高血压的药物治疗.ppt
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1、 高血压的药物治疗高血压的药物治疗大学大学人民医院人民医院 内内 容容治疗概念治疗概念联合治疗联合治疗特殊人群的治疗特殊人群的治疗高血压治疗概念更新高血压治疗概念更新及早控制血压与达标及早控制血压与达标 (不同的人群有不同的目标不同的人群有不同的目标,120-140之间仍有着不完全明了的地方之间仍有着不完全明了的地方)综合评价和控制多重心血管危险因素综合评价和控制多重心血管危险因素血压水平的定义和分类类类 别别收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压12080正常高值正常高值1201398089高血压高血压140 901级高血压级高血压(轻度轻度)14015990992
2、级高血压级高血压(中度中度)1601791001093级高血压级高血压(重度重度)180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90血压早期干预的益处血压早期干预的益处正常血压高值时的干预正常血压高值时的干预临床益处是否肯定临床益处是否肯定?减少高血压还是延缓高血压的发生减少高血压还是延缓高血压的发生?新的思路和探索新的思路和探索不同大规模临床试验证明绝对获益率差不同大规模临床试验证明绝对获益率差别相当大别相当大原因原因单纯降压不能完全保护靶器官,单纯降压不能完全保护靶器官,应纠正同存的多重心血管危险因素应纠正同存的多重心血管危险因素影响预后的因素心血管病的危心血管病的危险险因素因素收
3、收缩压缩压和舒和舒张压张压水平水平(1-3 级级男性男性 55 岁岁女性女性 65 岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常TC 5.7mmoUl(220mg/dl)或 LDL-C 33mmol/l (130mg/dl)或 HDL-C 38mm,Comell2440mm mms)超声心动图:LVMI 或 X 线超声超声显显示有示有动动脉壁增厚脉壁增厚(颈动脉超声 IMT 0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块血清肌血清肌酐轻轻度升高度升高 男性 115-133mol/L 女性 107-124mol/L 男性 1.3-1.5mg/dl 女性 1.2-1.4mg/dl微量自蛋白尿微量自蛋白尿30-300mg/24h
4、 白蛋白/肌酐比:男性 22mg/g(25mg/mmol)女性 3lmg/g(35mg/mmol)并存的并存的临临床情况床情况(ACC)脑脑血管病血管病 缺血性卒中史 脑出血史 短暂性脑缺血发作(TIA)史心心脏脏疾病疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏肾脏疾病疾病 糖尿病肾病 肾功能受损(血清肌酐)男性 133mol/L 女性 124mol/L 男性 1.5mg/dl 女性 1.4mg/dl 蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭 血肌酐浓度177mol/L 或 2.Omg/dl糖尿病糖尿病 空腹血糖7.Ommol/L(126mg/dl)餐后血糖11.1mmol/L
5、(200mg/dl)外周血管疾病外周血管疾病视视网膜病网膜病变变 出血或渗出 视乳头水肿按危险分层,量化地估计预后 其他危其他危险险因素和病史因素和病史1级级SBP 140-159或或DBP 90-992级级SBP 160-179或或DBP l00-1093级级SBP 180或或DBP 110I 无其他危无其他危险险因素因素低危低危中危中危高危高危II l-2个危个危险险因素因素中危中危中危中危很高危很高危III 3个危个危险险因素或因素或靶器官靶器官损损害或糖尿病害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危IV 并存并存临临床情况床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危治疗目标主要目的是最大限度
6、地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治要求医生在治疗疗高血高血压压的同的同时时,干干预预患者患者检查检查出来的所有可逆性危出来的所有可逆性危险险因素因素(如吸如吸烟、高脂血症或糖尿病烟、高脂血症或糖尿病),并适当并适当处处理病人同理病人同时时存在的各种存在的各种临临床情况床情况收收缩压缩压、舒、舒张压张压降至降至140/90mHg以下以下,(老年患老年患者的收者的收缩压缩压降至降至150mmHg以下以下),有糖尿病或有糖尿病或肾肾病的高血病的高血压压患者患者,降降压压目目标标是是130/80 mmHg以下以下治疗策略很高危与高危病人很高危与高危病人:无无论经济论经济条件如何条件如何,
7、必必须须立即开立即开始始对对高血高血压压及并存的危及并存的危险险因素和因素和临临床情况床情况进进行行药药物治物治疗疗中危病人中危病人:如果患者病情允如果患者病情允许许,先先观观察患者的血察患者的血压压及及其他危其他危险险因素数周因素数周,进进一步了解病情一步了解病情,然后决定是否然后决定是否开始开始药药物治物治疗疗,或由或由临临床医床医师师决定何决定何时时开始开始药药物治物治疗疗低危病人低危病人:观观察患者数月察患者数月,然后决定是否开始然后决定是否开始药药物治物治疗疗 治疗原则采用采用较较小的有效小的有效剂剂量以量以获获得可能的得可能的疗疗效而使不效而使不良反良反应应最小最小,如效果不如效果
8、不满满意意,可逐步增加可逐步增加剂剂量以量以获获得最佳得最佳疗疗效效为为了有效地防了有效地防止靶器官止靶器官损损害害,要求每天要求每天24小小时时内内血血压稳压稳定于目定于目标标范范围围内内,最好使用一天一次最好使用一天一次给药给药而有持而有持续续24小小时时作用的作用的药药物物(用用长效制效制剂)为为使降使降压压效果增大而不增加不良反效果增大而不增加不良反应应,可以采用可以采用两种或多种降两种或多种降压药联压药联合治合治疗疗。2级级以上高血以上高血压压为为达到目达到目标标血血压压常需降常需降压药联压药联合治合治疗疗 抗高血压药物的种类抗高血压药物的种类六大类降压药物:六大类降压药物:利尿剂利
9、尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂1受体阻断剂受体阻断剂(逐渐退居二线逐渐退居二线)均可作为首选和维持治疗的降压药物均可作为首选和维持治疗的降压药物对六类降压药物的评价对六类降压药物的评价ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物的首选药物单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者,选用单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者,选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物,而血压并未降至理
10、想水平,一般加用利尿一种药物,而血压并未降至理想水平,一般加用利尿剂作为二线药物剂作为二线药物应用应用小剂量噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和冠心噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转病事件的发生和逆转LVH,且对糖、脂肪、电解质代,且对糖、脂肪、电解质代谢影响有限谢影响有限利 尿 剂利利 尿尿 剂剂机制:排机制:排钠利尿,使血容量下降利尿,使血容量下降常用常用药物物噻嗪类:双:双氢克尿克尿噻、氯噻嗪吲达帕胺:达帕胺:袢利尿袢利尿剂:速尿、袢利尿:速尿、袢利尿剂酸酸保保钾利尿:氨苯喋利尿:氨苯喋啶,氨体舒通,氨体舒通特点:作用温和、无耐特点:作用温和、无耐药性、价廉性、价廉对象:
11、象:轻、中度、中度、盐敏感性、敏感性、CHF者、老年患者者、老年患者 常用利常用利 尿尿 剂剂双双氢克尿克尿噻对血血钾、血脂、糖、尿酸代、血脂、糖、尿酸代谢钠催离催离?:钙拮抗、心拮抗、心脏保保护;对糖、脂无影响糖、脂无影响减减轻微白蛋白尿,减微白蛋白尿,减轻左心室肥厚左心室肥厚保保钾利尿:不宜与利尿:不宜与ACEI、肾功能不全功能不全速尿:作用速尿:作用强、快,易引起低血、快,易引起低血钾,常用于,常用于较 急的情况或急的情况或肾功能不良而功能不良而对其它利尿其它利尿剂不敏感者不敏感者B是明确的能够显著降低心血管疾病(尤其对老是明确的能够显著降低心血管疾病(尤其对老年患者)患病率和致死率的药
12、物年患者)患病率和致死率的药物大规模临床试验证明它可减少冠心病事件,对心肌大规模临床试验证明它可减少冠心病事件,对心肌梗死梗死(MI)具有二级预防作用具有二级预防作用,与利尿剂、钙拮抗剂合与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果用有良好的降压效果治疗心力衰竭病人,谨慎给药,逐渐加量,患者能治疗心力衰竭病人,谨慎给药,逐渐加量,患者能够很好耐受并使心功能改善够很好耐受并使心功能改善受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂机制:减慢心率,使心排出量机制:减慢心率,使心排出量,抑制抑制肾素素释放,阻滞突触前膜放,阻滞突触前膜 受体受体,使外周交感神使外周交感神经末梢末梢NA释放放减少减少对象:作用象:作用缓慢
13、,慢,轻、中度高血、中度高血压心率快的中青年、合并心心率快的中青年、合并心绞痛、痛、MI 受体阻滞剂副作用受体阻滞剂副作用 1受体阻滞:心受体阻滞:心动过缓,AVB,心力衰竭,心力衰竭,变异性心异性心绞痛加重痛加重 2受体阻滞:哮喘加重,末梢循受体阻滞:哮喘加重,末梢循环障碍及脂障碍及脂质、糖代、糖代谢紊乱紊乱糖代糖代谢:阻断肌糖原分解,引起低血糖,:阻断肌糖原分解,引起低血糖,选择性少性少见脂代脂代谢:非内在:非内在拟交感活性交感活性类,可使,可使TG,HDL中中抠神神经系系统:脂溶性可:脂溶性可产生失眠、多梦、幻生失眠、多梦、幻觉及及认知功能减退知功能减退妊娠:胎儿生长迟缓、心、心动过缓、
14、低血糖、可用氨、低血糖、可用氨酰心安心安撤停综合征:突然停用出:突然停用出现SNS兴奋表表现,如心,如心绞痛痛发作及作及MIWHO/ISH 2000年据年据ALLHAT的上述结果,的上述结果,建议将其降为二线药物。建议将其降为二线药物。有强大的扩血管作用,不引起心动过速,对有强大的扩血管作用,不引起心动过速,对脂质、糖代谢、男性性功能无影响脂质、糖代谢、男性性功能无影响受体阻断剂有效、安全,降压作用明确有效、安全,降压作用明确抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化(AS)作用作用对冠心病事件与心衰不如对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与、利尿剂与B长效钙拮抗剂的作用长效钙拮抗剂的作用(如上述如上述)
15、钙 拮 抗 剂东方人对东方人对CCB反应可能更好,耐受更佳反应可能更好,耐受更佳CCB对中风的突出效益更值得重视对中风的突出效益更值得重视CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益,对糖代谢及其他副作用影响更小者更有益,对糖代谢及其他副作用影响更小抗炎症药物可影响利尿剂、抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、-阻滞剂,阻滞剂,而而CCB不受影响不受影响钙拮抗剂钙拮抗剂机制:阻滞机制:阻滞钙离子离子L型通道型通道 抑制血管平滑抑制血管平滑肌及心肌肌及心肌钙离子内流离子内流血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛 心心肌收肌收缩力降低力降低 血血压下降下降维拉帕米、地拉帕米
16、、地尔硫卓、双硫卓、双氢吡吡啶(负性性频率、肌力)率、肌力)一一线降降压药物:双物:双氢吡吡啶类钙拮抗剂分类钙拮抗剂分类种种类:一、二、三代:一、二、三代第一代(如心通定)第一代(如心通定)第二代(如尼群地平、尼卡地平)第二代(如尼群地平、尼卡地平)第三代第三代剂型更新:型更新:缓释、控、控释结构改造:氨构改造:氨氯地平、非洛地平地平、非洛地平 钙拮抗剂的降压作用钙拮抗剂的降压作用降降压作用作用显著,起效迅速,幅度大著,起效迅速,幅度大正常血正常血压者者对其反其反应不明不明显不降低不降低脑、冠脉和、冠脉和肾血流、抗心血流、抗心绞痛痛服服药顺从性良好、不妨碍糖、脂代从性良好、不妨碍糖、脂代谢副作
17、用:面部潮副作用:面部潮红、头痛、痛、头晕、心悸便秘和踝部水便秘和踝部水肿,易,易发现,停用可减,停用可减轻或消失或消失钙拮抗剂适应症钙拮抗剂适应症中、重度高血中、重度高血压老年高血老年高血压,收,收缩期高血期高血压合并高脂血症、肥胖或合并高脂血症、肥胖或电解解质紊乱紊乱合并心、合并心、脑、肾血管并血管并发症;与妊娠有关症;与妊娠有关 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI具有最多的适应范围具有最多的适应范围器官保护作用证据充分器官保护作用证据充分Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.ACEI同时干预RAS和KKS系统全貌肽
18、链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体AT1受体血管紧张素原肾素 Ang IAng IIAT2受体 AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1?血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACEACE洛汀新 抑制抑制ACEIACEI在抗高血压治疗中的作用在抗高血压治疗中的作用适适应对象:各种程度高血象:各种程度高血压伴有伴有CHF、LVH、MI后、糖耐量后、糖耐量或糖尿病或糖尿病肾病病高血高血钾、妊娠、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用脉狭窄患者禁用最常最常见不良反不良反应干咳(干咳(1020)停
19、用后即可消失(体内停用后即可消失(体内缓激激肽)血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂具有理论上的优势具有理论上的优势临床试验不够多临床试验不够多器官保护不可视而不见器官保护不可视而不见对亚洲人的影响有待进一步研究对亚洲人的影响有待进一步研究血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂受体水平阻断了所有受体水平阻断了所有AT的心血管效的心血管效应不抑制不抑制缓激激肽的降解,很少的降解,很少发生咳嗽生咳嗽降降压显著,尚能逆著,尚能逆转LVH,扩张冠状冠状动脉脉芦沙坦(科素芦沙坦(科素亚),),缬沙坦(代文)沙坦(代文)单药常规药量治疗有效率(需联合用药)钙离子拮抗剂40-70%血管转换酶抑制剂35
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