BZDs,美抒玉对睡眠的帮助在于增加深睡眠,美抒玉可以改善慢性失眠的抑郁焦虑,美抒玉没有,BZs,常见的副反应：影响认知功能、肌松作用、成瘾性等,美抒玉不会形成药物依赖，可以治疗安眠药依赖,美抒玉能有效改善焦虑,美抒玉第一周即能有效控制焦虑，疗效优于阿普唑仑，随用药时间延长，疗效更明显,中国新药与临床杂志,2000,；,19,（,5,）：,391-393,美抒玉能有效改善抑郁,西酞普兰联合曲唑酮治疗抑郁症的效果,方法：将120例符合CCMD-3诊断标准的抑郁症病人随机分为两组，分别用,西酞普兰联合曲唑酮（A组）和西酞普兰联合安慰剂（B组）治疗，,疗程8周。,结果：两组治疗后HAMD、HAMA总分比差异有统计学意义（t=2.5065.491，P0.05），不良反应两组差异有统计学意义（t=2.1913.288，P0.05），但无严重副作用，不影响治疗。,结论：西酞普兰联合曲唑酮治疗抑郁症较单用西酞普兰疗效更好。,MedJ Qilu,。,February 2008.Vol.23.No.1,西酞普兰联合曲唑酮治疗抑郁症的效果,两组治疗前后,HAMD,评分比较,A,组病例联合应用曲唑酮（每片,50mg,），起始量,50mg/d,，,2,周内根据病情和副作用加至,100,150mg/d,，分,2,次服用；,B,组病例联合使用安慰剂，用法同,A,组曲唑酮，全部病人疗程均为,8,周。,两组治疗前后,HAMA,评分比较,西酞普兰联合曲唑酮治疗抑郁症的效果,两组临床疗效比较（例）,n=60,综上所述，西酞普兰联合曲唑酮治疗抑郁症疗效优于单用西酞普兰，作用快，且无严重的不良反应，值得临床推广应用。,各国的指南共识推荐了曲唑酮在改善焦虑抑郁失眠中的应用,中国,抑郁障碍防治指南,2007,中国,焦虑障碍防治指南,2010,美国,成人慢性失眠评估与管理临床指南,2008,英国,精神药理学会失眠、异态睡眠、昼夜节律紊乱循证治疗共识,2010,中国,失眠定义、诊断及药物治疗专家共识,2011,巴西,睡眠联合会慢性失眠指南,2010,5,羟色胺再摄取抑制剂在治疗早期常会破坏睡眠，这种应引起重视的效应可以被同时服用镇静催眠类抗抑郁药所抵消，其常用的有曲唑酮,“对于使用抗抑郁药治疗的抑郁患者，曲唑酮不但可以改善其,失眠问题,，而且还是其他抗抑郁药发挥抗抑郁作用的,增强剂,。”,Stahl精神药理学精要：处方指南于欣、司天梅主译,北京大学医学出版社,“曲唑酮适用于伴有焦虑、激越、睡眠障碍和性功能障碍的抑郁患者。”,精神病学第六版，郝伟,主编,人民卫生出版社 2010年第一版,各国的指南共识推荐了曲唑酮在改善焦虑抑郁失眠中的应用,“失眠是SSRI治疗抑郁障碍最常见的一个残留症状，抑郁发作的患者常需要药物有镇静作用。具有镇静作用的药物不仅能缓解患者的失眠症状，并且治疗抑郁患者的失眠症状，也可以提高因为其他症状改善，如精力减退和抑郁心境，而提高患者的缓解率。,低剂量曲唑酮改善抑郁障碍患者的睡眠症状因而也是曲唑酮可以增加其他抗抑郁药疗效的重要机制,”,Stahl,精神药理学精要：神经精神基础与临床应用,2011,年第三版,各国的指南共识推荐了曲唑酮在改善焦虑抑郁失眠中的应用,因此，对于伴有失眠的抑郁焦虑患者理想的方案是,未接受过中枢药物治疗（初诊）,接受过中枢药物治疗（复诊）,第,1,周,SSRI/SNRI,（晨服）,+,美抒玉,25mg,（晚餐后服用）,第,2,周,SSRI/SNRI,（晨服）,+,美抒玉,50mg,（晚餐后服用）,根据治疗需要，美抒玉剂量可加至,100mg/,天,第,1,周,SSRI/SNRI,（晨服）,+,美抒玉,50mg,（晚餐后服用）,曲唑酮的药代动力学,常见不良反应及禁忌,不良反应,嗜睡、疲乏、头昏,视物模糊、口干、便秘,禁忌症,对盐酸曲唑酮过敏者禁用,肝功能严重受损者禁用,严重的心脏病或心律失常者禁用,意识障碍者禁用,全面改善失眠症状，延长总睡眠时间,增加3、4期深度睡眠，提高睡眠质量,与抗抑郁药联合使用，增强抗抑郁疗效,有效改善抑郁、焦虑,无成瘾性,曲唑酮与,SSRIs,最佳的配伍,19951998,年，在美国 的,SSRI,类处方和并配伍曲唑酮,曲唑酮在治疗抗抑郁药导致的失眠中疗效肯定,慢性失眠是发展为焦虑障碍的标志性特征,研究介绍,研究背景,评定标准,HUNT-1,：挪威健康普查,1984-6,年,N=85,100,HUNT-2,：挪威健康普查,1995-7,年,N=92,936,两次调查均参加者为,46,559,名,综合,HUNT-1,和,HUNT-2,分析的队列研究,N=25,130,慢性失眠定义为：在最近一个月中几乎大部分夜间均出现失眠,焦虑评定：,HADS-A,评分,8,分,抑郁评定：,HADS-D,评分,8,分,-/-:,两次调查中均无慢性失眠,HUNT-1/-,：仅在第一次调查中有慢性失眠患者组,-/HUNT-2,：仅在第二次调查中有慢性失眠患者组,HUNT-1/HUNT-2,：两次调查中均有慢性失眠患者组,结果,HUNT-2,调查中患者的焦虑与仅,HUNT-1,中出现失眠，仅,HUNT-2,中出现失眠及两次调查中均出现失眠相关,显示失眠可作为预测患者,出现焦虑风险的特征性标记,Neckelmann D,Mykletun A,Dahl AA.Chronic insomnia as a risk factor for developing anxiety and depression.,Sleep 2007 Jul 1;30(7):873-80,曲唑酮（美抒玉,）有效戒断地西泮成瘾，改善药物滥用的焦虑症状,1.Liebowitz NR.J Clin Psychopharmacol 1989;9(6):449-451.,2.,顾之光等,.,中国新药与临床杂志,2005;24(5):405-407.,曲唑酮（美抒玉）与地西泮相比的一大优点是没有依赖性，并且可以治疗药物依赖戒断后的焦虑、抑郁症状，帮助苯二氮卓类依赖的病人停药。,2,1,治疗最佳方案SSRIs/SNRIs+SARIs,增加抗抑郁焦虑共病的疗效,避免SSRIs/SNRIs用药初期的加重焦虑失眠等不良反应,曲唑酮（美抒玉,）戒断BDZ依赖患者病例记录,10,例,BDZ,依赖患者给予,曲唑酮治疗,2-4,周，同时快速减少,BDZ,用量，结果显示：,BDZ,戒断症状很少或轻微，美抒玉平均剂量为,185mg,，随访一年中，所有患者保持戒断,BDZ,且没有滥用曲唑酮的迹象,.,J.Clin.Psychiarty 1993;54:189-191,曲唑酮：对躯体疼痛所致失眠有效,研究方法：调查11例与躯体形式疼痛障碍相关的非器质性失眠患者在100mg曲唑酮治疗后，运用PSG进行主客观睡眠和觉醒质量评价,研究结果：使用100mg曲唑酮后，显著延长患者慢波（S34）睡眠，减少觉醒次数，呼吸活动指数恢复正常,曲唑酮能通过改善呼吸血压等生命体征，有助于打破疼痛和失眠的恶性循环。,Bernd Saletu,Wolfgang Prause,etc.Neuropsychobiology 2005;51:148-163.,SWS,：,p0.05,觉醒次数：,p0.05,美抒玉,1996年美国治疗失眠处方用药第一位,Years,1987,1991,1996,（治疗指数调查）,Trazodone 222 610 1328,Zolpidem -1218,Temazepam 1201 1233 904,National Disease and therapeutic Index survey(number of drug mentioned):,Walsh and Schweitzer,Sleep 1999,谢谢关注！,