肝硬化腹水幻灯片.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,基础生命支持,BLS,BLS,是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施,CPR,。,BLS,的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始,CPR,、迅速使用除颤器,AED,除颤,高级心血管生命支持,ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,CPR,开始的时间,CPR,成功率,1,分钟,90,4,分钟内,60,6,分钟内,40,8,分钟内,20,10,分钟内,0,心肺复苏术,CPR,基础生命支持（,Basic Life support,，,BLS,）,的程序,5,、口对口人工呼吸,2,、呼救,4,、疏通气道,口对鼻,人工呼吸,仰头抬颏,3,、放平患者，心脏按压,1,、判断,CPR,的技,术,包含了三,种,基本的急救技巧,胸外按压,(Compression),开放气,道(,Airway),人工,呼吸(,Breathing),心肺复苏术,CPR,资料,源于,2010,年,10,月,18,日,-,美国心脏协会（,AHA,）公布最新心肺复苏（,CPR,）指南,基础生命支持（,Basic Life support,，,BLS,）,的程序,C,、胸外心脏按压,（,compression,）,单人复苏,30:2,双人复苏,30:2,按压时，肘应伸直，,依靠肩和背部力量,按压和放松时间大致相等,继续强调高质量的心肺复苏,按压频率,至少,为,100,次,/,分,保证每次按压后胸部回弹,尽可能减少按压的中断,双人按压时，每,2min,换人,成人胸骨按下,至少,5,厘米；,儿童和婴儿的按压幅度至,少为胸部前后径的三分之一,儿童大约为,5,厘米,婴儿大约为,4,厘米,BLS,的程序,A,、保持呼吸道通畅 （,Airway,）,B,、人工呼吸,（,Breathing,）,口对口鼻,:,连续吹,2,口气,缓慢吹气，每次持续,1,秒,有效指征：胸廓有起伏即可,有高级气道、双人施救时：,8-10,次,min,通气时不中止按压。,仰,头,抬,颏,法,托,颌,法,简化的成人,BLS,流程,(,非专业人员）,专业人员,BLS,整体流程,人工通气,分析心律,胸外按压,（,30,：,2,）,AED,到达,电击一次后,继续,5,个周期,CPR,继续,5,个周期,CPR,没有反应，没有呼吸，,没有脉搏（判断不超过,10,秒）,启动,EMS,，取,AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,高级心血管生命支持,ACLS,高级心血管生命支持,ACLS,气道建立,：,气囊,-,面罩、气管插管等,气道管理和通气,潮气量控制在,500-600ml,（,6-7ml/kg,）呼吸频率在,8-10,次,/,分 短时间提供,100%,的氧气,高级心血管生命支持,ACLS,CPR,标准用药,心室停搏与电机械分离,肾上腺素,1mg,每,3-5,分钟重复一次,新的用药方案,2010,年美国,不再建议,在治疗,无脉性心电活动,/,心搏停止时,常规性地使用阿托品,高级心血管生命支持,ACLS,肾上腺素,:,应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有,及,受体的兴奋作用。其,受体作用可使全身外周血管收缩，增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。可使细颤变为粗颤,以利于除颤,.,肾上腺素,1mg,每,3-5,分钟重复一次,高级心血管生命支持,ACLS,血管加压素,:,为自身合成的抗利尿激素,.,大剂量应用时直接刺激血管平滑肌,V1,受体可使周围血管收缩,增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。,因该药没有,-,肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。也不受酸血症影响,.,尤其适合复苏时间长,用肾上腺素效果不好病人,.,治疗剂量为,40IU,，单次用药。,高级心血管生命支持,ACLS,胺碘酮,使用剂量：心肺复苏时主要用于,VF,或无脉性,VT,，首剂为,300mg,溶于,20ml 5%,葡萄糖快速静注。随后电除颤,1,次，如仍未转复，可,10-15min,后再应用,150mg,，如需要可以重复,6-8,次。,在首个,24h,内使用维持剂量，开始,6h,内,1mg,min,，后,18h,为,0.5mg,min,总量不超过,2.0-2.2g,。,主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,高级心血管生命支持,ACLS,利多卡因,如果没有胺碘酮，可使用利多卡因。,利多卡因初始剂量为,1.0-1.5mg,kg,静脉注射，如果室颤无脉性室速持续，每隔,5,10 min,后可再用,O.5O,0.75mg,kg,静脉注射，直到最大量为,3mg,kg,。,静脉滴注：,1-4mg/ml,，最大维持量为每分钟,4mg,。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟,0.5-1mg,静滴。,高级心血管生命支持,ACLS,多巴胺,去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋,-,受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋,受体，使外周血管收缩。,心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。剂量：,2-20g/Kg/min,静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。,高级心血管生命支持,ACLS,碳酸氢钠,不常规使用碳酸氢钠。,当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用。,溶栓治疗,溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑,经验性,溶栓治疗。,心脏骤停,时不推荐常规使用起搏治疗。,复苏后综合管理,心脏停止后监护,A,D,B,C,E,预防及治疗,MODS,，避免过度通气与氧过剩,移送至,ICU,加强监护,维持心肺功能及重要器官血流灌注,控制体温以达到最理想的神经系统复原,对,ACS,及其它可逆因素的辨识与治疗,根据血氧饱和度调整吸氧浓度,在恢复自主循环后，将,吸氧浓度调整到需要的,最低浓度，实现动脉氧,合血红蛋白饱和度,94%,尽可能将氧合血红蛋白,饱和度保持在,94%,到,99%,之间。,氧合血红蛋白饱和度为,100%,，可能对应动脉,氧分压（,Pao2,）为大约,80-500mmHg,之间的,任意值。,复苏后综合管理,复苏后综合管理,心脏节律和血流动力学监测和管理,使收缩压,90 mm Hg,，或平均动脉压,65 mm Hg,亚低温治疗,-,改善神经系统功能,在自主循环恢复后，对医生指令无反应的昏迷患者均可考虑使用。推荐降温到,32-34,并持续,12,24h,。,降低体温方法可采用冰毯、大量冰袋或输注等渗冷冻液体等方法。,复苏后综合管理,血糖控制,对于心脏骤停后自主循环恢复的成人患者，应该将血糖控制在,8,1O mmoI,L(144-180mg,d1),。,病因治疗,导致心脏骤停病因如低血容量、低氧血症、任何病因的酸中毒、高钾低钾血症、严重的低体温、中毒、心脏压塞、张力性气胸及冠脉栓塞或肺栓塞等进行治疗。,神经学诊断、管理及预测,可行脑电图、诱发电位、神经影像学对神经功能进行评价，但其意义仍不明确。在昏迷且未经过亚低温治疗的成人患者中，心脏骤停,72h,后仍无瞳孔对光反射及角膜反射预后恶劣。,ACS,中的心肺复苏,-,2010,美国,目标,减少患有急性心肌梗塞患者的心肌坏死范围，从而保留左心室功能、防止心力衰竭并减少其他心血管并发症。,避免出现主要心脏不良事件：死亡、非致命性心肌梗塞以及需要紧急进行血运重建术。,治疗急性冠状动脉综合症的急性致命并发症，如心室颤动、无脉性室性心动过速、不稳定型心动过速和有症状的心动过缓。,ACS,中的心肺复苏,-,2010,美国,对于在心脏骤停后复苏的成人患者，应该在标准化心脏骤停后方案中包括心脏导管，将其作为整体策略的一个部分以提高这类患者,神经,功能恢复正常的几率。,对于因,心室颤动,发生院外心脏骤停的患者，建议进行,急诊血管造影,以立即实现梗塞相关动脉的血管再建。在发生心脏骤停后心电图可能不敏感或产生误导，即使并未出现明显的,STEMI,症状，也应该对推测因缺血性心脏病导致心脏骤停的患者在,恢复自主循环后,进行冠状动脉血管造影。,ACS,中的心肺复苏,-2010,美国,发生院外心脏骤停后，在进行,PCI,以前患者普遍出现,昏迷,的临床表现，不应作为进行血管造影和经皮冠状动脉介入的禁忌症。,ACS,中的心肺复苏,-2011,中国,当心脏骤停的原因为急性,ST,段抬高型心肌梗死时立即采用,PCI,2010,C,ardio,p,ulmonary,R,esuscitation,早起动 早,CPR,早除颤 早,ACLS,综合治疗,Thank you,！,肝硬化腹水患者的护理及健康宣教,一、肝硬化的概述：肝硬化(Livercirrhosis)是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞变性坏死，残存肝细胞结节性再生结缔组织，增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展成为肝硬化。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多器官多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症。,二 病因：可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。,三 临床表现及分型,1.代偿期（一般属Child-Pugh A级）,可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。,2.失代偿期（一般属Child-Pugh B、C级）,有肝功损害及门脉高压症候群。,（1）全身症状乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿。,（2）消化道症状食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。,（3）出血倾向及贫血齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。,（4）内分泌障碍蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。,（5）低蛋白血症双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。,（6）门脉高压腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。,四 肝硬化腹水的治疗；,1.限制肝腹水患者水、盐的摄入可以减轻腹水、浮肿，减轻心脏、肾脏的负担，,又可以降低腹腔脏器的压力，以利于恢复正常的血液、体液循环。肝腹水患者要注意多休息，,不能劳累，选择高蛋白饮食，口服和静脉注射高营养物质，是腹水病人不可缺少的治疗措施。2当肝硬化患者腹水过多，可适当少量放些腹水，并配合利尿药。利尿药用药过程中注意观察电解质的情必须在医生指导下进行况，经常抽血化验血钾血钠、血氯及血钙等项目，以防利尿过多，引起水与电解质紊乱，导致不良后果,3，难治性腹水又名顽固性腹水，治疗上难度大。因此应采用中西医结合方法，如中医中药、,针灸、推拿、按摩等。对于顽固性腹水可选用泻下逐水药，从大便中排出多量的水分，往往可取得良好的效果。但对于有慢性胃肠疾患、呕血及便血病史、肝昏迷患者，均不宜应用。,4.排腹水疗法常见的有排放腹水疗法、腹腔颈静脉转流术、自体腹水浓缩静脉回输疗法、,胸导管分流术、经颈静脉肝内体静脉分流术等几种，主要是对肝腹水症状较严重的患者，快速降低人体内部的腹水含量。,五 肝硬化腹水的护理措施;,1生活护理：应保持床褥干燥、平整。臀部、足部及其他易发生水肿的部位可用棉垫，并给于热敷或按摩，促进血液循环，预防褥疮发生;应避免大量运动，避免疲劳过度。腹水严重时应卧床休息;肝硬化腹水患者抵抗力低，很容易造成各种感染，因此应鼓励患者保持皮肤清洁干燥，注意口腔清洁卫生，保证足够的休息和睡眠。必要时要给予营养支持，增强机体抵抗力。,2饮食护理:,1、首先要多吃些蛋白质丰富的食物，吃瘦肉、蛋类、奶制品，豆制品，这是含有蛋白质很丰富的食物，有利于肝细胞的修复和再生，还可以满足患者对各种氨基酸的需求。,2、还要清淡营养，多吃新鲜的水果和蔬菜，如苹果、梨、橘子、哈密瓜、白菜、青菜等，其,中含有丰富的维生素，有利于肝脏细胞的修复再生，同时也可以改善患者皮肤干燥、夜盲、出血等症状。,3、可以吃些粗粮，馒头、面包等，有助于补充肝腹水患者对碳水化合物的需求，可减少蛋白质的消耗，减轻肝脏负担。馒头、面包比较容易消化，对肝脏造成的负担很小.,总结 饮食以低盐低脂、清淡、易消化、高维生素、少渣食物为原则。禁食辛辣、生冷煎炸、粗糙硬固之品，进食时需细嚼慢咽;高血氨时禁用高蛋白食品;出现腹水时给低盐或无盐饮食，并限制水的摄入;吐血者，暂禁饮食。,3，心理护理：肝硬化腹水患者病机复杂，反复发作，且并发症多、目前没有特效药，给患者带来了很大的思想压力，使患者容易产生悲观恐惧心理，这将进一步导致肝失疏泄，气机不畅而加重病情，所以护理人员要做好心理护理，要用温暖的语言来关心安慰病人，使他面对现实，平静的接受治疗，对病人予生活上照顾，尽量解除其病症，使患者早日恢复日常生活能力。,六 腹水患者抽水前、后的护理,术前护理：（1）向病人解释穿刺的目的、方法及操作中可能会产生不适，一旦出现立即 告知书,（2）检查前嘱病人排尿，以免穿刺时损伤膀胱。,（3）放液前测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情的变化.,术后护理：,（1）穿刺放液后平卧24小时，密切观察T、P、R、BP、神志、尿量、及腹 围的变化,（2）密切观察穿刺部位有无渗液、渗血，有无腹部压痛反跳痛及腹肌紧张的 腹膜感染征象。,（3）保持局部敷料清洁干燥。,（4）防止便秘，避免剧烈咳嗽，防止腹内压增高。,（5）肝功能差者要注意肝性脑病的先兆症状，如有异常，及时处理。,七、健康指导,1.告知病人家属上消化道出血的常见诱因及预防措施，注意合理饮食，避免干硬 粗糙及刺激性食物和损害肝脏的药物。避免引起腹压增高的因素 如咳嗽 打喷嚏 用力大便等。,2.适当休息 避免过度劳累,3.保持乐观 稳定的心理状态，避免精神紧张，抑郁等不良情绪。,4.休息与活动：回家宜按住院时的作息制度，每天睡眠要保证10小时左右。活动量：以轻、中体力活动，逐步增加为宜，劳逸结合，可适当做些轻微的家务劳动，根据医生建议，恢复工作。,5.定期复查：出院后可根据医生意见定期复查肝功能、乙肝六项和B超等。,