静脉血栓栓塞的预防和治疗.ppt
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1、静脉血栓栓塞的静脉血栓栓塞的预防和治防和治疗2008 ACCP-7解读南昌大学第一附属医院心内科 郑泽琪 1.内内 容容n n前言前言n nVTE的危的危险因素因素n n外科住院患者危外科住院患者危险分分层n n内科、癌症、内科、癌症、ICU病人危病人危险分分层n n肺栓塞的肺栓塞的临床表床表现n n静脉血栓的静脉血栓的预防防n n静脉血栓栓塞性疾病的治静脉血栓栓塞性疾病的治疗2.前前 言言n n静脉血栓栓塞性疾病()包括深静脉血栓(静脉血栓栓塞性疾病()包括深静脉血栓(静脉血栓栓塞性疾病()包括深静脉血栓(静脉血栓栓塞性疾病()包括深静脉血栓()和肺栓塞(),由于两者在)和肺栓塞(),由于两
2、者在)和肺栓塞(),由于两者在)和肺栓塞(),由于两者在发发病机制上存病机制上存病机制上存病机制上存在相互在相互在相互在相互联联系,目前已将两者作系,目前已将两者作系,目前已将两者作系,目前已将两者作为统为统一的疾病一的疾病一的疾病一的疾病n n中国没有关于和中国没有关于和中国没有关于和中国没有关于和发发病率的大病率的大病率的大病率的大规规模模模模调查调查,国,国,国,国内的内的内的内的预预防和治防和治防和治防和治疗疗与国与国与国与国际际指南存在很大的差距指南存在很大的差距指南存在很大的差距指南存在很大的差距3.前前 言言n n 静脉血栓栓塞性疾病()在美国是第位常静脉血栓栓塞性疾病()在美国
3、是第位常静脉血栓栓塞性疾病()在美国是第位常静脉血栓栓塞性疾病()在美国是第位常见见的血管疾病,其的血管疾病,其的血管疾病,其的血管疾病,其发发病率相当于病率相当于病率相当于病率相当于脑脑卒中,卒中,卒中,卒中,单纯单纯深静脉深静脉深静脉深静脉血栓()的血栓()的血栓()的血栓()的发发病率高达万,伴或病率高达万,伴或病率高达万,伴或病率高达万,伴或不伴的肺栓塞()的不伴的肺栓塞()的不伴的肺栓塞()的不伴的肺栓塞()的发发病率高达病率高达病率高达病率高达万,无万,无万,无万,无临临床表床表床表床表现现,致死性的病例,致死性的病例,致死性的病例,致死性的病例死亡死亡死亡死亡时时只有不到一半得到
4、只有不到一半得到只有不到一半得到只有不到一半得到诊诊断,的病死率极高,断,的病死率极高,断,的病死率极高,断,的病死率极高,个月高达个月高达个月高达个月高达4.前前 言言n n 新指南中在静脉血栓防治中的地位尤新指南中在静脉血栓防治中的地位尤新指南中在静脉血栓防治中的地位尤新指南中在静脉血栓防治中的地位尤为为突突突突出。明确了一些出。明确了一些出。明确了一些出。明确了一些过过去模糊和不恰当的概去模糊和不恰当的概去模糊和不恰当的概去模糊和不恰当的概念,如阿司匹林不适合念,如阿司匹林不适合念,如阿司匹林不适合念,如阿司匹林不适合单单独用于任何静脉血栓栓塞的独用于任何静脉血栓栓塞的独用于任何静脉血栓
5、栓塞的独用于任何静脉血栓栓塞的预预防,溶栓治防,溶栓治防,溶栓治防,溶栓治疗疗不适用于多数静脉血栓栓塞和患不适用于多数静脉血栓栓塞和患不适用于多数静脉血栓栓塞和患不适用于多数静脉血栓栓塞和患者。静脉血栓的者。静脉血栓的者。静脉血栓的者。静脉血栓的预预防和治防和治防和治防和治疗疗中抗凝中抗凝中抗凝中抗凝药药物如物如物如物如华华法林的法林的法林的法林的疗疗程更加明确,并程更加明确,并程更加明确,并程更加明确,并强调强调抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治疗时间应疗时间应更更更更长长,某些病人,某些病人,某些病人,某些病人甚至要甚至要甚至要甚至要终终生抗凝。生抗凝。生抗凝。生抗凝。5.前前 言言 血栓栓塞性疾病
6、一旦血栓栓塞性疾病一旦发生,后果生,后果严重,重,VTE的干的干预策略策略应该重在重在预防,而有效的防,而有效的预防防依依赖于医生于医生对疾病的高度疾病的高度认知,知,对危危险人群的人群的识别和和预防性抗凝治防性抗凝治疗。6.前前 言言 流行病学研究流行病学研究显示静脉血栓栓塞(示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是是最常最常见且可且可预防的院内死亡原因。大防的院内死亡原因。大块PE发生生前通常没有先兆前通常没有先兆 7.VTE的危的危险因素因素 内在因素内在因素 外部因素外部因素 高高龄龄 手手术术 恶恶性性肿肿瘤瘤 肥胖肥胖
7、创伤创伤(大的或下肢(大的或下肢创伤创伤)肿肿瘤治瘤治疗疗(激素、化(激素、化 疗疗或放或放疗疗)吸烟吸烟 中心静脉置管中心静脉置管 既往既往VTEVTE病史病史 遗传遗传性或性或获获得得 妊娠及妊娠及产产后后 急性内科疾病急性内科疾病 性血栓形成性血栓形成倾倾向向 静脉曲静脉曲张张 心心脏脏或呼吸衰竭或呼吸衰竭 含雌激素的避孕含雌激素的避孕药药或激素或激素 肠肠道感染性疾病道感染性疾病 替代治替代治疗疗 肾肾病病综综合征合征 卧床、卧床、瘫痪瘫痪 骨髓异常增生骨髓异常增生综综合征合征 阵发阵发性睡眠性血性睡眠性血红红蛋白尿蛋白尿 8.外科住院患者危外科住院患者危险分分层 危危险险分度分度 疾
8、病性疾病性质质 其他危其他危险险因素因素 低度危低度危险险 非骨科小手非骨科小手术术 无无 单纯单纯下肢下肢损伤损伤 良性良性妇妇科疾病小手科疾病小手术术小于小于3030分分钟钟 经经尿道手尿道手术术或其他低危泌尿外科手或其他低危泌尿外科手术术 膝关膝关节镜节镜 中度危中度危险险 非骨科小手非骨科小手术术 有有 血管外科大手血管外科大手术术 大型、开大型、开发发性泌尿科手性泌尿科手术术 大型神大型神经经外科手外科手术术 非大型普外科手非大型普外科手术术(40-60(40-60岁岁)创伤创伤、烧伤烧伤 大型普外科手大型普外科手术术(小于小于4040岁岁)无无 大型大型妇妇科手科手术术、良性疾病、
9、良性疾病9.外科住院患者危外科住院患者危险分分层危危险险分度分度 疾病性疾病性质质 其他危其他危险险因素因素高度危高度危险险 大型大型妇妇科手科手术术、良性疾病、良性疾病 有有 择择期脊柱手期脊柱手术术 恶恶性性肿肿瘤瘤扩扩大手大手术术 无无极高危极高危险险 髋髋或膝关或膝关节节置置换术换术 髋髋部骨折部骨折 择择期脊柱手期脊柱手术术(多个危(多个危险险因素)因素)严严重重创伤创伤 脊柱脊柱损伤损伤 膝关膝关节镜节镜(时间长时间长、复、复杂杂)有有10.内科内科VTE危危险明明显增加的疾病增加的疾病 n n充血性心力衰竭、充血性心力衰竭、n n严重呼吸系重呼吸系统疾病、疾病、n n活活动期癌症
10、、期癌症、脓毒症、毒症、n n急性神急性神经系系统疾病、炎性疾病、炎性肠病病 11.患者患者风险因素因素 ICUICU之前之前风险风险因素因素 ICUICU可能可能获获得的得的风险风险因素因素近期手近期手术术、外、外伤伤、脓脓毒病毒病 制制动动、药药物物导导致的致的瘫痪瘫痪或或镇镇静静恶恶性性肿肿瘤、制瘤、制动动、中、中风风、中心静脉置管中心静脉置管高高龄龄、心或肺功能衰竭、心或肺功能衰竭、外科外科处处置、置、脓脓毒症毒症VTEVTE病史以及病史以及怀怀孕等。孕等。机械通气、心力衰竭机械通气、心力衰竭 肾肾透析以及内源性抗凝物透析以及内源性抗凝物质质的的 耗竭等。耗竭等。12.癌症患者癌症患者
11、VTE的危的危险因素因素(一一)n n患者相关因素患者相关因素 高龄 种族 并存疾病(肥胖、感染、肾脏疾病、肺 部疾病、动脉血栓栓塞)既往VTE病史 化疗前血小板数量增加 遗传性致栓基因突变13.癌症患者癌症患者VTE的危的危险因素因素(二二)n n肿瘤相关因素瘤相关因素 原发肿瘤的部位(消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液)诊断后的最初3-6月肿瘤近期转移14.癌症患者癌症患者VTE的危的危险因素因素(三三)n n治治治治疗疗相关因素相关因素相关因素相关因素 近期接受大手近期接受大手术术 正在住院正在住院 接受化接受化疗疗 接受激素治接受激素治疗疗 目前或近期接受抗血管再生治目前或近期接受抗血
12、管再生治疗疗 目前接受促目前接受促红细红细胞刺激因子治胞刺激因子治疗疗 留置中心静脉留置中心静脉导导管管 15.肺栓塞血流肺栓塞血流动力学改力学改变 肺栓塞的血流肺栓塞的血流动力学反力学反应主要决定于栓塞肺主要决定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基本功能状血管的多少和患者心肺的基本功能状态。肺血管。肺血管床堵塞床堵塞50%50%以上的重症患者可以上的重症患者可发生右心衰竭、右生右心衰竭、右心排血量下降,心排血量下降,继发引起左心排血量下降、血引起左心排血量下降、血压下降。栓塞前有心肺疾患者,更易引起右心衰竭下降。栓塞前有心肺疾患者,更易引起右心衰竭和死亡和死亡。16.肺栓塞后肺功能改肺栓塞后肺功
13、能改变 (1 1)较大的肺栓塞可引起反射性支气管大的肺栓塞可引起反射性支气管痉挛 ,增加气道阻力,肺通气量下降,引起呼吸,增加气道阻力,肺通气量下降,引起呼吸困困难。(2)肺栓塞后肺泡表面活性物)肺栓塞后肺泡表面活性物质减少减少 ,肺肺发生萎陷、肺生萎陷、肺顺应性下降性下降17.(3 3)肺肺栓栓塞塞后后肺肺泡泡,栓栓塞塞部部分分形形成成死死腔腔样通通气气,不不能能进行行气气体体交交换,未未栓栓塞塞部部分分的的肺肺血血流流相相对增增加加,发生肺内分流,致肺通气生肺内分流,致肺通气/灌注比灌注比严重失衡。重失衡。肺栓塞后肺功能改肺栓塞后肺功能改变18.肺栓塞的肺栓塞的临床表床表现 肺栓塞的临床表
14、现主要决定于血管堵塞的多少,发生速度和心肺的基础状态。基本有四个临床症侯群19.(1 1)急性肺心病:突然呼吸困)急性肺心病:突然呼吸困难、濒死感、紫死感、紫绀、右心衰、低血右心衰、低血压、肢端湿冷、肢端湿冷、见于突然栓塞于突然栓塞 2 2个以上肺叶的患者。个以上肺叶的患者。(2 2)肺梗塞:突然呼吸困)肺梗塞:突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜、胸痛、咯血及胸膜 摩擦音或胸腔摩擦音或胸腔积液。液。肺栓塞的肺栓塞的临床表床表现20.(3 3)“不能解不能解释的呼吸困的呼吸困难”:栓塞面:栓塞面积相相对较小,小,是提示死腔增加的唯一症状是提示死腔增加的唯一症状 (4 4)慢性反复性肺血栓栓塞:起病)
15、慢性反复性肺血栓栓塞:起病缓慢、慢、发现较晚,晚,主要表主要表现为重症肺重症肺A A高高压和右心功能不全。和右心功能不全。肺栓塞的肺栓塞的临床表床表现21.可能可能可能可能发发生了肺栓塞的情况生了肺栓塞的情况生了肺栓塞的情况生了肺栓塞的情况(1 1 1 1)下肢无力、静脉曲)下肢无力、静脉曲)下肢无力、静脉曲)下肢无力、静脉曲张张、不、不、不、不对对称性下肢浮称性下肢浮称性下肢浮称性下肢浮肿肿和血栓性和血栓性和血栓性和血栓性V V V V炎炎炎炎(2 2 2 2)原原原原有有有有疾疾疾疾病病病病发发生生生生突突突突然然然然变变化化化化,呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难加加加加重重重重或或或或外外外
16、外伤伤后后后后呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难、胸胸胸胸痛、咯血痛、咯血痛、咯血痛、咯血(3 3 3 3)晕晕厥厥厥厥发发作作作作(4 4 4 4)原因不明的呼吸困)原因不明的呼吸困)原因不明的呼吸困)原因不明的呼吸困难难(5 5 5 5)不能解)不能解)不能解)不能解释释的休克的休克的休克的休克(6 6 6 6)低)低)低)低热热、血沉、血沉、血沉、血沉 、黄疽、黄疽、黄疽、黄疽 、紫、紫、紫、紫绀绀等等等等(7 7 7 7)心力衰竭)心力衰竭)心力衰竭)心力衰竭对对洋地黄制洋地黄制洋地黄制洋地黄制剂剂反反反反应应不好不好不好不好(8 8 8 8)X X X X线线胸片肺野有园形或楔形阴影胸片肺
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