肝功能不全2013修改ppt课件.ppt

,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑页面标题,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑页面标题,肝功能不全,重庆医科大学基础医学院,病理生理教研室 林玲,概 述,1,肝性脑病,2,肝肾综合征,3,目 录,第一节 概述,肝脏的大体解剖图,肝小叶结构,肝小叶模式图,小叶间,A,、,V,肝板,肝窦,中央静脉,小叶下静脉,肝细胞电镜模式图,肝脏的功能,肝是人体最大的腺体。,有强大的机能储备、再生能力。,肝的生理功能：,物质代谢中心,糖、脂肪、蛋白质、,电解质,分泌、排泄功能,胆红素,生物转化功能,药物、毒物、激素,免疫功能,Kupffer,细胞受损肠源性内毒素血症,合成功能,蛋白质、凝血物质、抗凝物质,水、电解质代谢紊乱,肝性腹水,门脉高压,血浆胶体渗透压降低,淋巴循环障碍,钠、水潴留,电解质代谢紊乱,低钾血症 血中醛固酮,低钠血症,ADH,分泌增多 稀释性低钠血症,一、肝脏疾病的常见病因和机制,致病因素,病因及疾病,生物性因素,甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫,化学性因素,杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒,遗传性因素,肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、,I-III,型高脂血症、酪氨酸血症等,免疫性因素,原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等,营养性因素,饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等,肝功能不全,(hepatic insufficiency,),肝脏细胞损伤,代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能,黄疸、出血、继发性感染、,肾功能障碍、肝性脑病,其晚期阶段称为肝功能衰竭，临床主要表现为,肝性脑病,和,肝肾综合征,。,肝功能衰竭对机体的影响,物质代谢障碍,肝功能障碍,糖原储备,糖原分解,低血糖症,激素灭活,胰岛素,低钾血症,醛固酮,有效循环血量,抗利尿激素,低钠血症,低白蛋白血症,白蛋白合成,凝血和纤维蛋白溶解功能障碍,免疫功能障碍,肝细胞损伤,枯否细胞功能,内毒素清除,肝结构破坏,肠粘膜屏障受损,内毒素吸收,肠源性内毒素血症,（一）肝细胞损害与肝功能障碍,代谢障碍,糖代谢障碍：低血糖（肝糖原贮备减少，肝糖原不,能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少）,蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能,障碍,葡萄糖耐量实验：,受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，,2-3,小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。,糖耐量降低,：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。,糖耐量增高：,空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。,水电解质代谢紊乱,肝腹水：,门脉高压；,血浆胶体渗透压降低；,淋巴循环障碍；,钠、水潴留（,GFR,降低，醛固酮增多，,ANP,减少）,电解质代谢紊乱：,低钾血症（醛固酮）；,低,钠血症（,ADH,）,肝硬变时肝腹水的发生机制,胆汁分泌和排泄障碍,胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸,胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积,凝血功能障碍：,肝功能严重障碍可诱发,DIC,生物转化功能障碍,药物代谢障碍，易发生药物中毒,解毒功能障碍，毒物入血增多,激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，,ADH,等）,（二）肝,Kupffer,细胞与肠源性内毒素血症,kupffer,细胞被激活，对肝细胞产生损害作用,kupffer,细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症,1.,内毒素入血增加：大量侧支循环；肠粘膜屏障功能下降,2.,内毒素清除减少,1.,产生活性氧,2.,产生多种细胞因子（,TNF-,IL-1,IL-6,IL-10,）,3.,释放组织因子，引起凝血,（三）肝星形细胞与肝纤维化,肝星形细胞：,占肝细胞总数,5%,；贮脂；胞体,收缩，调节肝窦血流。,失去脂肪滴，并增殖,表达平滑肌,肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化,蛋白合成旺盛，收缩能力增强,合成大量的,I,型胶原纤维,基质金属蛋白酶,(MMP),表达降低；金属蛋白酶组,织抑制物,(TIMP),表达增强,星形细胞被活化,（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍,肝窦内皮细胞：,占肝脏细胞总数,13%,；血栓调节,蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血,液,-,肝细胞间的物质交换。,介导,Kupffer,细胞与内皮细胞的黏附,介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附,产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害,（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍,肝脏相关淋巴细胞（,Pit,细胞）,：也称肝大颗粒淋巴细胞。占肝细胞总数,0.5%,。有致密颗粒和杆状核心小泡。,致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等,核心小泡含有强杀伤性物质,黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，可杀伤携带病毒的肝脏细胞，也可对肝脏造成损伤。,【,肝性脑病，,hepatic encephalopathy,】,是指继发于严重肝脏疾病的精神、神经综合征。,第二节 肝性脑病,死亡率很高。临床表现为一系列神经、精神症状。,用“肝昏迷”这种说法不恰当。,一、肝性脑病的病因与分类,内源性,外源性,病因,急性严重肝病,(,重症肝炎,),慢性肝病伴门,-,体分流,(,肝硬化,),机理,肝脏不能处理,毒性代谢产物,毒性产物绕过肝脏,诱因,70%,为自发性,需诱因,血氨浓度,不增高,（非氮性肝性脑病）,增高,（氮性肝性脑病）,肝功能,严重损伤,不同程度损伤,病程与预后,发病急,死亡率,90%,病程缓慢,反复发作昏迷,治疗方法,左旋多巴,降低血氨,一期（前驱期）：轻微性格、行为改变、轻微扑翼样震颤。,二期（昏迷早期）：人格障碍、睡眠障碍、行为失常为主。,常出现明显扑翼样震颤。,三期,（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。昏睡但能唤醒。,四期,（昏迷期,）：意识丧失，不能唤醒，进入昏迷阶段。,肝性脑病的分期,二、,肝性脑病的发病机制,急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。,氨中毒学说,氨基丁酸学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。,（一）氨中毒学说,1.,体内氨的来源,食物蛋白质分解成氨基酸后产氨,自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨,肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨,组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨,2.,氨的清除,肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外,肾小管上皮产氨与,H,+,结合成胺盐排出,（一）氨中毒学说,NH,3,+H,+,NH,4,+,脂溶性,水溶性,食物蛋白,肠道,a.a.,大部分吸收,结肠,(,小部分,),a.a.,氧化酶,-,酮戊二酸,NH,3,肝,鸟氨酸循环,尿素,75,经肾排出,25,肠肝循环,血中尿素,肠腔,细菌,尿素酶,NH,3,门静脉,正常代谢过程,肾小管上皮 谷氨酰胺脱,NH,3,肌肉 腺甘酸分解产,NH,3,肝脏鸟氨酸循环,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,尿素,（,2NH,3,+CO,2,尿素,+H,2,O,消耗,4ATP,）,NH,3,NH,3,ATP,Others,尿素,尿素酶,氨基酸,氧化酶,NH,3,NH,4,+,H,+,OH,-,粪,鸟,AA,循环,尿素,尿素,腺苷酸,谷氨酰胺,谷氨酰,胺酶,75%,25%,NH,3,Generation,Intestine,Kidney,Muscle,Clearance,Urea Cycle,Others,正常人血氨的来源与去路,NH,3,protein,NH,3,NH,3,urea,Normal,metabolism,氨产生增多,肠道产氨,肝硬化,(,门静脉血流受阻、胆汁分泌）食物蛋白质消化吸收排空障碍 细菌产氨,上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨,肝肾综合征氮质血症胃肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用产氨,肌肉产氨 肌肉收缩肌肉中腺苷酸分解,肾脏产生少量氨 呼碱、应用碳酸酐酶抑制剂利尿,肠道,pH,的影响,血氨增高的原因,pH,pH,NH,4,+,NH,3,肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中,PH,。,酸透析：,肠道,pH5,时,肠道不吸收,NH,3,，反而向肠腔排,NH,3,。,门脉高压,肠粘膜淤血、水肿,胆汁分泌促进肠蠕动和抑制肠道细菌功能,鸟氨酸循环障碍,琥珀酰精氨酸,精氨酸,鸟氨酸,瓜氨酸,酶,氨,+,CO,2,氨甲酰,磷酸盐,尿素,肝严重受损，底物,ATP ,酶活性,门,-,体分流,氨绕过肝脏,2,）氨清除不足：,血氨增高的原因,Liver failure,肝衰竭,protein,NH,3,NH,3,urea,Blood NH3,Liver failure,肝衰竭,protein,NH,3,NH,3,urea,Blood NH3,Shunting,Circulation,门,-,体分流,NH3,1.,脑内神经递质改变,兴奋性递质,谷氨酸、乙酰胆碱,减少,抑制性递质,谷氨酰胺、,-,氨基丁酸,增多,血氨增多引起肝性脑病的机制,乙酰胆碱,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-,酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,NH,3,ATP,NADH,NAD,NH,3,丙酮酸,乙酰辅酶,A,胆碱,NH,3,-,氨基丁酸,NH,3,脑内神经递质发生改变,2.,干扰脑的能量代谢,血氨增多引起肝性脑病的机制,氨抑制丙酮酸脱氢酶活性,NADH,、乙酰辅酶,A,生成,减少影响三羧酸循环,ATP,生成,NADH,NAD,NH,3,丙酮酸,乙酰,CoA,丙酮酸脱氢酶,（,-,）,ATP,产生,2.,干扰脑的能量代谢,血氨增多引起肝性脑病的机制,-,酮戊二酸,参与三羧酸循环的量减少,ATP,生成,NADH,消耗，妨碍呼吸链的递氢过程,ATP,生成,糖酵解,ATP,生成,ATP,产生,NADH,NAD,NH,3,NH,3,-,酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,ATP,消耗,氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量,ATP,3.,干扰神经细胞膜离子转运,氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极后期膜,的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。,铵离子与钾离子竞争入细胞，细胞外钾离子浓度增高，,从而干扰神经的传导活动。,细胞,Na,+,-K,+,-ATP,酶,Na,+,Na,+,K,+,K,+,NH,3,血氨增多引起肝性脑病的机制,（二）,GABA,学说,GABA,能神经元活动变化与肝性脑病的发生发展关系密切,但具体机制尚不明确,可能由于：,GABA,浓度增高、,GABA/,苯二氮卓类受体与其配体结合能力增强,或内源性,GABA/,苯二氮卓类受体变构调节物质浓度增加,（二）,GABA,学说,谷氨酸,-,氨基丁酸（,GABA,）,谷氨酸脱羧酶,与突触后膜,GABA,受体结合,细胞外氯离子内流,神经元出现超极化抑制,昏迷,肝清除能力,GABA,抑制中枢神经系统功能,血脑屏障,（二）,GABA,学说,新近研究显示：,肝性脑病时,GABA,水平并未增高,GABA/,苯二氮卓类受体与其配体结合能力增强,内源性,GABA/,苯二氮卓类受体变构调节物质浓度增加,（三）假性神经递质学说,由于,正常神经递质合成减少,或,假性神经递质,在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。,脑干网状结构与觉醒,脑干网状结构,上行激动系统功能,维持大脑皮质的兴奋性,睡眠的周期与觉醒,网状结构神经递质,去甲肾上腺素，多巴胺,假性神经递质,（,false neurotransmitter,FNT,）,:,肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如,苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。,HO,HO,CHOHCH,2,NH,2,CHOHCH,2,NH,2,HO,CHOHCH,2,NH,2,HO,HO,CHCH,2,NH,2,去甲肾上腺素,noradrenaline,多巴胺,dopamine,苯乙醇胺,phenylethanolamine,羟苯乙醇胺,octopamine,芳香族氨基酸的正常代谢,食物中的芳香族氨基酸,苯丙氨酸、酪氨酸,肠道细菌脱羧酶,苯乙胺、酪胺,门,V,肝,单胺氧化酶,解毒清除,肝损害时,食物腐败,产苯乙胺、酪胺,肝解毒功能,门,-,体分流，绕过肝脏,体循环中苯乙胺、酪胺,入脑,-,羟化酶,苯乙醇胺、羟苯乙醇胺,取代多巴胺、去甲肾上腺素,肝脏,单胺氧化酶,分解、解毒,假性神经递质生成途径,gut,liver,brain,Normal,metabolism,酪胺,苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,酪氨酸 酪胺,苯丙氨酸 苯乙胺,Liver failure,酪胺,苯乙胺,酪氨酸 酪胺,苯丙氨酸 苯乙胺,Liver,Failure,肝衰竭,Shunting,门,-,体分流,酪胺,苯乙胺,酪氨酸 酪胺,苯丙氨酸 苯乙胺,Liver failure,肝衰竭,Shunting,门,-,体分流,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,-,羟化酶,（四）血浆氨基酸失衡学说,healthy,：,支链氨基酸,/,芳香族氨基酸,=3.0,3.5,（,BCAA)(AAA),Liver failure:,BCAA/AAA,0.6,1.2,氨基酸不平衡（,Amino acid imbalance,）,（四）血浆氨基酸失衡学说,特征：,芳香族氨基酸（,AAA),升高,苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,支链氨基酸（,BCAA),减少,缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,原因及机制,：,肝功能障碍,:,胰高血糖素,组织蛋白分解代谢,芳香族氨基酸释放入血,肝损害，芳香氨基酸降解,糖异生,胰岛素,骨骼肌摄取和利用支链氨基酸,血氨支链氨基酸,转氨基,使,-,酮戊二,酸生成谷氨酸,支链氨基酸,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-,羟 化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-,羟化,AAA,BCAA,血脑屏障,5-,羟色氨酸,5-,羟色胺,羟化,脱羧,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙,aa,酪,aa,色,aa,5-,羟色胺,是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内,5-,羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。,1,硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性,含硫氨基酸,-HS-CH,3,HS-CH,2,CH,3,，硫醇,酪氨酸,/,酪胺,-,酚,短链脂肪酸,-8,个碳原子以下,抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶,2,毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用,色氨酸,-,甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸,（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用,毒性的协同作用,氨、硫醇和短链脂肪酸的协同作用增强毒性,氨与,GABA,的协同作用,氨抑制,GABA,转氨酶的活性,GABA,氨与氨基酸比例失调,高血氨 胰高血糖素 血糖 胰岛素,BCAA,、,AAA,当前观点,肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确,基本倾向于上述四个致病机制,各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，,特别是高血氨的致病性非常重要,三、肝性脑病的诱发因素,1.,消化道出血：,肝性脑病最常见的诱因,2.,外源性氮负荷过重及氮质血症：如高蛋白饮食,3.,电解质和酸碱平衡紊乱：,血,NH,3,呼吸呼吸性碱中毒,肝硬化腹水利尿剂治疗代谢性碱中毒、低钾,4.,便秘：导泻、灌肠,5.,感染：,6.,止痛、镇静、麻醉药使用不当：,7.,其它：,服用含,NH,4,+,的药物,外科手术、酒精中毒、低氧血症,四、肝性脑病防治的病理生理基础,(,一,),去除诱因,严格限制蛋白质摄入量,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,保持大便通畅,（二）降低血氨,减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主,（三）提供正常神经递质,左旋多巴,（四）补充支链氨基酸,复方氨基酸溶液,（五）肝移植,口服乳果糖增加肠道排氨,乳果糖,乳酸和醋酸,肠道,pH,氨的吸收,肝肾综合征,肝肾综合征：,指肝硬变失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。,谢谢！,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,