维持性血液透析患者高血压的诊疗策略.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,#,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/16,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,维持性血液透析患者高血压的诊疗策略,The Strategy of Diagnosis and Treatment in patient with Maintenance Hemodialysis associated Hypertension,前言,高血压是维持性血液透析（,MHD,）患者常见的并发症。,降压治疗可降低,MHD,患者心血管疾病（,CVD,）死亡率和全因死亡率。,正确认识,MHD,患者高血压的常见病因并采取相应的诊疗策略是临床医师的基本功。,本演讲试图通过一个个案来解释和说明,MHD,患者高血压的诊疗策略。,一、病历摘要,一般情况,林,，女，,50,岁，因患“,IgA,肾病，慢性肾功能衰竭（,CKD 5,期），肾性贫血”于,2010,年,12,月起开始在我中心行维持性血液透析（,MHD,）治疗。,透析方案：,4h/,次，,3/w,；干体重,52kg,，,LMWH,抗凝，用量,3ku/,次。,24,小时尿量,2000ml,，透析不脱水。,Kt/V=1.2,。,降压治疗方案：,CCB,（拜新同，,30mg,，,bid,）,+-blocker,（酒石酸美托洛尔控释片，,25mg,，,bid,）,病情发展,2011,年,10,月，患者出现血压控制不佳，透前血压,180/100mmHg,左右，透后血压无明显下降。,处理方案：加用,-blocker,（盐酸特拉唑嗪，,2.5mg,，,qd,，睡前服）,治疗效果：血压控制仍欠佳，透析前血压,160-180/100-120mmHg,。且出现睡眠质量下降，咳嗽等症状。,实验室检查,血,Rt,：,Hb 100-110g/L,，,WBC,，,PLT,正常；,尿,Rt,：蛋白,+,；,生化：透前,Scr800-1000mol/L,，,ALB38-40g/L,，血清钙磷基本正常；,iPTH,：,420pg/dl,；,肾脏,B,超：左肾,7.43.53.3cm,，右肾,6.83.33.2cm,。,肾血流图：左肾,78ml/min,，右肾,65ml/min,实验室检查,ECG,：窦性心律，左室高电压,胸部正位片：两肺野尚清晰，,心脏增大，心胸比,0.5,。,临床问题,患者持续性高血压的主要病因？,治疗策略？,二、治疗经过,MHD,患者高血压的常见病因,水钠潴留,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活跃,交感神经系统的活性增高,促红细胞生成素的应用,继发甲状旁腺功能亢进,动脉硬化、血管顺应性下降,其他,本病例的病情特点,水钠潴留,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活跃,交感神经系统的活性增高,促红细胞生成素的应用,继发甲状旁腺功能亢进,动脉硬化、血管顺应性下降,其他,治疗策略,增加透析超滤，逐渐达到干体重；,加用,ARB,类降压药（,代文,，,80mg,，,bid,）；,调整,EPO,用量；,治疗钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进；,其他对症治疗,一个月以后,2011,年,11,月：,患者干体重下降至,50kg,；,透前血压控制在,130-140/80-90mmHg,；,未出现高血钾等并发症；,血色素、血浆白蛋白、血清钙磷等水平基本正常；,蛋白尿下降至,+,；,一般状况好转，心功能衰竭症状缓解,一个月以后,治疗后,治疗前,四个月以后,2012,年,2,月：,患者干体重维持在,49kg,左右；,透前血压,110-140/70-90mmHg,；,透析中偶尔出现低血压反应，,逐渐停用,CCB,、,-blocker,、,-blocker,停用,代文,新的病情变化,2012,年,2,月,23,日：,患者行,HDF,治疗；,上机体重,51.4kg,，计划治疗,4h,，置换液,4L/h,，净出超,2.5kg,，,LMWH,抗凝，剂量,3ku,；,上机血压,134/85mmHg,，治疗,2h,时，患者出现头痛症状，伴恶心，测血压,158/98mmHg,；,血压持续升高，头痛持续加重，呕吐一次；,下机时血压,178/103mmHg,；,临床思路,水钠潴留,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活跃,交感神经系统的活性增高,促红细胞生成素的应用,继发甲状旁腺功能亢进,动脉硬化、血管顺应性下降,透析相关性因素,治疗策略及疗效,重新使用,ARB!,当晚，患者服用,代文,80mg,；,1h,后，血压下降至,150/90mmHg,；,头痛、恶心等症状缓解；,自行回家，未住院；,继续服用,代文,80mg,，,bid,；,血压维持良好,三、讨论,血压控制对透析患者预后的影响,大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发生心血管并发症的重要原因,目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的,RCT,研究，降压治疗常以对左心室肥厚（,LVH,）的影响作为替代终点（,LVH,与死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关）,透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药,AJKD 2002;39:227,Seminars Dial 2004;17:288,高血压是CKD患者CVD的危险因素,CKD患者CVD死亡风险明显增加,1268,例慢性肾脏病患者（,eGFR60ml/min/1.73m2,），中位随访,9.7,年,2011,年,CVD,死亡风险,是,ESRD,风险的,6,倍,Dalrymple LS,et al.,J Gen Intern Med.2011 Apr;26(4):379-85.,透析患者高血压治疗策略,透析患者的高血压与原发性高血压有所不同！,限盐和充分透析：减少高血压提高生存率,法国,de Rein Artificielin Tassin,中心的经验：限盐和长时间透析（,24h/w,），使高血压发生率减少至,2%,（未用降压药），,20,年存活率,43%,（,n=445,）,CharraB,et al.Kidney Int1992;41:1286,土耳其一家中心用,HD+HF,（,3/,周，,45h/,次）严格控制容量（平均,Kt/V 1.3,），同时限制盐摄入（,70mmol/d,）。,218,例中仅,9,例需用降压药，死亡率,2/1000,病人年,OzkahyaM,et al.NDT 2006;21:3506,至关重要的环节,降压药,降压药,利尿剂,-,阻滞剂,-,阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARB,透析患者降压药物的使用,几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者,药物的剂量、给药频率需考虑,ESRD,和透析对药代动力学的影响,限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素,透析患者降压药物的应用情况,透析患者降压药物的选择ARB,ARB,的疗效：降压和心血管保护,代文,或坎地沙坦明显降低,HD,患者的收缩压，对舒张压影响不大,代文,使,HD,患者,LVH,逆转，作用强于依那普利或氨氯地平（随机对照研究，,n,30,）,Nephron 2002;90:256,权威指南一致推荐：,RAS,抑制剂是,CKD,患者首选的降压药物,ARB/ACEI,是微量白蛋白尿、肾功能不全、,ESRD/,蛋白尿首选的抗高血压药之一,2007,年,ESC,高血压防治指南,Journal of Hypertension 2007,25:17511762,K/DOQI American Journal of Kidney Diseases,February 2007,中国医学论坛报,CKD,患者高血压指南,ARB/ACEI,是蛋白尿,/,微蛋白尿、肾功能不全的首选抗高血压药,2010,年,中国高血压防治指南,卫生部心血管病防治研究中心,伴白蛋白尿的,CKD,患者，首选血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,RASI,是糖尿病肾病及非糖尿病肾病,降低尿蛋白的常规用药,中国医学论坛报,KDIGO,CKD,高血压治疗指南,无白蛋白尿的,CKD,患者为持续,140/90 mmHg,，选择合适降压药物,有白蛋白尿,的,CKD,患者为持续,130/80 mmHg,，首选,ARB,和（或）,ACEI,血压,靶目标,危险因素,糖尿病,高血压,内皮功能,障碍,/,炎症,微量,白蛋白尿,大量,蛋白尿,肾病性,蛋白尿,终末期肾病,Dzau V.J Hypertens Suppl.2005;23(1):S9-17.,Dzau V,et al.Circulation 2006;114:2850-70.,Locatelli F,et al.Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.,代文,全程降低蛋白尿,HK,V,IN,代文,降低合并,CKD,的高危高血压,患者心脑血管事件及心衰发生风险,Sawada T,et al.Presented at ESC 2011,Sawada T,et al.Presented at ESC 2011,HR=0.14,95%CI 0.03-0.61,P=0.009,终点事件,(%),随机（月）,HR 0.53(95%CI 0.36-0.77),P=0.001,0,6,12,18,24,30,36,42,48,0,5,10,15,20,25,非,ARB CKD 71/501(14.2%),无,CKD 78/959(8.1%),缬沙坦,CKD 36/480(7.5%),无,CKD 46/989(4.7%),心衰发生风险,缬沙坦（,n=480,）,非,ARB,（,n=480,）,合并,CKD,的,高危高血压,患者,Val-HeFT,研究二次分析：,代文,显著降低,心衰合并,CKD,患者的死亡率和发病率,Anand IS,et al.Circulation 2009;120(16):1577-84.,注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂,4,小时以上；,CKD,定义：,eGFR60ml/min/1.73m,2,；,Cox,模型的变量包括：蛋白尿，,CKD,，男性，,65,岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白，房颤，糖尿病，收缩压，脉搏，,LVEF,，生化参数等,.*,为两组总体,CV,事件发生率,Val-HeFT,研究事后分析：对,2916,例基线合并,CKD,的心衰患者采用多元,Cox,比例风险回归模型进行分析,100,90,80,70,60,50,HR=0.86,，,95%CI 0.74-0.99,，,p=0.01,缬沙坦（,33.8%*,）,安慰剂组,(38.1%*),月,累计生存率（,%,）,14%,P=0.01,0 6 12 18 24 30 36,合并,CKD,非,CKD,NNT,（治疗,1,年预防,1,例发病事件）,100,80,60,40,20,0,35,100,缬沙坦对合并,CKD,心衰患者获益更多,治疗,1,年预防,1,例发病事件，缬沙坦需治疗,100,例心衰但非,CKD,患者，但仅需治疗,35,例心衰合并,CKD,患者,A,RB,降低透析患者,CVD,发病率的机理：,RAS,阻断,Bongartz LG,et al.Eur Heart J 2005;26(1):11-7.,Bongartz LG,et al.Hypertension 2004;43(4):e14.,ARB,适用于透析患者的益处,ARB的安全性：贫血问题,机理：祖红细胞上有,AT1,受体，有可能受到,ARB,的抑制，进而影响,EPO,的作用,有报告氯沙坦不抑制内源性促红素，不加重贫血，不增加,EPO,剂量（与开博通比较），但亦有相反报告,体外试验提示氯沙坦抑制正常人和,HD,病人红系集落形成单位数目，而,ACEI,无此作用,Nephrol2000;86:538;,Am J Nephrol2003;23:287,四、结论,MHD,患者高血压控制的重要性,当前的发展趋势：慢性肾功能不全透析患者日益增多。除了透析充分性以外，透析患者的生存时间、生活质量也逐步提高。,需关注的重要环节：重视高血压、研究高血压、控制高血压。,要达到的目标：提高患者生活质量，降低死亡率。,实现的方法：高度个体化治疗方案，合理使用降压药。,透析患者降压药物的选择,RAAS,阻断剂,大多数透析患者有接受,ACEI,和,/,或,ARB,的指征,代文,的降压和心血管保护作用有重要临床意义,对贫血的影响可通过减少,代文,剂量或增加,EPO,剂量来解决,Seminars Dial 2006;17:288,我们搞血液净化的，没有降不下来的血压！,LOGO,THANKS,