内科学——高血压.ppt
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1、第六章第六章 高血压高血压(HypertensionHypertension)第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病掌握:高血压的诊断标准(包括分级)、掌握:高血压的诊断标准(包括分级)、分类、临床特点、鉴别诊断、常用降压药分类、临床特点、鉴别诊断、常用降压药物分类及用法物分类及用法熟悉:本病各临床类型的诊断和治疗要点熟悉:本病各临床类型的诊断和治疗要点了解:本病的危险因素、发病机制、流行了解:本病的危险因素、发病机制、流行病学特点病学特点讲授目的和要求讲授目的和要求1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.
2、诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容流行病学特点流行病学特点患病率随年龄增长而升高患病率随年龄增长而升高女性在更年期前患病率略低于男性,更年期后迅速升高,女性在更年期前患病率略低于男性,更年期后迅速升高,甚至高于男性甚至高于男性高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区盐和饱和脂肪摄入越高,平均血压水平和患病率也越高盐和饱和脂肪
3、摄入越高,平均血压水平和患病率也越高两个比较显著的特点两个比较显著的特点1、从南方到北方,患病率呈递增趋势;、从南方到北方,患病率呈递增趋势;2、不同民族之间患病率有差异,如藏族、蒙古族和朝鲜族等较高,而壮、不同民族之间患病率有差异,如藏族、蒙古族和朝鲜族等较高,而壮族、苗族和彝族等较低。族、苗族和彝族等较低。我国高血压人数约为我国高血压人数约为2 2亿亿知晓率、治疗率、控制率低知晓率、治疗率、控制率低合并血脂和合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是最主要的心血管风险是脑卒中脑卒中人群特点
4、人群特点1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容病病 因:因:高血压是一组异质性疾病,病因不尽相同高血压是一组异质性疾病,病因不尽相同遗传因素:遗传因素:主要基因显性遗传和多基因关联遗传主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素:环境因素:环境因素:环境因素:饮食饮食l摄盐过多:主要见于盐敏感的人群摄盐过多:主要见于盐敏感的人群l钾摄入与血压呈负相关钾摄入与血压呈负相关l多数认为低钙与高血压发生有关多数认为低钙与高血压发生有关l高蛋白、
5、高饱和脂肪酸及酒精摄入高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入精神应激精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者脑力劳动者发病率高于体力劳动者精神紧张的职业发病率高精神紧张的职业发病率高噪声噪声其他因素:其他因素:体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症症 病病 因因高血压发病的重要危险因素不可改变的危险因素不可改变的危险因素 可改变的危险因素可改变的危险因素年龄年龄 性别性别 遗传因素遗传因素 膳食高盐、低钾长期超量饮酒膳食高盐、低钾长期超量饮酒超重、肥胖超重、肥胖长期超量饮酒长期超量饮酒长期精神紧张长期精神紧张缺乏体力活动缺乏体力活动 发病机制发病机制交感神经活性亢进交
6、感神经活性亢进皮层下神经中皮层下神经中枢功能变化枢功能变化神经递质浓度神经递质浓度与活性异常与活性异常交感神经系统交感神经系统活性亢进活性亢进血浆儿茶酚血浆儿茶酚胺浓度升高胺浓度升高小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压高血压各种病因各种病因皮层下神经中皮层下神经中枢功能变化枢功能变化神经递质浓度神经递质浓度与活性异常与活性异常交感神经系统交感神经系统活性亢进活性亢进血浆儿茶酚血浆儿茶酚胺浓度升高胺浓度升高小动脉阻力小动脉阻力增加增加各种病因各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留为避免组织过度为避免组织过度灌注机体代偿灌注机体代偿小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压
7、高血压肾素血管紧张素醛固酮(肾素血管紧张素醛固酮(RAASRAAS)系统激活)系统激活血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素肾素肾素血管紧张素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩小动脉收缩醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经高血压高血压心、血管重构心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强细胞膜通透性增强钙泵活性降低钙泵活性降低钠泵活性降低钠泵活性降低细胞内细胞内Na+、Ca2+升高升高血管收缩血管收缩心、血管重构心、血管重构高血压高血压胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症交感神经活性亢进交感神经活性亢进肾脏钠水潴留肾脏钠水潴留高血压
8、高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是提前是单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压的主要机制的主要机制病 理小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化促进动脉粥样硬化病 理心脏心脏 左心室肥厚扩大、心衰左心室肥厚扩大、心衰 脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞性脑梗塞肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩肾小球纤维化、萎缩 肾小动脉硬化肾小动脉硬化 动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死 肾功能衰竭肾功能衰竭病 理视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿小动脉
9、痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容临床表现症状(不一定与血压水平有关)症状(不一定与血压水平有关)大多无明显症状大多无明显症状 可有头晕、头痛、视力模糊可有头晕、头痛、视力模糊 疲劳疲劳 心悸心悸 鼻出血等鼻出血等体体征征血压升高血压升高 A2A2亢进亢进 收缩期杂音收缩期杂音 收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音颈部或腹部血管杂音恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急
10、骤病情进展急骤 舒张压持续舒张压持续130mmHg130mmHg 肾脏损害突出肾脏损害突出 治疗不及时多死于肾衰或心衰治疗不及时多死于肾衰或心衰高血压危象(高血压危象(Crisis of hypertensionCrisis of hypertension)机制:交感神经活性增高,血儿茶酚胺增高,外周阻力突然机制:交感神经活性增高,血儿茶酚胺增高,外周阻力突然上升上升症状:血压明显升高,伴靶器官损害者可出现心绞痛,左心症状:血压明显升高,伴靶器官损害者可出现心绞痛,左心衰或高血压脑病衰或高血压脑病并并发发症症高血压脑病高血压脑病机制:血压突然明显升高,突破脑血管的自身调解机制,脑机制:血压突然
11、明显升高,突破脑血管的自身调解机制,脑血流灌注过多,造成脑组织液形成过多而引起脑水肿血流灌注过多,造成脑组织液形成过多而引起脑水肿症状:出现颅内压增高的临床表现症状:出现颅内压增高的临床表现脑血管病脑血管病心力衰竭心力衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层主动脉夹层1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容实验室检查常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图图、心电图特殊检查特殊检
12、查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性定、血浆肾素活性1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容在在未未用用抗抗高高血血压压药药的的情情况况下下,非非同同日日三三次次测测 量量,收收 缩缩 压压 140mmHg140mmHg和和/或或 舒舒 张张 压压90mmHg90mmHg,诊断为高血压,诊断为高血压患患者者既既往往有有
13、高高血血压压史史,目目前前正正在在用用抗抗高高血血压压药药,血血压压虽虽低低于于140/90mmHg140/90mmHg,也也应应诊诊为为高血压高血压 高血压定义高血压定义确定血压水平及其它心血管危险因素确定血压水平及其它心血管危险因素判判断断高高血血压压的的原原因因,明明确确有有无无继继发发性性高高血压血压寻找靶器官损害以及相关临床情况寻找靶器官损害以及相关临床情况高血压患者诊断性评估高血压患者诊断性评估注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版分类分类收缩压收缩压舒张压
14、舒张压正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压(轻)140159和/或90992级高血压(中)160179和/或1001093级高血压(重)180和/或110单纯收缩期高血压140和 3.3mmol/L(130mg/dL)或)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL)早发心血管病家族史:(一级亲属发病年龄早发心血管病家族史:(一级亲属发病年龄10 mol/L中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素靶器官损害(靶器官损害(TOD)左心室肥厚左心室肥厚心电图心电图Sokolow-Ly
15、ons38mv或或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI男男 125,女,女 120g/m2颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s(*选择使用)踝/肱血压指数0.9(*选择使用)估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L(1.5mg/dL);女性女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿(、蛋白尿(300mg/24h)外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出,视乳头水肿出血或渗出,视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖、餐后血糖11.1mmol/L(20
16、0mg/dL)、糖化血红蛋白()、糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压(mmHg)1级高血压级高血压SBP140-159或或DBP90-992级高血压级高血压SBP160-179或或DBP100-1093级高血压级高血压SBP180或或DBP110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素,或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版将合并糖
17、尿病患者划为很高危人群将合并糖尿病患者划为很高危人群高血压患者心血管风险水平高血压患者心血管风险水平分层分层1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容继发性高血压继发性高血压由某些确定的疾病或病因引起的血压升高由某些确定的疾病或病因引起的血压升高常见病因肾性高血压:肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压:肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病:嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮内分泌性疾病:嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症增多症、皮质醇增
18、多症心血管病变:主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变:主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变:肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变:肿瘤、外伤、脑干感染其他:妊高征、药物(糖皮质激素)其他:妊高征、药物(糖皮质激素)筛查对象中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者急进性和恶性高血压患者病因:病因:急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等发病机制:发病机制:肾单位大量丢失,水钠潴留和细胞
19、外容量增加肾单位大量丢失,水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS RAAS激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压,加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压,加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常现肾功能异常肾功能不良后出现高血肾功能不良后出现高血压压肾小管浓缩功能障碍(夜尿、肾小管浓缩功能障碍(夜尿、低比重尿)低比重尿)肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍(蛋白尿)(蛋白尿)面色红润面色红润面色苍白(合并贫血)面色苍白(合并贫血)血
20、压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制肾实质性高血压治疗:治疗:严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入,3g/d3g/d通常需要种以上降压药物联用,将血压通常需要种以上降压药物联用,将血压控制在控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEI或或ARBARB单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压血压病因:病因:多发性大动脉炎多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制:发病机制:肾动脉狭窄导致肾脏缺血,激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血,激活R
21、AASRAAS肾血管性高血压肾血管性高血压诊断:诊断:n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病疑及本病n 多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断助于诊断n 肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压肾血管性高血压治疗:治疗:n 经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术n 手术治疗:血运重建、肾移植、肾切手术治疗:血运重建、肾移植、肾切除除n 药物治疗药物治疗:不适宜上述治疗的可采用不适宜
22、上述治疗的可采用药物治疗药物治疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB肾血管性高血压肾血管性高血压病因及发病机理:病因及发病机理:肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮,导致水钠潴肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮,导致水钠潴留所致留所致诊断:诊断:多数患者长期低血钾,有无力、周期性麻痹、烦渴、多多数患者长期低血钾,有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状、血压轻、中度升高尿等症状、血压轻、中度升高原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 实验室:实验室:低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性
23、降低,血尿醛固低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低,血尿醛固酮增多(醛固酮酮增多(醛固酮/肾素升高),超声、放射性核素、肾素升高),超声、放射性核素、CTCT可确可确定病变性质和部位定病变性质和部位 治疗:治疗:首选手术治疗首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗,宜选择螺内酯和长肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗,宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症发病机制:发病机制:间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断:诊断:阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出
24、汗、面色苍白血尿儿茶酚胺及其代谢产物血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMAVMA显著升高显著升高超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断治疗:治疗:首选手术治疗;不能手术者选用首选手术治疗;不能手术者选用和和受体阻滞剂联合降受体阻滞剂联合降压压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病因:先天性或多发性大动脉炎病因:先天性或多发性大动脉炎诊断:诊断:上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低腹部听诊血管杂音腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹主动脉造影可确定诊断主动脉造影可确定诊断治疗:血管手术疗
25、法治疗:血管手术疗法主动脉缩窄主动脉缩窄1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容缺血性卒中缺血性卒中/TIA冠心病冠心病心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死下肢动脉梗塞下肢动脉梗塞肢体干性坏疽肢体干性坏疽高血压患者与无高高血压患者与无高血压病史者相比血压病史者相比:中风危险增加中风危险增加4 4倍倍冠心病风险至少增加冠心病风险至少增加1.31.3倍倍心力衰竭危险性增加心力衰竭危险性增加6 6倍倍2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压
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