副肿瘤风湿样综合征课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,主要内容,概述：肿瘤与风湿,副肿瘤关节病,肿瘤相关性肌炎,副肿瘤性血管炎,肿瘤相关性低磷骨软化病,总 结,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征,掌跖筋膜炎伴多关节炎,肥大性骨关节病,副肿瘤多关节炎,One Case,患者，女性，26岁,发热、皮疹、关节肿痛2周。,查体：颜面斑丘疹样红斑、双手对称性多关节肿胀、压痛。,实验室检查：WBC 9*109/L Hb 90g/L PLT 70*109/L ESR 88mm/h ACL阳性、C3、C4下降 ANA1:320阳性、Sm、SSA、SSB、ds-DNA阴性 RF、冷球蛋白（-）,糖皮质激素治疗后部分缓解，继而出现全血细胞减少,诊断,SLE？,骨髓活检：,Burkitt,淋巴瘤,肿瘤与风湿(一）,3,肿瘤与风湿（二）,肿瘤与风湿（三）,肿瘤与风湿（四）,主要内容,概述：肿瘤与风湿,副肿瘤关节病,肿瘤相关性肌炎,副肿瘤性血管炎,肿瘤相关性低磷骨软化病,总 结,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征,掌跖筋膜炎伴多关节炎,肥大性骨关节病,副肿瘤多关节炎,肥大性骨关节病（Hypertrophic osteoarthropathy）,19世纪末在慢性肺病患者中发现管状骨增厚第一次描述Hypertrophic(pulmonary)osteoarthropathy,现在明确肿瘤患者亦可出现,肺腺癌多见，6-12%；小细胞癌少见,临床表现：胫骨、股骨疼痛 杵状指（趾）相邻关节的关节痛或滑膜炎 棘皮症,血沉,X线：骨膜增生、新骨形成 0.8%,ECT或PET：信号增强,肥大性骨关节病发病机制,假说,生长,激素,纤维母细胞生长因子,血小板,衍生,因子,血管内皮生长因子,肥大性骨关节病-治疗,切除肿瘤、放化疗,迷走神经切除术,NSAIDs对骨膜炎和疼痛有效；与原发性HOA一样；循环中PGE2升高,阿托品,唑来磷酸盐：VEGF,生长激素抑制剂类似物奥曲肽,副肿瘤多关节炎,通常累及大关节，非侵蚀性、不对称,偶累及手关节：晚发RA、RS3PE、PMR相鉴别,老年（年龄,65.5,岁）突发非对称性关节炎,RF,、抗,CCP,抗体阴性,一般情况较差，如体重下降、乏力、纳差、发热,副肿瘤关节炎,121例,平均年龄54.2岁,男女1.7:1,CRP、ESR,RF（+）27.2%,ACPA 5/65（10.7%）,抗核抗体阳性19%,副肿瘤关节炎,发病机制,不清楚 早期认为循环免疫复合物 肿瘤交叉抗原-肿瘤组织和滑膜中分离到T细胞受体基因重排,治疗,:,NSAIDs,和激素治疗反应差,免疫抑制剂不能缓解,外科手术和化疗有效,大部分病例肿瘤复发不伴随关节炎复发,副肿瘤多关节炎,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）,5项小型病例研究89例RS3PE：肿瘤22例（24.7%）,VEGF-滑膜血管增生、血管通透性增高,MMP3水平升高-与实体瘤的浸润、关节的破坏相关,糖皮质激素治疗反应佳 推荐小剂量强的松10mg/d 与血液系统肿瘤和转移瘤鉴别,掌跖筋膜炎伴多关节（PFAPS）,肩手综合征/反射性交感神经营养不良综合征,Dupuytrens contracture,CA125、CA199升高,RF弱阳性、ACPA（-）,主要内容,概述：肿瘤与风湿,副肿瘤关节病,肿瘤相关性肌炎,副肿瘤性血管炎,肿瘤相关性低磷骨软化病,总 结,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征,掌跖筋膜炎伴多关节炎,肥大性骨关节病,副肿瘤多关节炎,副肿瘤性血管炎,144篇文献-,多数是个例报道，少数为病例系列报道。,主要为实体瘤和血液系统肿瘤,平均年龄75.4岁（27-86岁）,实体瘤主要为 非小细胞肺癌 32 肾癌 20 结肠腺癌 18 乳腺癌 11,77%血管炎早发或同时存在于肿瘤发现或复发时,最常见的血管炎为,LCV 43,HSP 24,PAN 22,MPA 9,WG 19,CSS 1,GCA 20,Paraneoplastic vasculitis in patients with solid tumors:report of 15 cases,15年内相继诊断血管炎596例,56人发现肿瘤60例次 9.3%血液系统 17实体瘤 43,肿瘤与血管炎时间时间关系早于 21同时 10晚于 29,肿瘤和血管炎发现间隔在12月内（15/56）9/276（3.2%）LCV2/31 （6.6%）HSP,1/86(1.2%)PAN or ANCA相关 3/204（1.5%）GCA,ROSER SOLANS-LAQU,Paraneoplastic vasculitis in patients with solid tumors:report of 15 cases,J Rheumatol 2008;35:294304,主要内容,概述：肿瘤与风湿,副肿瘤关节病,肿瘤相关性肌炎,副肿瘤性血管炎,肿瘤相关性低磷骨软化病,总 结,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征,掌跖筋膜炎伴多关节炎,肥大性骨关节病,副肿瘤多关节炎,肿瘤相关性肌炎（CAM）,临床特点：100年前第一例胃腺癌患者活检发现 与皮肌炎相关最密切（SIRs 3.8-7.7）无肌病性皮肌炎相关,多发性肌炎（SIRs 1.7-2.15）与包涵体肌炎相关性弱,皮肌炎-卵巢、胰腺、胃、结肠直肠癌、非何杰金淋巴瘤,多发性肌炎-肺癌、膀胱癌、非何杰金淋巴瘤,鼻咽癌（亚洲人群）,肿瘤相关性肌炎-病理生理,结直肠患者的健康肌肉中发现高水平的Mi-2、Jo-1、Ku抗体肿瘤交叉免疫,Anti-p155 儿童和成人皮肌炎,Anti-p155/140 3年内诊断为恶性肿瘤的患者阳性率64.9%,Meta分析CAM 敏感性78%特异性89%,TIF-（转录调节因子）泛素化降解肿瘤抑制蛋白p53抗TIF-抗体-CAM,Anti-MJ 结合核基质蛋白NXP2 仍需大规模的研究证实,肿瘤相关性肌炎-治疗,CAM激素治疗通常有效,皮损顽固,5年生存率较原发性肌炎差 56%VS 92%,53%术后、放疗、化疗后缓解；有些病例肿瘤无复发时肌炎复发,主要内容,概述：肿瘤与风湿,副肿瘤关节病,肿瘤相关性肌炎,副肿瘤性血管炎,肿瘤相关性低磷骨软化病,总 结,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征,掌跖筋膜炎伴多关节炎,肥大性骨关节病,副肿瘤多关节炎,肿瘤相关性低磷骨软化病（TIO）,1947年 McCance首先发现,15岁少女骨痛、步伐失调、低磷血症、大剂量维生素D治疗无效，股骨肿瘤去除后缓解,主要表现为病理性骨折、肌无力、身材变矮、低磷血症、高尿磷、正常或低水平的1,25（OH）2D3、40岁前不常见、与其他原因的骨软化病相似,需排除先天性或获得性高尿磷：儿童期出现症状（维生素D抵抗性佝偻病）,纤维母细胞生长因子（FGF23）,来源 40%骨骼、55%软组织；好发部位：四肢下端,肿瘤切除后TIO预后极好,所有症状消失,FGF23正常,找不到肿瘤怎么办,-双磷酸盐、活性维生素D,?,主要内容,概述：肿瘤与风湿,副肿瘤关节病,肿瘤相关性肌炎,副肿瘤性血管炎,肿瘤相关性低磷骨软化病,总 结,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征,掌跖筋膜炎伴多关节炎,肥大性骨关节病,副肿瘤多关节炎,提示潜在肿瘤可能的风湿病样表现,50,岁以上，突然发病的非常见的关节炎或弥漫性全身骨痛,慢性难以解释的血管炎,难治,性筋膜炎,雷诺现象对血管扩张剂无反应,迅速进展的肢体坏疽,肌无力综合征（,Lambert-Eaton,myasthenic,syndrome),Paraneoplastic syndromes in rheumatology,肿瘤，一个闻者色变的字眼风湿，一个远未被知晓的神秘领域,我们，任重道远,Thank you!,