纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,纵隔淋巴结分区及,胸部恶性病变淋巴结转移,陈梓娴,在过去的10年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：,AJCC（,美国癌症协会）标准,ATS（,美国胸科学会）标准,一、,背景,资料,（一）、,AJCC,分类法,1978年，,Naruke,按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的,AJCC,采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。,AJCC,分类法,上纵隔区包括：,1、最上纵隔组,2、上气管旁组,3、血管前气管后组,4、下气管旁组,5、主动脉窗组,6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）,AJCC,分类法,下纵隔区包括：,7、隆突下组,8、食管旁组,9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）,10、肺门组,11、叶间组,12、肺叶组,13、肺段组,（二）、,ATS,分类法,1983年，,ATS,在,AJCC,分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即,ATS,标准。,ATS,法与,AJCC,法的主要不同点,1,、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组,2,、增加锁骨上组,3,、明确第,4,组和第,10,组的界限,4,、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组,5,、将,12,、,13,组取消，与,11,组总称为肺内淋巴结组,（,三）、1996,A,J,CC-UICC,标准的诞生,长期以来，,AJCC,和,ATS,标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。,1996年，,AJCC,参照,ATS,标准，对原来的标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（,UICC）,大会通过，此即1996,AJCC-UICC,分类标准。1997年，获得国际,TNM,分期委员会正式确认，成为国际权威标准。,1996年新标准由于使用了,CT,上较明显的解剖结构作为分界标记，因而在横断面的,CT,图像上淋巴结的定位更为容易和准确,。,二、1996,A,JCC-UICC,胸部淋巴结分组标准,上纵隔淋巴结,1,最上纵隔,2,上气管旁,3,血管前和气管后,4,下气管旁（包括奇静脉淋巴结）,主动脉淋巴结,5,主动脉下（主,-,肺动脉窗）,6,主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）,下纵隔淋巴结,7 隆突下,8 食道旁（隆突水平以下）,9 肺韧带,N,1,淋巴结,10 肺门,11 叶间,12 叶,13 段,14 亚段,1996,标准淋巴结分组示意图,最上纵隔（锁骨上）,上气管旁,下气管旁,肺门,肺内,隆突下（,4,组为隆突以上。,7,组则至中叶开口或隆突下,3cm,）,食管旁,肺韧带,主,A,下（主肺,A,窗）,主,A,旁,判断胸部淋巴结的位置,在,CT,图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中。,（三）、1996,JACC-UICC,分组标准,1区:锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静,脉切迹区域。,上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。,气管中线是1R与1L的分界线,。,最上纵隔（锁骨上）,2R区:右上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。2R淋巴结可延伸至气管左侧旁。,2L区:左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。,血管前淋巴结,上气管旁,3区:血管前与气管后淋巴结。第三区淋巴结不像第二区淋巴结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。,纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助，食管超声可以发现3P淋巴结,气管后,血管前淋巴结,3区:血管前间隙（3,A）,;气管后（3,P）,4R区:右下气管旁。上界：无名静脉足侧与气管交界区;下界：奇静脉。4R淋巴结可以延伸至气管左侧,。,主,A,旁,右下气管旁,4L区:左下气管旁。4L淋巴结位于下部气管左侧缘，上界为主动脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结。,主,A,下,右下气管旁,左下气管旁,血管前淋巴结,血管前淋巴结,右下气管旁,左下气管旁,主,A,下,5区：主动脉下淋巴结，位于纵隔胸膜内，动脉韧带或主动脉、左肺,动脉外侧，并且接近左肺动脉第一分支。,6区：主动脉旁淋巴,结，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外,侧。,主,A,下,主,A,旁,7区:隆突下淋巴结。位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和动脉不相连。在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧延伸至下叶上界。,隆突下淋巴结,8区:食管旁淋巴结。隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结,。,食道旁淋巴结,9区:肺韧带淋巴结。位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下部淋巴结。,右肺韧带淋巴结,10区:肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折，,在右侧临近中间段支气管。,左肺门淋巴结,右肺门淋巴结,第11区:叶间淋巴结。淋巴结位于叶支气管之间,第12区:叶淋巴结。淋巴结邻近远侧叶支气管,第13区：段淋巴结。淋巴结邻近段支气管,第14区：亚段淋巴结。亚段支气管周围淋巴结,未完待续.,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,一,.,正常纵隔淋巴结,主要分布：气管远端隆突下主支气管周围,正常大小：,CT,的径线测量：最大短轴径,气管远端周围隆突下,11 mm,气管近端上纵隔,7 mm,右侧肺门食道周围,10 mm,左侧肺门食道周围,7 mm,一般，,10 mm,，淋巴结肿大,正常的形态：,长圆形，肾形，淋巴结门明显低密度,淋巴结转移的判断,大于正常径线：敏感性特异性不高,正常大小淋巴结可以有转移,肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿,形态：有帮助,圆形,多个呈串,圆形中心坏死，周边强化,PET：F,18,FDG，可提高判断准确性,阳性淋巴结,CT,诊断标准,1,、淋巴结短径,1cm,，中央低密度坏死灶,2,、,3,个以上淋巴结聚集“成团”、“成簇”分布，短径,0.8cm,3,、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。,二,.,肺癌,正常肺淋巴引流,肺实质：小叶内,小叶间,段、叶间和支气管血管束,肺门,纵隔,胸膜：壁层脏层,外侧,肺门旁,纵隔,两者间广泛吻合交通,功能：清除间质液体异物抗原等,肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径,肺癌的淋巴引流,不同部位的肺癌淋巴引流途径不同,一般：肺门,纵隔,右上叶：右侧气管旁前纵隔,右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔,左上叶：主动脉弓下及弓旁,左下叶：隆突下主动脉弓下,吻合交通的广泛存在：,上叶的肺癌,纵隔（无肺门累及）,肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及,肺癌的,TNM,分期第七版（,UICC 2009,版）,原发肿瘤（,T,）分期,Tx,原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤,T0,没有原发肿瘤的证据,Tis,原位癌,T1a,原发肿瘤最大径,2cm,，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为,T1a,T1b,原发肿瘤最大径,2cm,3cm,T2a,肿瘤有以下任何情况者：最大直径,3cm,5cm,；累及主支气管，但肿瘤距离隆突,2cm,；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎,T2b,肿瘤有以下任何情况者：最大直径,5cm,7cm,T3,任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径,7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突,2cm,，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎,;,原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。,T4,任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节,淋巴结转移（,N,）分期,Nx,淋巴结转移情况无法判断。,N0,无区域淋巴结转移。,N1,同侧支气管或肺门淋巴结转移。,N2,同侧纵隔和,/,隆突下淋巴结转移。,N3,对侧纵隔和,/,或对侧肺门，和,/,或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。,远处转移（,M,）分期,Mx,无法评价有无远处转移。,M0,无远处转移。,M1a,胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）,M1b,原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺,/,胸膜外）,N1,，,station 10,N2,station 5,N3,4R,4L,和,5,淋巴结分期与治疗的关系,N1期（1014站淋巴结）：在没有纵隔侵及、恶性胸腔积液、卫星灶、及其它转移手术切除,N2期（19站淋巴结）：可考虑手术，但应结合放疗化疗,N3期：非手术适应症,CT的作用：识别淋巴结肿大提示转移，明确淋巴结肿大的部位,食道癌淋巴引流,食道癌的分段,颈段：环状软骨 胸廓入口，,距门齿,15,厘米至,20,厘米。,胸段：胸廓入口,食道胃结合部,胸段：三部分,上段：胸廓入口,奇静脉弓下缘水平,，,距门齿,20,厘米至,25,厘米。,中段：,奇静脉弓下缘,下肺静脉水平，距门齿,25,厘米至,1cm,病理上食道癌,正常淋巴结平均大小：,5mm,转移性食道旁淋巴结：,6.7mm,（,mean,）,转移的淋巴结中：,12,1cm,但是，小的转移性淋巴结的预后,大的转移性淋巴结的预后,总结,肺癌、食道癌的淋巴引流途径不同，仔细观察不同的淋巴结区域，有助于分期及鉴别诊断,淋巴结大小及形态有助于识别转移性淋巴结或者炎性淋巴结，帮助临床活检，确定分期,淋巴结分期还可观察治疗效果、肿瘤复发,总之，在各种胸部肿瘤的评价中，观察相应区域的淋巴结状况，以及与原发肿瘤的关系是十分重要的,谢谢！,