重症患者误吸的风险评估课件.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,重庆市第三人民医院重症医学科唐晓铃,危重患者误吸风险评估,内 容,1,2,ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall,developed by Guild Design Inc.,1,3,误吸的概述,误吸的监测与护理,误吸患者的病例分析,一、误吸的概念,定义：误吸,指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（分泌物或血液）进入到声门以下的气道，而不是象正常一样食团随着吞咽动作顺利进入食管。,不伴有咳嗽的误吸，误吸量小于,1ml,。,隐性误吸,伴有咳嗽的误吸，称显性误吸。发生时，患者首发症状为剧烈 咳嗽、血氧下降、呼吸困难。,显性误吸,误吸导致,剧烈呛咳,肺部感染,气道梗阻,急性左心衰,急性呼吸衰竭,窒息、,死亡,回顾,吞咽的过程,正常吞咽：是复杂协调的神经肌肉运动过程，受大脑支配，需口、咽、食物共同参与，其中任何一个部位的机能障碍可导致误吸。,分,3,期,:,用吞咽将食物送至咽部,食物通过咽部引起反射动作,食物通过食管，并经过食管蠕动将 食团推入胃内,随意期,反射期,蠕动期,ThemeGallery,is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.,防范误吸发生,认识误吸是风险：风险是可能发生的危险或遭受伤害的可能性。,2.,做好风险管理，创造安全的治疗环境,3.,误吸风险管理的程序,管理质控小组,确定不良事件,建立安全制度,操作标准,急救流程,预警流程,呈报分析流程,规范护士行为,实施控制、,督查操作行为,评价、分析、,警示、修正,入院评估高危人群,误吸护理流程的制定,执行护理指南,定期评价,发生误吸采取急救,呈报不良事件,组织分析,防范依据,指南修订,二、误吸的监测与护理,误吸的危险因素,2.,误吸的评估与监测,3.,误吸的急救与护理,1.,误吸的危险因素,流行病学研究表明,:,1.,包括隐性误吸在内，正常人睡眠中可能有,45%,发生误吸，有意识障碍者高达,70%,2.,老龄患者肺炎,70%,是由不伴有咳嗽反射的误吸，即隐性误吸。误吸导致老年人吸入性肺炎死亡率高达,40%-60%,误吸的危险因素,1),老年人误吸的危险因素,Add Your Text in here,2),疾病的危险因素,Add Your Text in here,3),医源性因素,1,）老年人误吸的危险因素,组织结构衰老及功能减退,a.,老年人的口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变，粘膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱。,b.,老年人消化吸收功能减退，部分慢性病老人长期卧床，使得其胃排空延迟，腹胀、咳嗽时引起呕吐而发生食物返流误吸。,2,）疾病的危险因素,手术麻醉患者,神经,系统疾病,呼吸系统疾病,糖尿病,（,3,）医源性因素,意识障碍,气管切开与机械通气,鼻饲患者体位不当,镇静药物的应用,鼻饲喂养,意识障碍,患,者易出现张口反射下降、咳嗽反射减弱、胃排空延迟、体位各种调节能力丧失，容易导致咽喉部分泌物及胃内容物返流引起误吸,机械通气,持续机械通气时，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎缩、吞咽功能障碍等更易诱发误吸。同时，机械通气可增加腹压，易导致胃内容物反流而致误吸,患者体位因素,a.,资料显示：患者床头抬高角度不足,22.7,。其中,77.7%,为仰卧位，,12.23%,、,9.83%,分别为左侧与右侧卧位。,b.,持续性后仰或平卧、床头角度过低均会增加,误吸的,机会。床头角度,30-45,的半卧位是减少反流的最佳体位,c.,脑功能损伤患者应给予,2030,的卧位，既可以促进脑血流，减轻脑水肿的发生，同时防止胃内容物返流、误吸,镇静药物的应用,大,量镇静药物的应用，容易引起胃肠道,蠕动,减慢，导致胃内残留量增多，引起误吸。,鼻饲喂养,置,入鼻饲管使食管下括约肌关闭受阻，引起胃食管返流后误吸；传统的鼻饲喂养方法易引起误吸,2.,误吸的评估与监测,一般状态的评估（老年人）,a.,询问老年人的年龄、性别,b.,了解既往慢性病史、有无误吸史,c.,观察进食状态及表情、面色和行动的变化,d.,生活习惯及自理能力：了解难咽食物的种类，假牙是否合适及口腔的卫生状态，以判断其发生误吸的可能性,e.,照顾者能力评定,卒中患者吞咽困难的评估,金标准,电视透视检查：,不仅能够发现吞咽异常，而且能显示造成吞咽困难的结构和功能异常的原因,a.,吞咽困难：当支配吞咽运动的神经、肌肉、及口腔、咽、喉等处病变时，可造成吞咽运动障碍。,b.,特征,:,不能安全的把食物从口运送到胃而误吸。,c.,文献：卒中患者中有,45%,发生吞咽困难,D.,发病,6,个月清醒的卒中患者,吞咽正常者,吞咽困难者,死亡率,10%,33%,e.,预测误吸的临床指征：,咀嚼不能、,食团形成差、,吞咽启动延迟、,构音障碍、,口腔唾液积聚、,自主咳嗽减弱、,吞咽之后的咳嗽、,声音改变、,咽反射异常等,洼田饮水试验,洼田饮水试验,级别,评定标准,I,级,能不呛的,1,次饮下30ml温水,II,级,分,2,次以上，能不呛的饮下,III,级,能,1,次饮下，但有呛咳,IV,级,分,2,次以上饮下，有呛咳,V,级,屡屡呛咳，不能全部咽下,判定标准,正常：,1,级，,5,秒之内；,可疑：,1,级，,5,秒以上或,2,级；,异常：,3,、,4,、,5,级；,误吸分度评估,级别,评定标准,I,级,偶有误吸,无并发症,II,级,对,液体有误吸,但对自身的分泌物或进食时能控制,临床上,无,肺部炎症和慢性缺氧症状,III,级,经口进食流质或固体食物时均,有误吸,间歇,性发生,肺炎或缺氧,症状,IV,级,对液体、固体食物或口腔、咽腔分泌物有严重,危及生命,的误吸,并,有慢性肺炎或低氧,血症。,3.,误吸的预防、护理与急救,(1),老年人进食护理,(2),管饲患者的正确喂养,a,管饲途经的选择与评估,b,管饲喂养给予的方式,(3),误吸的急救,（,1,）老年人进食护理,正确、及时、连续不断的评价老年人的进食,进食状态：患者进食应在安静的状态下缓慢进行,精力集中,不要与人谈话及思索与进食无关的问题。对于刚睡醒的患者,应给予适当的刺激,使其在良好的觉醒状态下进餐；,老年人进食状态,喂饭技巧 喂饭时,态度要和蔼亲切、不急不躁；每勺饭量适量；速度要慢；动作要轻；,特殊处理 对一些口唇不能紧闭、颊肌收缩无力的患者,护理人员应将调拌后的食物直接放入舌根附近,等待咽下反射。鼓励老人进食时要细嚼慢咽,出现恶心、呕吐反应时,要暂停进食。面瘫患者健侧进食。,患者女性，,78,岁，脑梗死。患者神清，无吞咽障碍，有轻微的咳嗽症状，第,3,日进食过程中（护工喂食，家属与患者说话）出现呛咳，误吸，转入,ICU,分析：患者咳嗽时正在进行咀嚼与吞咽,注意点,：,老年人进食时不宜交流、进食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔护理、口腔检查、吸痰等操作,以免引起恶心而致误吸。,（,2,）管饲患者正确喂养,正确喂养：根据患者的个体情况给予适宜的进食方式，保证患者机体营养状态的需求，同时减少并发症的发生。,鼻肠管,鼻胃管,胃造口,a.,管饲途径的选择,选择鼻饲管材质、口径 易弯曲、,柔韧性好,、有显影线、小口径的胃管。,有学者对,17,例危重患者进行,60,小管径与,285,大管径喂养管对比研究,前者反流和微量误吸发生率均低于后者。,减少对鼻咽喉、食管的受压、缺血，减少误吸，增加舒适度，提高生活质量,鼻肠管,（,4,周）,胃造口,（,4,周）,价格昂贵,患者不易接受,优点,缺点,方式,c.,减少呕吐、,误吸,半卧位和坐位，胃动力差的进入空肠的机率小，时间长,鼻胃管,（,4,周）,无创 简便,经济,刺激鼻咽部、形成溃疡、出血、易脱出、堵塞、返流,无创置管技术,鼻胃管：放置深度,4555cm.,鼻肠管放置方法：鼻十二指肠与鼻空肠管,按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内,让患者转为右侧卧位,喂养管通过幽门的操作方法,：,a,利用管端金属头的重量，借助胃肠蠕动自行下降至十二指肠；,b,利用金属导丝在透视下推进通过幽门；,c,置管前予胃复安（,10mg,口服或静脉注射）加速胃排空，利于导管通过幽门。,有创置管技术：PEG（内镜下造口）：,在全麻下操作，胃壁穿刺定位，将套管针刺入胃腔，经口由导丝牵拉，自腹壁穿出，固定喂养管刺定位，将套管针刺入胃腔，经口由导丝牵拉，自腹壁穿出，固定喂养。,喂养部位,有研究表明,喂养管离幽门越远,吸入性肺炎的发生率越低。,有学者对,100,例神经损伤病人进行空肠造口术,术前误吸所致肺炎的发生与管饲喂养有关的鼻胃管为,11%,鼻空肠管喂养为,0%,。,另一组机械通气的,38,例,ICU,病人,经鼻胃管和鼻空肠管喂养发生误吸性肺炎为,13%,和,0%.,管饲喂养的风险评估,管饲喂养,预计时间,4,周,胃肠,造口术,鼻胃,肠管,高度肺,吸入风险,高度肺吸入,风险,是,否,空场造口,胃造口,是,否,鼻肠管,鼻胃管,是,否,重力滴注,一次投给,营养泵,持续泵入,b.,管饲喂养的方式,方法,优点,缺点,一次注入,营养制剂置于注射器中,每次,150200ml,46,次,/,日,简便、易操作、经济不易堵管,符合进食生理规律,易污染，出现胃肠道不适，,容易胃潴留,、,返流、呕吐误吸,间断输注,通过无菌管路与鼻胃管,连接每次,250400ml,46,次,/,日,同上,胃内容物易潴留，,引起返流误吸,持续营养泵输注,通过无菌管路直接与鼻胃管连接,每日,1,次连续输注,持续,8,12,小时,使危重患者减少胃内残留和误吸，,有利于血糖水平的控制,消费增加,（营养泵）,肠内营养输注方式对比,关于管饲喂养,排痰,确定胃肠管的位置,抽吸胃内残留,抬高床头,喂养前的四步曲,喂养中的监测,喂养后给予,全过程监测,spo2,、,R,、,HR,的异常,患者的面色、恶心、呕吐、咳嗽症状,给予的量、速度、浓度、温度,患者的耐受程度,有无并发症,如有不适立即停止给予,冲洗管路,适当固定防止脱管,患者恢复期每日评估：病情、意识、配合程度、吞咽功能,急救物品：,氧,气,简,易呼吸器,负,压吸引,吸,痰管,气,管插管用物,抢,救车,（,3,）误吸的急救,误吸的急救流程,误吸发生，头偏向一侧，给予叩背吸痰，保持气道通畅，高流量吸氧,监测生命体征、血氧饱和度，如出现血氧下降、严,重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常,出现低氧血症，立即给予一级供氧，给予气管插管、,气道吸引、心肺复苏等措施，必要时应用呼吸机,开放静脉通路，备好抢救仪器与物品，做好记录,评估病人状态,：,意识、吞咽、胃内残留、卧位,评估病因诱因：麻醉、颅高压、消化道出血、吞咽功能障碍,误吸出现：,轻者可导致,-,吸入性肺炎,重者可导致,-,窒息,吸入性肺炎的肺部护理,体位引流：嘱患者间歇作深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸或背部，自背下部向上进行，直到痰液排尽，,使用震动排痰仪，将聚积的分泌物松动，易于咳出或引流。每日,1,2,次，每次,10,20,分钟。,气道吸引,用手叩击法：,手指合拢微曲，手掌要窝起，形成碗状，手掌离胸壁,12cm,，依靠腕力，双手交替有节奏的扣拍,用震动排痰法进行叩击,胸肺部综合护理流程,痰鸣音、咳嗽、肺部听诊湿罗音明显,无,雾化吸入,震动排痰,体位引流,胸肺部护理综合流程,气道吸引,震动叩击,每,2h,翻身、扣背,神清，可配合,仰卧位、右侧卧位、左侧卧位进行引流,意识障碍,机械通气患者,左侧卧位、右侧卧位进行引流,气道吸引，评估痰液性质、记录,长期卧床患者预防性给予,有,窒息的急救,进食时呛咳,呼吸困难,紫绀,通知医生,进食固体食物立即停止进食,痰液堵塞或,进食呛咳,患者头低、且侧卧位,护士握拳放于剑突下，向膈肌方向猛力冲击上腹部,患者面向椅背，取半坐位,护士站在其背后，双手交叉搂抱其剑突下，向后上方用力挤压,立即停止饮食,使用负,压吸引吸出流体食物,支气管镜的应用,出现低氧血症，应,立即进行气管插管,等急救措施,窒息患者的护理,吞咽功能评估和引起误吸的危险因素评估,痰液分级评估，以分析痰液粘稠度判断有无痰痂形成而阻塞气道引起窒息,痰液粘稠度判断,级别,临床诊断,I,度,痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留,II,度,痰的外观较,I,度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，以备水冲洗干净,III,度,痰的外观明显粘稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不宜用水冲净,预防窒息的护理对策,饮食指导,吞咽功能障碍严重者应及早留置胃管或,PEG,纤维支气管镜,气管插管或气管切开,三、误吸患者的病例分析,病例分析（一）,患者女性，,71,岁，以脑梗死入院，入院后给与鼻饲饮食，入院第二周护士为患者进行鼻饲白奶,注入,50,毫升后,自口腔、鼻腔流出白奶，患者出现口唇紫绀,呼吸微弱,立即负压吸引，将口腔、鼻腔吸净。观察胃管刻度深度为,45,厘米，患者随即出现心率、呼吸加快，血氧下降，持续高热，给与气管插管呼吸机辅助呼吸,分析：胃内残留、鼻胃管的位置,病例分析（二）,患者男性,69,岁。因脑干梗死入院,给与降颅压,营养神经、抗感染,对症支持治疗，入院第二日中午,11,点患者在鼻饲营养液过程中出现呕吐，患者当时鼻饲体位为平卧位。,11,：,0,5,分患者呕吐明显，立即给予吸痰，清理呼吸道，自口腔吸出大量营养液，,10,分钟后患者出现意识加重，呼吸浅快，血氧下降，给与气管插管接呼吸机辅助呼吸，后转入监护室治疗。,分析：,喂养过程中体位不当,误吸的监测,误吸的危险因素,误吸患者的评估,误吸患者的急救,