动脉穿刺置管术操作常规.doc

直接动脉血压监测常规
（一）适应症
1．危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭等。
2．重大手术监测：如体外循环及其她心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。
3．术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析及电解质测定等。
（二）穿刺途径
常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次就是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉部位表浅，侧支循环丰富，为首选。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉就是股前动脉得延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。
（三）桡动脉穿刺插管术
1．定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱与桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。
2．Allen’s试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓得侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循环良好，8～15秒属可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者属Allens试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。
3．工具：
（1） 20G（小儿22G、24G）静脉留置针；
（2） 开皮用18G普通针头；
（3） 肝素冲洗液（2、5～5μ/ml肝素）；
（4） 测压装置包括三通开关，压力换能器与监测仪等。
4．穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。
（1） 直接穿刺法：摸准动脉得部位与走向，选好进针点，在局麻下（或诱导后）用20G留置针进行动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为15～30°，对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时，再向前推进1～2mm，固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。
（2） 穿透法：进针点、进针方向与角度同上。当见有回血时再向前推进0、5cm左右,后撤针芯,将套管缓慢后退当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。
5．电子测压方法：需压力装置、冲洗控制开关、压力传感器、管道及监测仪。穿刺前需将监测装置以无菌方法连接、排气，并要熟悉监测仪性能与操作程序，按步骤调节零点，穿刺成功后将测压管与套管针连接，即可在屏幕上出现压力波形与数据。
6．并发症防治：血栓形成、动脉栓塞得预防方法：
（1） Allen’S试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管；
（2） 注意无菌操作；
（3） 尽量减轻动脉损伤；
（4） 排尽空气；
（5） 发现血块应抽出，不可注入！
（6） 末稍循环不良时应更换穿刺部位；
（7） 固定好导管位置，避免移动；
（8） 经常用肝素盐水冲洗；
（9） 发现血栓形成与远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管，必要时可手术探查取出血块，挽救肢体。
(四) 并发症及处理
1、血栓形成 持续冲洗装置可减少栓塞得机会；
2、局部出血与血肿形成 穿刺置管成功后局部压迫止血3-5分钟；
3、感染 一般保留3-4天应拔除测压套管，术后发现局部有炎症表现及时拔除。
呼吸机操作流程
（一）适应症：
1．严重吸气不足；
2．心脏呼吸骤停得抢救；
3．呼吸肌麻痹及麻醉得呼吸管理。
（二）禁忌症：
1、大咯血；
2、伴有肺大泡得呼吸衰竭；
3、张力性气胸；
（三）操作步骤：
1．着装规范，洗手
2．核对腕带，查对患者
3．评估患者生命体征（心率/律、呼吸、血压、血氧饱与度）
4．判断患者意识及瞳孔变化
5．评估患者气管插管得深度与固定情况（口述气管插管型号、距门齿得深度、固定就是否牢靠）
6．洗手，戴口罩
7．用物准备并核对有效期（用物包括：呼吸机管路1套，湿化瓶1个，模拟肺1个，灭菌蒸馏水1瓶，安尔碘1瓶，消毒棉签1包，瞳孔笔1支，听诊器1个，弯盘1个，网套1个，输液器1个，常规治疗车一辆）
8．携用物至床边，核对病人腕带
9．打开湿化瓶外包装，戴手套，安装湿化器
10、脱手套，速干手消毒剂洗手
11、打开灭菌蒸馏水瓶口，消毒瓶口，接输液器与湿化器口连接，打开输液器开关，加蒸馏水至湿化器水位线以下
12．打开呼吸机管路外包装。安装呼吸机管道：用单根短管路将呼吸机送气口与湿化罐连接，将四根管路按要求连接成一呼吸回路，分别与湿化罐、呼吸机出气口相连。
13．打开模拟肺外包装，将模拟肺与呼吸机管路连接
14．将连接好得呼吸机管路置于专用支架固定
15．连接电源，打开主机开关，呼吸机进行自检
16．打开湿化器开关，调节湿化器温度至2档
17．选择呼吸机模式为同步间歇指令通气（SIMV）
18．正确设置参数：吸入氧浓度(FiO2)，潮气量(Vt), 呼吸频率（f），呼气末正压（PEEP）
19．设报警参数：呼吸频率、压力、分钟通气量等参数高限与低限值
20．返回波形或参数界面
21．观察呼吸机运行情况，观察时间为2分。
22．呼吸机运行正常后，将呼吸机与病人得人工气道正确连接。
23．评估两肺呼吸音，观察呼吸动度就是否一致，评估患者一般状况，及时排除呼吸机故障
24．通气半小时后查血气分析，调节参数
25．严密观察患者情况及时吸痰，吸痰时选择智能吸痰模式
26、 记录呼吸机参数、气管插管深度、生命体征等
27．关机：断开呼吸机与气管插管得接口→ 按待机键待机 →按报警复位键→ 关主机电源→ 关湿化器开关
28．呼吸机管路更换时间为72小时，湿化罐更换时间为24小时
29．呼吸机显示屏每日用75%酒精擦拭消毒，机身用0、5%有效氯擦拭消毒，呼吸机管路送供应科消毒
气管插管操作常规
(一) 适应症
（1）因严重低氧血症与（或）高CO2血症，或其她原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开得患者。
（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物与出血，随时有误吸危险者。
（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。
（5）因诊断与治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者得痛苦与操作方便，也可以事先行气管插管。
（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。
（7）外科手术与麻醉，如需要长时间麻醉得手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术得体位等。
（二）禁忌症
无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位得主动脉瘤，插管有可能就是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽与躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。
（三）步骤
准备喉镜、气管导管、衔接管、导管芯、牙垫、开口器、吸引器、简易呼吸器、注射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧设备等。
经口气管插管：对于心搏呼吸骤停或深昏迷得急诊患者，只要条件具备应立即行气管插管，通常于直视下使用喉镜进行经口气管插管。
1． 插管前得准备：
1） 准备与检查插管所需得设备。
2） 选择合适得气管内导管并准备相邻规格得导管各一根，并对套囊作充气与放气实验。
3） 在气管导管前端涂上润滑油备用。
4） 应检查气管内导管得位置，确定其就是否在气管内。如在气管内管内持续有呼吸凝集得水分；按压胸廓有气体自导管逸出；接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起；两肺部听诊有呼吸音，而上腹部听诊则无气过水声。
5） 将导管与牙垫用胶布固定，并与患者面部固定。
6） 在行气管插管过程中，每次操作中，中断呼吸时间不应超过30-45s。由助手或根据操作者自己屏气所能承受得时间，如一次操作未成功，应立即给予面罩纯氧后重复上述步骤。
（四）并发症及处理
1、 插管后呛咳 处理:静脉注射小剂量得利多卡因或肌松药,并继以控制呼吸,即可迅速解除胸壁肌肉强直、如果系导管触及隆突而引起,则将气管导管退出致气管得中段部位。
2、心血管反应 又称为插管应激反应,表现为喉镜与插管操作期间发生血压升高与心动过速反应,并可诱发心律失常。预防与处理;1、采取较深得麻醉深度,插管前适量应用麻醉性镇痛药(常用芬太尼)以加深镇痛;2、尽量缩短喉镜操作时间;3、呼吸道表面麻醉,一般就是在插管前即刻用4%利多卡因或1%地卡因喷雾喉头气管,可显著减轻插管引起得心血管反应;4、在放置喉镜前1MIN静脉注射利多卡因1MG\KG,可有效抑制喉部反射,显著插管引起得心血管系应激反应,可能与利多卡因加深全麻与抑制气管反射得作用有关;5、在气管插管操作前应用血管扩张药或肾上腺受体阻滞药就是减轻患者心血管反应得一种方法,一般应以效能强与时效短得药物为准,使用得药物包括硝普钠,硝酸甘油,艾司洛尔等,在应用中应注意药物得剂量及其与麻醉药得相互作用。
3、气管导管误入食管
4、误吸胃内容物 对于有呕吐高度危险得患者,气管插管时可取半坐位或头高脚低位。
5、喉痉挛与支气管痉挛 轻柔操作以及保持无唾液,血液等可减少喉痉挛得发生、静脉注射小剂量得司可林就是处理严重喉痉挛非常有效得措施、气管导管刺激气管可诱发相当强烈得支气管痉挛,应用β2受体激动药,肾上腺素或加深麻醉可使其缓解。
6、颅内压升高 预防措施包括:1、顺利得面罩通气,预防插管前得缺氧;静脉麻醉诱导药要适量;2、达到完全肌肉松弛后再插管;3、插管前给利多卡因预防插管反应;4、插管成功后给脑血管收缩药如硫喷妥纳,芬太尼,依托咪脂等、
经皮气管切开术
(一) 适应症
1．喉阻塞。任何原因引起得3~4度喉阻塞，尤其就是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。
2．下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。
3．颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。
(二) 禁忌症
基本同传统气管切开术，小儿禁用。
1．绝对禁忌证
（1）气管切开部位存在感染。
（2）气管切开部位存在恶性肿瘤。
（3）解剖标志难以辨别。
2．相对禁忌证
（1）甲状腺增生肥大。
（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。
（3）出凝血功能障碍。
(三) 操作步骤
1．检查经皮气管切开包中得器械，确认：气管套管得套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管得管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管得管芯内自由移动；气管套管得管芯已固定在气管套管得两个侧翼上；气管套管得外管壁及管芯得头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。
2．使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人得血氧饱与度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间得100％纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第1~2或第2~3气管软骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入得位置。
3．局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。
4．在选定得气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1、5~2cm。再次确认选定得插入位置就是否位于颈部正中线上。
5．在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水得注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管与针头位于气管管腔内。
6．撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。
7．适当分离导丝引导器与导丝鞘，移动导丝，使其尖端得“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器软套管进入气管管腔，长度不少于10cm，气管外导丝得长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度得咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其她配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后得步骤中，可随时检查导丝就是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。
8．经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。
9．合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端得小孔中置入，从扩张钳前端弯臂得侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管得角度一致。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。
10．重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。
11．经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。
12．将导丝自气管套管管芯头端得小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。
13．吸除气管套管及气管内得分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管，此时予以拔除。以缚带将气管套管得两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。
(四)并发症及处理
1、出血 可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。
2、脱管：常因固定不牢所致，脱管就是非常紧急而严重得情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。
3、皮下气肿：为气管切开术比较多见得并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。
4、感染：亦为气管切开常见得并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作得污染及原有病情均有关系。
5．气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。
6、 声门下肉芽肿、瘢痕与狭窄：气管切开术得晚期并发症。
中心静脉穿刺置管操作常规
（一） 适应症
1. 监测中心静脉压（CVP）；
2. 快速补液、输血或给血管活性药物；
3. 胃肠外营养；
4. 插入肺动脉导管；
5. 进行血液透析、滤过或血浆置换；
6. 使用可导致周围静脉硬化得药物；
7. 无法穿刺外周静脉以建立静脉通路；
8. 特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等；
（二） 禁忌症
1. 出血倾向（禁忌行锁骨下静脉穿刺）；
2. 局部皮肤感染（选择其她深静脉穿刺部位）；
3. 胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺；
(三） 术前准备
1．置管前应明确适应症，检查患者得出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。准备好除颤器及有关得急救药品。
2、 准备穿刺器具：包括消毒物品、深静脉穿刺手术包、穿刺针、引导丝、扩张管、深静脉导管（单腔、双腔或三腔）、缝合针线等，以及肝素生理盐水（生理盐水100ml+肝素6250U）与局麻药品（1%利多卡因或1%普鲁卡因）。
一. 颈内静脉穿刺置管操作步骤
1. 患者去枕仰卧位，最好头低15°~30°（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈与减少空气栓塞得危险性，头转向对侧。
2. 颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘与下颌骨下缘。检查导管完好性与各腔通透性。
3. 确定穿刺点：文献报道颈内静脉穿刺径路有13种之多，但常用中间径路或后侧径路（根据穿刺点与胸锁乳突肌得关系）。中间径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成得三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上3~4横指以上。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点得上方。
4. 确定穿刺点后局部浸润麻醉颈动脉外侧皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。
5. 左手轻柔扪及颈动脉，中间径路穿刺时针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针轴与额平面呈45°~60°角，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路穿刺时针尖对准胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，针轴与矢状面及水平面呈45°角，深度不超过5~7cm。穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。
6. 从注射器尾部导丝口插入引导丝（如用普通注射器则撤去注射器，从针头处插入引导丝），将穿刺针沿引导丝拔除。可用小手术刀片与皮肤平行向外侧（以免损伤颈动脉）破皮使之表面扩大。
7. 绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张致颈内静脉，固定好引导丝近端将扩张管撤出。
8. 沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以13~15cm为宜），拔除引导丝，用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2~3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。
9. 摄X线胸片以明确不透X线得导管得位置，并排除气胸。导管尖端正确位置应处于上腔静脉与右房交界处。确定导管尖端没有扭曲与未贴在上腔静脉管壁上。
二. 锁骨下静脉穿刺置管操作步骤
1. 患者去枕仰卧位，肩后垫高，最好头低15°~30°（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈与减少空气栓塞得危险性，头转向对侧。
2. 锁骨中下部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单。检查导管完好性，用肝素生理盐水冲洗各腔检查通透性并封闭。
3. 确定穿刺点：文献报道有7种穿刺径路，常用锁骨下径路。锁骨下径路穿刺点定位于锁骨中、内1/3端交界处下方1cm处。
4. 确定穿刺点后局部浸润麻醉锁骨中下方皮肤及深部组织，可用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。
5. 右手持针，保持穿刺针体与额平面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针进入皮肤后保持负压，针尖指向内侧稍上方，确定穿刺针触及锁骨骨膜后，保持穿刺针紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，直至回抽出静脉血，一般进针深度为3~5cm。
6. 置管步骤同颈内静脉置管步骤（6~9）。
三. 股静脉穿刺置管操作步骤
1. 患者下肢轻度外展，膝盖稍弯曲。
2. 腹股沟韧带上、下部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单。检查导管完好性，注入肝素生理盐水检查各腔通透性并封闭。
3. 确定穿刺点：穿刺点定位在腹股沟韧带中点下方2~3cm，股动脉搏动得内侧0、5~1cm。
4. 确定穿刺点后局部浸润麻醉腹股沟下股动脉搏动内侧皮肤及深部组织，可用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。
5. 穿刺针体与皮肤呈30°~45°角，针尖对准对侧耳进针，穿刺方向与股动脉平行，进入皮肤后穿刺针保持负压，直至回抽出静脉血。
6. 置管步骤同颈内静脉置管步骤（6~9）。
四. 注意事项
1. 在抗凝治疗或有凝血障碍得病人中，因锁骨下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉穿刺置管应视为禁忌。
2. 颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取Trendelenburg体位。
3. 颈内静脉穿刺进针深度一般为3、5~4、5cm，以不超过锁骨为度。
4. 锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴于锁骨后缘以避免气胸。
5. 股静脉穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。
6. 注意判断动静脉，插管过程中需注意回血得颜色及观察穿刺针头后针柄得乳头处就是否有血液搏动。如不能判定就是否误入动脉，可将穿刺抽取得血液与同时抽取得动脉血标本比较血氧饱与度或颜色，当病人吸入高浓度氧时，饱与度之间得差别通常很明显。此外，导管与压力换能器或自由流动得静脉输液袋相连后可通过压力来判定。误穿动脉则退针压迫5~15分钟，若系导管损伤动脉应予加压包扎。
7. “J”形引导丝得弯曲方向必须与预计得导管走向一致，并保证引导丝置入过程顺畅，否则会出现引导丝打折或导管异位得情况。有时可能出现血管瘪陷使引导丝不能置入，则可选用套管针穿刺，见到回血后，先将套管顺入血管，在经套管下引导丝。
8. 置入导管时必须首先将引导丝自导管得尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。
9. 颈内或锁骨下静脉导管插入困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼气，以增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。
10. 置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血管内。
五. 可能出现得并发症
1. 感染；
2. 心律失常；
3. 出血与血肿；
4. 气胸、血胸或乳糜胸（颈内或锁骨下静脉穿刺）；
5. 胸腔积液；
6. 心包填塞；
7. 神经与淋巴管损伤；
8. 气体栓塞；
9. 血栓形成与栓塞。