宫腔镜并发症.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宫腔镜诊治的并发症及处理原则,近期与远期并发症,子宫穿孔,TURP,综合征,出血,气体栓塞？,感染,过敏,心脑综合症,高频电损伤,死亡,宫腔积血,周期性,腹痛,子宫腺肌症？,妊娠相关,复发,残留内膜癌,并发症,工作能源相关的并发症,1,、电损伤：子宫穿孔,邻近器官损伤,2,、出血：损伤子宫下段或宫颈部位的较大血管,、,工作能源,电,微波,激光,热液,单极电,双极电,Conventional Monopolar Energy,传 统 的 单 极 电 能,Cuts and Coagulates Tissue,对 组 织 进 行 切 割 和 凝 血,High Voltages,9000V,高 电 压,30cm H2O),血氧饱和度降低,双肺底广泛湿啰音,心慌,胸闷,憋气,烦躁,反复咳嗽,咳粉红色泡沫样痰,(,或咳白色泡沫痰,),血压下降,心电图改变。,脑水肿,:,恶心,呕吐,头痛,视力模糊,意识障碍,呼吸表浅。严重者可发生休克、昏迷,甚至死亡。,TURP,临床表现,TURP,分度,轻度：血钠,130135 mmol/L,患者疲倦,反应迟,钝,不思饮食,;,中度：血钠,120129 mmol/L,患者上述症状加重,并出现恶心、呕吐、血压下降,;,重度,血钠低于,120 mmol/L,出现精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失,最后昏迷休克。,TURP,的处理原则,皮质激素应用,利尿、脱水,维持血氧浓度、维持生命体征稳定,纠正急性左心衰、肺水肿和脑水肿,肺水肿时立即呼吸末正压通气，最好是带乙醇的氧，保证血氧饱和度、保证心脑供氧,维持电解质平衡,具体方案,立即停止宫腔操作,;,静脉注射呋塞米,40100 mg,；地塞米松,10,20 mg,；,及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症,同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变,;,严格控制液体入量,监测中心静脉压,;,动态进行血气分析（每,1-2,小时,1,次）,指导抢救,;,大流量吸氧,发生肺水肿时立即呼气末正压给氧,(PEEP),吸痰,保持呼吸道通畅,减轻肺水肿,;,利尿的同时注意补钾,;,监测有创血压,维持血压平稳,;,血糖升高者可静脉胰岛素纠正,;,监测体温防止严重低体温发生。,TURP,综合征的处理,低钠如何处理？,血清钠离子浓度下降至,120-130,mmol,/L,，静脉给予速尿,10-20mg,限制液体入量,每,2,小时检测一次血清钠离子浓度，直到,130mmol/L,以上,3%,氯化钠，用？不用？,血清钠离子浓度低于,120mmol/L,或出现明显脑病症状者，可给予高渗氯化钠治疗，一般常用,3,或,5,的氯化钠溶液,水中毒的处理,血钠过低时,(130mmol/L),时,缓慢静脉滴注,3%,5%,的氯化钠溶液,250,500mL,同时监测血钠浓度,及时调整用量。也可按下列公式补钠,:,所需钠量,=(,血钠正常值,-,实际测得血钠值,)52%,体重,(kg),。,一般补充至血钠维持在,135mmol/L,即可,不可过快过量。,补 钠 要 点,忌快速、高浓度静脉补钠，,以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。,开始先补给总量的,1/3,或,1/2,，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充。,低钠血症的急性期，以每小时提高,1-2,mEq,/L,速度补充钠离子即可缓解症状。,24,小时内血浆渗透压的增高不能超过,12,mOsm,/L,。,动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水即可。,TURP,的处理？,气管插管，呼吸机控制呼吸末正压呼吸,TURP,的处理？,TURP,综合征的预防,缩短,手术时间,手术适可而止，原则上,不得超过,90min,，,手术达,30min,静推速尿,20mg,。,密切观察宫腔灌注液入、出量差。,Corson,等报道在宫颈,3,点和,9,点分别注射,10ml,垂体后叶素稀释液（垂体后叶素,10U+,生理盐水,80ml,），使子宫强烈收缩并持续至少,20min,，液体过度吸收的危险是采用安慰剂处理组的,1/3,。,TURP,综合征的预防,术前宫颈和子宫内膜预处理,估计手术时间较长,应进行术前预处理,如应用,GnRH,-a,缩小瘤体、薄化内膜厚度等,避免切除过多的子宫肌层组织,严密监测灌流液差值，达,2000ml,尽快结束手术,注意监测电解质浓度。,控制宫腔灌流压力，,术中取低压灌流，宫腔内压,平均动脉压水平,过敏,右旋糖酐溶液作为彭宫液体时可能使部分病人出现过敏反应,。,停止操作，必要时予地塞米松静注及抢救处理。,膨宫介质引起,的并发症,气体栓塞：,CO,2,做膨宫介质？电切产生气体？,膨宫介质引起,的并发症,气体栓塞的原因,气体膨宫速度超过,70mL/min,输入量在短时间内超过,1L,时。,液体膨宫时,未排尽气泡,使空气逸入子宫腔。,气体栓塞的原因,膨宫液瞬间汽化，经开放的小血管进入血循环。,局部血管撕裂或暴露了肌层内的小血管。,气体栓塞的表现,烦躁、胸闷、胸痛、气急、紫绀和休克。,全麻状态下,呼气末,CO2,压力突然下降是重要的早期征象,紧接着血氧饱和度下降,心前区典型的风车样杂音,血压下降,呼吸急促,心搏停止。,气体栓塞的处理,停止操作。,加压吸氧,左侧卧位并抬高右肩。,静推地塞米松,5,10mg,给予解痉扩血管药、强心利尿剂。,气体栓塞的处理,长针穿刺右心室抽出气体。,急救后有条件者可转入高压氧仓复苏治疗。,气体栓塞的预防,静脉空气栓塞发病十分突然和严重，以致处理极端困难，经常导致死亡与重度伤残，因此重在预防！,气体栓塞的预防,加强术中监护如血氧饱和度监护等。,正压通气,避免头低臀高位。,小心操作,尽量减少血管、肌层的损伤及暴露,。,出血,术中出血,早期出血，,24,小时内出血，原因,基本上与术中出血相似。,晚期,出血，,24,小时后出血，常,为切除创面组织或电凝焦痂脱落或与局部感染有关,。,远期出血,术中出血,大量的出血：子宫纵隔切除术、宫腔粘连分离术、子宫肌瘤切除术和经宫颈子宫内膜切除术 等。,手术创面大，切割深度超过子宫内膜表面下,5,6mm(,宫角部,2,3mm),伤及子宫肌层内的血管网,多量出血。,损伤子宫下部或宫颈周围较大血管,出血的处理方法,小动脉喷射状出血,电极电凝血管止血,大面积渗血,球状电极,切除组织表面有较大血管时,先电凝血管,再切割组织,适当应用宫缩剂,出血的处理方法,术终止血不理想时,可在宫腔内放置气囊或,Foley,导尿管,囊内注入液体,30,50mL,压迫止血,术后,6,8h,取出。,宫腔内填塞无菌纱布止血,8,24h,后取出。,难以控制的出血或用上述方法止血无效时,可选用子宫动脉栓塞术或子宫切除术。,术后应注意观察阴道出血情况,适当应用缩宫及止血药物,远期出血,多因子宫内膜切除不彻底或复发或子宫肌,瘤、子宫腺肌病引起。,处理：保守治疗无效者可行二次电切或电凝术,必要时行子宫切除术。,心脑综合症（人流综合征）,突然出现心动过缓、心率失常、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷等一系列症状，严重者甚至发生晕厥和抽搐。,处理：肌注或静推阿托品，吸氧。,感染,近期感染：术后,23,天始发热，腹痛,远期感染：子宫内膜炎、附件炎、宫腔积血伴感染、盆腔脓肿、肝脓肿、真菌性腹膜炎以至于中毒性休克。,应严格常规消毒器械、清洁阴道，如有必要应使用治疗性抗生素。,腹痛,一般为子宫痉挛性收缩所致。可给予镇痛剂与前列腺素拮抗剂对症处理即可。,子宫内膜去除,输卵管绝育术后综合征,(PASS),临床表现：宫腔镜术后出现的进行性加重的周期性或无规律的腹痛。多见于术前曾做过双侧输卵管结扎术的患者。,子宫内膜去除,输卵管绝育术后综合征,病理生理：,TCRE,时宫底或宫角部内膜未完全破坏,残留的子宫内膜出现周期性出血,而宫腔其他部分却因瘢痕粘连,输卵管因结扎不再通畅,宫底或 输卵管残留积血,输卵管近端扩张。,PASS,的处理,可先在,B,超或腹腔镜监护下行宫腔镜检查，分离粘连,切除残余内膜,清除积血。,如有困难或效果不理想，可行腹腔镜输卵管切除或子宫切除术。,子宫腺肌症,TCRE,时由于子宫肌层的创伤,可将子宫内膜压入肌层,形成医源性子宫腺肌病。,行,TCRE,可治疗由此引起的子宫腺肌症。,行,TCRE,要慎重,术前谈话必须留有余地。,宫颈管或宫腔,粘连,宫腔镜术后可能发生宫腔粘连。,手术后采取一定的防粘连措施,如涂碘甘油、生物蛋白胶、术后定期扩张宫颈，及宫腔。,TCRE,时要中止于宫颈内口上,0.5cm,。,宫颈管或宫腔粘连的处理,发生宫颈管或宫腔粘连后可在宫腔镜下分离粘连,排出积血,术中最好采用,B,超监护。,预防术后再粘连的方法,屏障介质,宫内支架（节育器）,球囊扩张法,生物胶,INTERCEED,药物治疗,雌激素,宫腔镜探查及钝性分离术,增加子宫内膜血流,麻醉及药物的影响,静脉麻醉,-,常用度冷丁加氟哌啶、得普利麻（异丙酚）、氯氨酮等。由于手术仅切较浅的子宫肌层，受术者痛感不明显。,硬膜外麻。,气管内全麻。,麻醉意外,麻醉并发症：心跳骤停,呼吸停止,麻醉,医师密切观察病人生命体征，出现异常立即抢救。,谢,谢,