肺癌中西医结合治疗策略.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,本报告是严格保密的。,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,本报告是严格保密的。,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,*,*,概 述,世界,肺癌,全球发病率与死亡率居首位的恶性肿瘤,约占全世界每年新发癌症病例的,12%,WHO,统计每年新发患者超过,120,万例，死亡,110,万例,中国,肺癌,2012,中国肿瘤登记年报调查数据，年发生肺癌,53.57/10,万，中国人口标化率,25.34/10,万，同期死亡率,45.57/10,万,我国目前每年新发肺癌患者约,50,万，近,20,年我国肺癌发病率以每年,11,速度递增,卫生部,2010,中国卫生统计年鉴,1973-2005,年，肺癌死亡人数占肿瘤死亡人数比例从,8.5%,升至,22.9%,预计到,2025,年，我国每年将有,100,万新发肺癌患者，,90,万人死于肺癌，中国将成为世界第一肺癌大国,病 因,吸烟,87%,肺癌与吸烟有密切关系，约,3/4,肺癌病人有重要吸烟史,氡,6%,肺癌归因于氡。氡是人类所接触到的唯一气体放射性元素（由镭衰变产生），氡衰变产生,粒子对呼吸系统造成辐射损伤，诱发肺癌,石棉暴露,3%-4%,肺癌归因于石棉暴露,慢性肺部疾患、结核继发肺部疤痕者,家族史,诊 断,临床表现,QUESTION?,支气管,-,肺局部症状与体征,咳嗽：阵发性、刺激性、干咳或咳少量痰,咯血：痰中带血、咯血、大量咯血,喘鸣、呼吸困难：听诊局限哮鸣音,肺不张、阻塞性肺炎、发热,胸痛：多与肿瘤累及纵隔、胸膜或胸壁有关,胸内扩展症状与体征,声音嘶哑：喉返神经受肿物、淋巴结压迫、侵犯,Horner,综合征：压迫颈部交感神经，同侧眼球内陷、瞳,孔缩小、上眼睑下垂、额部无汗等,上腔静脉阻塞综合征：头面部、上半身瘀血、水肿,颈部肿胀、颈静脉怒张,胸腔积液：胸膜或纵隔淋巴结受侵,心包积液：心律失常、心力衰竭等,膈肌麻痹：膈神经受侵，半边或全部,胸腔外转移的症状与体征,5-10%,的患者以远处转移的症状就诊确诊肺癌,颅内转移：颅内压增高，如头痛、恶心、呕吐、,精神状态异常、癫痫发作、偏瘫等,骨骼转移：疼痛、病理性骨折,腹部转移：肝、肾上腺、腹腔淋巴结,皮肤软组织转移：,骨髓转移：,全身症状和副癌综合征,非特异性全身症状：,疲乏、消瘦、恶病质,副癌综合征,：,与原发肿瘤及远处转移无关的症状体征,2%,的患者因此就诊，最后确诊肺癌,发生机制：,肿瘤异位产生具有激素活性的肽类蛋白,副肿瘤综合征,库兴综合征,:,异位促肾上腺皮质激素,体重丢失、满月脸、血钾低、血糖高,抗利尿激素综合征,:,抗利尿激素,尿钠排泄异常，低钠血症，精神症状、甚则意识模糊等,高钙血症,:,甲状旁腺素相关蛋白,脱水、疲倦、嗜睡、意识障碍，,恶心、呕吐、便秘、肠梗阻等,神经肌肉骨关节异常：,血液系统异常：,血小板增多症、类白血病反应,DIC,皮肤改变：,黑棘皮症、皮肌炎、硬皮病,副肿瘤综合征,肺癌临床表现非常复杂,10%,的患者诊断时无症状，随着高危人群筛查，无症状患者比例增加,出现典型症状体征时，往往已经是疾病晚期,因此需要充分掌握肺癌的临床表现特点，对一些提示性的早期表现提高警惕，尽可能在肺癌早期获得诊断,诊断 分期,影像学检查,X,线胸片：最基本,螺旋,CT,：最主要和最常用,MR,成像：选择性,B,型超声：选择性,SPECT:,选择性,PET-CT,：选择性 分子影像学 生命显像,实验室检查,肿瘤标志物,癌细胞产生、分泌、释放的或人体对于新生物反应而产生的进入体液或组织中的物质,高危人群普查、诊断与鉴别诊断、疗效观察与预后判断、肿瘤复发和转移监测,建议检查以下肿标,CEA,、,SCC-Ag,、,NSE,、,CYFRA21-1,、,CA125,、,CA153,细胞组织学病理学检查,痰、胸（腹）水细胞学检查,支气管灌洗液细胞学检查,纤维支气管镜下活检,经皮穿刺活检（肺、转移灶）,胸腔镜、纵隔镜活检,转移淋巴结活检,手术标本,组织学分型（,2011,年,2,月）,1,癌前病变,2,鳞癌（,squamous cell carcinoma,）,3,腺癌（,adenocarcinoma,）,4,大细胞癌（,large cell carcinoma,）,5,腺鳞癌（,adenosquamous carcinoma,）,在,nsclc,中占不到,1%,6,肉瘤样癌（,sarcomatoid carcinoma,）,7,神经内分泌癌（,类癌（,carcinoid tumor,）与不典型类癌、,小细胞癌（,small cell carcinoma,）,/,大细胞神经内分泌癌,8,涎腺源性癌,分期,分期目的,选择适当的治疗方法与判断预后,目前广泛采用的分期标准是,AJCC/UICC,修订的,2009,年第七版,TNM,分期系统,TNM,分期第七版,(2009),0,期,原位癌,A,期,T1a,b N0 M0,B,期,T2a N0 M0,A,期,T2b N0 M0,T1a,b N1 M0,T2a N1 M0,B,期,T2b N1 M0,T3 N0 M0,A,期,T1a,b;T2a,b N2 M0,T3 N1,2,M0,T4 N0,1 M0,B,期,T4 N2 M0,任何,T N3 M0,期,任何,T,任何,N M1,90-2000,年,欧,/,美,/,亚洲等,19,个国家,46,个研究中心的,67725,例肺癌患者临床研究资料,小细胞肺癌分期（美国退伍军人医院）,局限期,指仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部,(,limited-stage sclc,LS-SCLC),，,但不能有明显上腔静脉压迫，声带麻痹和胸腔积液,广泛期,指扩散到另一侧肺，或者对侧胸部淋巴结，或者远处器官，或恶性胸水,（,extensive-stage sclc,ES-SCLC,）,占,60%,左右,鉴别诊断,周围型肺癌：,与结核球、炎性假瘤、孤立肺转移瘤,中央性肺癌：,与其他肺炎、肺不张、肺门淋巴结结核,双肺弥漫性病变：,血行播散型肺结核、肺多发转移癌,肺 门 增 大：,淋巴瘤、结节病,胸 腔 积 液：,胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎,西 医 治 疗,根据病人机体状况，特别是免疫功能状况、肿瘤发生部位、病理类型和异质性、基因表达及受体情况以及发展趋向，合理、有计划地应用现有各种手段，提高,治愈率,和病人生活质量,内科：提高治愈率,/,疾病控制率和病人生活质量,综合治疗（,2013,年）,外科治疗,最适宜进行手术的肺癌，,期、,期、部分经过选择的,A,期（如,T3N1M0,）,放射治疗,局部治疗手段；辅助治疗手段；姑息治疗手段,化学治疗,新辅助化疗；辅助化疗；根治性化疗；姑息性化疗；,局部化疗；增敏化疗,靶向治疗,化 学 治 疗,二十世纪八十年代开始，化疗进入临床应用,有效延长了肺癌患者的生存期，是晚期肺癌有效的治疗方法,烷化剂类：,CTX,、,IFO,、,BCNU,等,抗代谢类：,MTX,、,5-Fu,、,GEM,、,PEM,等,抗生素类：,ADM,、,EPI,、,BLM,、,MMC,等,植物碱类：,VCR,、,NVB,、,PTX,、,DOC,、,CPT-11,等,酶 类：,ASP,等,激 素 类：,TAM,、,Prednisone,等,杂 类：,CDDP,、,CBP,、,DTIC,、,OXP,等,化学药物,(,结构分类,),阻止,DNA,合成,双氟脱氧胞苷(健择、,Gemcitabine、GEM),培美曲塞（力比泰、,Pemetrexed,、,PEM,）,顺铂（诺新、,Cisplatin,、,CDDP,）,卡铂（碳铂、,Carboplatin,、,CBP,）,抑制纺锤体功能,长春瑞滨(诺维本、,Navelbine、NVB),紫杉醇(泰素、,Paclitaxel、Taxol、PTX),紫杉特尔(泰素帝、,Decataxel、Taxotere、DOC),拓扑异构酶抑制剂,伊立替康(艾力、,Innotecan、CPT-11),拓扑替康(和美新、,Topotecan、TPT),依托泊苷（威克、,Etoposide,、,VP-16,）,CELLLIFE CYCLE,化学药物,(,机制分类,),化疗药物不良反应,胃肠道反应,骨髓抑制,心、肺毒性,肝、肾功能损害,神经毒性,泌尿生殖系统毒性,皮肤粘膜损害,局部刺激、静脉炎,过敏及其它不良反应,非小细胞肺癌,姑息化疗（晚期,NSCLC,）,一线化疗,标准方案：含铂两药方案,常用方案：,TP,、,DP,、,NP,、,GP,、,PP,（,q21d,）,疗效：,PR15%-36%,；中位,PFS4-6,个月；总,OS 8-11,月,维持治疗,常用方案：,DOC,、,PEM,、,GEM,二线化疗,DOC,、,PEM,、,GEM,化学治疗进展：注重组织学类型,2008,年,Scagliotti,等报告了,JMDB,研究（,第一项显示不同病理类型,NSCLC,患者生存差异的前瞻性,期临床研究（一线治疗）,亚组分析：,腺癌,PEM+CDDP,OS,优于,GEM,联合,CDDP(12.6,个月,vs10.9,个月）；,大细胞癌,PEM+CDDPOS,优于,GEM,联合,CDDP,（,10.4,个月,vs6.7,个月）；,鳞癌相反,GEM,联合,CDDPOS,优于,PEM+CDDP,（,10.8,个月,vs9.4,个月）,化学治疗进展：联合靶向治疗,ECOG-4599,研究首次证实病理亚型在选择化疗联合靶向治疗中的重要性,Bevacizumab,（靶向,VEGF,单抗）联合,PC,治疗非鳞癌缓解率,10%-27%,，,生存期,10.2,12.5,个月,现有循证医学证据提示，仅仅根据是否是恶性肿瘤或肿瘤类型不详是远远不够的，需要,根据病理亚型来确定治疗策略,肺癌的发生发展不仅在病理，而且在遗传及基因表型等方面也具有异质性，,病理类型仅是影响治疗选择的一项潜在因素，,应结合分子生物学标记等预测指标，更好地指导临床治疗,靶 向 治 疗,以阻断异常信号通路和代谢过程为特征,治疗靶点明确，毒副反应较低,新生血管,药物：,Bevacizumab,Endostar,表皮生长因子,药物：,表皮生长因子受体（,EGFR,）,C225,酪氨酸激酶：,Gefitinib Erlotinib,Icotinib,IPASS,研究,2009,年,IPASS,研究显示：,在高度选择的患者使用,吉非替尼,较,PC,化疗降低疾病进展风险,EGFR,突变阳性患者使用吉非替尼有效率,71.2%,，阴性者,1.1%;EGFR,突变阳性患者,PC,有效率,47.3%,，阴性者,23.5%,日本学者,2007,年在腺癌患者中发现人类棘皮动物微管相关蛋白样,4(EML4),与人类间变性淋巴瘤激酶,(ALK),重排形成的融合基因,在,NSCLC,中出现频率,5-10%,，与,EGFR,突变相比，多见于年轻,/,不吸烟,/,男性患者，多不会与,EGFR,突变,/KRAS,突变同时存在，,EML4-ALK,阳性患者对,EGFR-TKI,治疗不敏感，表现对,EGFR-TKI,的原发耐药,EML4-ALK,融合基因,Crizotinib,克唑替尼是一种合成的,ALK,、,c-MET,和,ROS1,小分子酪氨酸激酶抑制剂，对,EML4-ALK,融合基因表达的肿瘤细胞具有抑制作用，对于,ALK,阳性肺癌患者,Crizotinib,具有显著疗效,2011,年,8,月美国,FDA,批准克唑替尼用于局部晚期或转移性,ALK,阳性,NSCLC,的一线治疗,2013,年,1,月,SFDA,批准克唑替尼用于局部晚期或转移性,ALK,阳性,NSCLC,的一线治疗,费用昂贵,小细胞肺癌,I,期小细胞肺癌（,T1,2N0,）行肺叶切除加完整的淋巴结清扫及术后辅助化疗，其疗效优于化放疗,其它期别的局限期小细胞肺癌手术结果不优于化放疗,局限期小细胞肺癌在化疗基础上加入放疗可减少约14%的死亡率，增加5.4%的3年存活率,化疗与放疗结合是小细胞肺癌的标准治疗,小细胞肺癌,如不治疗局限期中位生存期,3-4,个月，广泛期,2,个月,SCLC,治疗无重要进展，总生存,15,年无明显改善,一线方案：,有效率,80-90,，,CR10-50,EP,（,EC,）、,CAV(CAE),、,IP,（伊立替康）、,AP,（氨柔比星）,局限期患者,CR,率为,40-60,，中位生存期,10-14,月，,5,年存活率达,10-20,广泛期患者,CR,率为,20-30,，中位生存期,7-11,个月，,5,年存活率达,0-5,中 医 治 疗,源流述要,肺癌常见咳嗽、咯血或痰中带血、胸痛、胸闷、发热、气促，喘鸣、并见消瘦、乏力、食欲减退等，在中医,肺积、痰饮、咳嗽、发热、胸痛、息贲,等病证中对本病有类似描述。肺癌晚期患者干咳无痰、痰粘不利、烦渴潮热、痰血绵绵、舌红少苔、脉细数等，又可属中医,肺痿,范畴,难经,曰：肺之积，名曰,息贲,，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺痈,杂病源流犀烛,云：邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰、为血，皆邪正相博，邪既伤正，正不得制之，遂结成形而有块,晚期肺癌,综合治疗,稳定肿,瘤病灶,改善临,床症状,提高生,活质量,延长生,存时间,中医干预治疗,具有明显优势,让患者真正从,临床获得受益,肺,主气、司呼吸,主宣发、肃降,主通调水道,朝百脉、主治节,肺为娇脏，位居华盖，喜润恶燥,易受外邪侵袭，易耗伤气阴,病因,肺癌发病取决于正气和邪气两大因素,以正气而言,，包括着先天禀赋和气血阴阳的盛衰,先天不足、正气内虚则肺气亏虚，邪毒乘虚而入,以邪气而言,，具有多因素，综合性的特点,秽浊邪毒之气（烟）侵袭，灼伤肺金，耗损正气,七情失调，气机紊乱，血行瘀滞，或气郁化火蕴毒,饮食不节，伤及脾胃，脾虚生湿聚痰，痰湿阻滞,诸邪多因素综合作用，则形成气（气滞）、血（血瘀）、痰（痰凝）、湿（湿聚）、毒（热毒）胶结,肺气亏损，治节失司，气机不利，血行受阻，津液失布，津聚为痰，痰凝气滞，血行失畅，瘀阻络脉，痰气瘀毒胶结，久而渐成肺中积块,肺癌因虚而得，因虚致实，虚多气阴两虚，实在气滞、血瘀、痰凝、毒聚,瘀痰毒蕴久，继而进犯肝脑，注筋蚀骨，侵注心包，变证百出,病位在肺，与脾、胃、肾关系密切,病机,脾虚痰湿证,症候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴气喘，胸胁闷痛，纳少便溏，肢体沉重倦怠，舌淡胖或有齿痕，苔白腻，脉弦滑或濡滑,治法：健脾燥湿，化痰散结,气滞血瘀证,症候：咳嗽不畅，胸痛如锥刺，痛有定处，或胸闷气急，或痰血暗红，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗红或紫暗，有瘀斑、瘀点等，舌苔薄，脉细涩或弦细,治法：活血化瘀，理气软坚,分型论治,阴虚热毒证,症候：咳嗽，无痰或痰少而粘，或痰中带血，或咯血量多不止，伴胸闷气急，心烦少寐，低热盗汗，或壮热不退，口干渴，大便干结，舌质红，苔薄黄，或光剥无苔或光绛无苔，脉细数,治法：养阴清热，解毒散结,气阴两虚证,症候：咳嗽痰少，或痰稀粘稠，或痰中带血，咳声低弱，气短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔忡，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡红，脉细弱,治法：益气养阴，解毒散结,肾阳亏虚证,症候：咳嗽气急，动则喘促，胸闷，腰酸耳鸣，恶寒肢冷，或心烦盗汗，夜间尿频，舌淡红或暗红，舌苔薄白，脉沉细,治法：滋阴温阳，消肿散结,治疗肺癌应以益气养阴为主,益气选用黄芪、党参、太子参、白术,养阴多选沙参、麦冬、生地,可加五味子、煅牡蛎等收涩之品以敛阴,肺癌早期，病在肺脾,培土生金、虚则补其母，选药既可入肺脾两经，又可滋肺阴益脾气，如沙参、麦冬、白术、山药、薏苡仁、黄芪、茯苓等,肺癌晚期，肺脾肾多虚,金水相生，可选用女贞子、枸杞子、五味子、菟丝子、益智仁、肉桂等益肾温阳,无痰，则无以生肺积,脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾气虚，阴阳失和，受于风寒或风热之邪，初未能成积聚，正虚祛邪不力，日久留滞成痰，痰气胶结，乃成肺积,痰瘀化热，灼伤血脉，则咳唾痰血,痰凝着于皮下，则见缺盆结核，流着于骨，则成骨痹，流于脑，则头痛目瞑,肺癌脏腑病机与肺、脾二脏密切相关，痰结贯穿于肺癌由原发到转移的整个病程,化痰散结常选用：川贝、全瓜蒌、姜半夏等,瘀毒是引发肺癌重要因素，是肿瘤生长转移的病理基础,治疗时充分考虑肿瘤“瘀毒”的特性,加入解毒之品，如白花蛇舌草、白英、土茯苓、半枝莲等,加入活血化瘀之品，如赤芍、莪术、三七、炮山甲等,中医药治疗肺癌获得值得关注的疗效，在缓解症状，改善生活质量，延长生存期方面发挥特色,肺癌是一种全身性疾病，中医治疗既考虑局部，又采取扶正培本方法，对改善患者局部症状和全身状况都具有重要意义,根据肿瘤不同阶段合理利用现有的中医治疗手段，包括口服、静点、灌肠、外敷、针灸等对患者进行综合治疗,中药不是“神药”，目前没有发现任何一种中药可以直接治愈癌症,新内容,消化道反应,骨髓抑制,放射性肺炎,酪氨酸激酶抑制剂所致皮疹,癌性疼痛,外周神经毒性,