基本医疗保障制度建设.doc
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4、会和谐稳定,实现全面小康的目标,有着重大意义。党中央、国务院对此十分重视,自十四届三中全会以来陆续做出若干重大决策,加强组织推动,积极稳妥地推进了各项医疗保障制度建设,取得了明显进展。1993年,党的十四届三中全会确定在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。国务院从1994年起,在江苏镇江、江西九江进行城镇职工医疗保险制度改革试点;后来扩大到20多个省区的近40个城市。1998年国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。2002年10月,中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新
5、型农村合作医疗制度,到2010年在全国农村基本建立起这一制度。从2003年开始,国务院按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。2006年,党的十六届六中全会关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。2007年7月,国务院印发关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见,并召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议,决定启动城镇居民基本医疗保险试点,将城镇非从业居民纳入医疗保险范围,建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。近年来,在推进基本医疗保险制度改革的同时,积极探索建立城乡医疗救助制度,完善补充医疗保险制度,推动商业健康保险
6、发展。总体来看,医疗保障制度改革成效显著。主要体现在以下方面:一、医疗保障体系框架基本形成经过十多年的改革和探索,中国特色的多层次医疗保障体系框架已基本形成,分为三个层次:一是基本医疗保险体系,是主体层次,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗,分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。2007年底,城镇职工基本医疗保险参保人数18020万人,城镇居民基本医疗保险参保人数4291万人。二是城乡医疗救助体系,是最低层次,由政府财政提供资金,主要是为无力承担进入基本医疗保障体系的个人/家庭缴费责任以及进入后无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助。2007年底
7、,农村医疗救助制度已经所有涉农的县(市、区),90%的县(市、区)都建立了城市医疗救助制度,2007年城乡医疗救助1171万人次,救助资金支出了46.1亿元。三是补充医疗保障体系,包括补充医疗保险、商业健康保险等,主要解决参保人员基本医疗保障之外多层次的医疗需求。二、医疗保障制度初步显现近年来,医疗保障制度的建立和发展,从根本上解决了过去公费劳保医疗单位管理医疗费用,职工医疗待遇“苦乐不均”,部分职工医疗费用长期无法报销的问题。为适应人口流动和就业方式的转变,完善政策,将农民工、灵活就业人员等纳入了医疗保险体系。加大财政对个人缴费参保补助力度,帮助城镇非就业居民和农村居民参加医疗保险,解决了他
8、们的基本医疗保障问题,促进了社会公平。在完善制度的同时,医疗保险管理服务不断加强,形成以“三个目录,两个定点,一个结算办法”为核心的管理体系,初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看,广大参保人员的基本医疗需求得到保障,医疗费用过快增长的势头得到了一定遏制,参保人员的疾病费用负担减轻,基本医疗保险的制度效应明显。三、医疗保障责任逐步清晰,公共财政作用不断加强近年来,随着我国社会主义市场经济不断完善,医疗保障体系中政府、单位(雇主)、个人(家庭)等的责任逐步清晰,公共财政对医疗保障的投入不断加大。主要体现在:一是解决国有关闭破产企业退休人员医疗保障等历史遗留问题。一些省市陆续
9、出台政策,通过加大政府投入、企业尽责等办法,解决了相当部分困难企业、关闭破产国有企业职工和退休人员的医疗保障问题。2007年11月,国务院从2007年财政增收中拿出80亿元专门用于解决关闭破产国有企业退休人员医疗保障问题。目前,国务院有关部门正在研究通过多渠道筹资,加大财政投入等办法,尽快解决关闭破产国有企业退休人员医疗保障等历史遗留问题。二是对农民和城镇未就业居民参保缴费给予补助。政府对参加城镇居民基本医疗保险和参加新型农村合作医疗的城乡居民,给予每人每年不低于80元的补助,其中中央财政对中西部地区按人均40元给予补助,对东部地区适当补助。部分省份对不同财力状况的市(县)给予不同标准补助。这
10、既有利于调动城乡居民参保积极性,也有利于建立稳定、可持续的基本保障制度。三是提供医疗保险管理费用,医疗保险管理费用不从基金中提取,由财政承担医疗保险基金全部用于支付参保人员医疗费用,减轻了基金支付压力。四是政府对医药卫生的投入,特别是社区卫生服务的投入不断增加,方便了参保患者,降低了医疗服务成本。四、医疗保险促进了医药卫生体制改革医疗保险覆盖面不断扩大,筹资和保障水平逐步提高,为医疗机构的发展提供了稳定的资金来源。医疗保险经办机构通过优化内部管理流程,不断缩短与医疗机构结算周期,对参保人员在医疗机构发生的合理费用及时足额支付,改变了公费劳保医疗长期拖欠医疗机构医疗费问题,促进了医疗机构的健康发
11、展。医疗保险通过建立定点管理制度,利用协议对医疗机构的医疗服务行为进行监督,规范了医疗服务行为,提高了服务质量,控制了医疗费用不合理上涨,促进了医药卫生体制改革。第二节 主要政策框架一、城镇职工基本医疗保险1998年国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。(一)覆盖范围城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确,城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。(二)筹资标准医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳
12、。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,在职职工缴费率为本人工资的2%。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。(三)统筹层次原则上以地级以上行政区为统筹单位,也可以县(市)为统筹单位,京津沪原则上在全市范围内实行统筹。(四)待遇支付城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗和部分门诊大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的10%,最高支付限额(封顶线)一般为当地职工年平均工资的4倍左右。(五)补充医疗保障政策目前主要有公务员医疗补助、大额医疗费用补
13、助和企业补充医疗保险制度。公务员医疗补助:公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上实行医疗补助。补助经费主要用于支付封顶线以上、个人自付和超过一定数额的门诊医疗费用。大额医疗费用补助:为解决封顶线以上的医疗费用,各地普遍采取了职工大额医疗费用补助的办法,补助资金由单位和/或职工定额缴纳,一般为60100元/每年,资金由社会保险经办机构管理。补助资金对职工超出封顶线以上的医疗费用按一定比例支付。企业补充医疗保险:国家鼓励效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险,企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分税前列支。二、城镇居民基本医疗保险为解决学生、儿童等城镇非从业居民的医疗保障问题, 2007年7
14、月,国务院印发关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见,明确在79个城市开展试点,后来又增补江苏镇江、河北邯郸、河南平顶山以及吉林全省试点,试点城市达到88个。7月中旬国务院召开全国试点工作会议进行部署,温家宝总理出席会议并作了重要讲话。2008年2月26日,吴仪副总理主持召开国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点电视电话会议。2008年,试点城市扩大到229个城市。主要政策有以下几个方面。(一)覆盖范围城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民,都可自愿参加城镇居民医疗保险。(二)筹资标准由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平,并考虑居民
15、家庭和财政负担的能力合理确定。筹资标准:成年人一般在150300元/年之间,未成年人一般在50100元/年之间。(三)政府补助为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保,城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均80元/年的补助,对城镇特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。中央财政对中西部地区补助一半,对东部地区,参照新型农村合作医疗补助办法给予适当补助。(四)管理制度城镇居民基本医疗保障原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致,由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理。在支付政策上与职工医保的区别:一是居民医保只建立统筹基金,不建立个人账户,基金主
16、要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。有条件的地方,也可以探索门诊普遍疾病医疗费用统筹的保障办法。二是基金支付比例原则上低于职工医保而高于新农合,一般为50%左右。专栏 城镇居民医疗保险试点 安徽省金寨县梅山镇孙奶奶家境贫困,由于没有参加工作,一直未能参加城镇职工基本医疗保险,因此,缺乏医疗保障一直是她的“心病”。2006年底,该县开始实施城镇居民合作医疗,帮助城镇非就业居民解决“看病难”、“看病贵”的问题。城镇居民合作医疗方案参照的是新型农村合作医疗方案,参加对象为在本县入户的未参加城镇职工医疗保险的所有的非农业人口,2006年城镇居民每年缴纳30元,县财政同时补助20元钱,合计每人每年50
17、元。根据方案,参合居民一旦生病住院,其间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、化验费、检查费等,均可享受20一60的补偿;住院费用起付线为300元,每人每年最高补偿额为1.8万元。当时得知这一消息后,孙奶奶就交费参加了城镇居民合作医疗。后来,她因脑出血住院,获得了1000多元的补偿。与孙奶奶同样高兴的还有家住梅山镇的下岗职工徐燕,因患胆囊结石刚从县中医院治愈出院,花费医疗费3500元。她拿着医院的票据找到了“合管”中心,不到半个小时,她就拿到了医疗补偿费1079元。她高兴地对记者说:“合作医疗大大减轻了我看病的负担。”城镇居民基本医疗保险借鉴新型农村合作医疗的成功做法,通过个人或家庭筹一块、政
18、府财政补助一块、特殊困难群体政府扶一把,发挥政府财政资金的引导作用,发挥合作医疗的相互帮扶作用,主要集中解决居民住院、大病等费用负担较重的问题。国家决定2010年在全国范围内全面建立城镇居民基本医疗保险制度。届时,将基本实现全民医保的目标,我国的城乡居民无论地域、身份、经济状况有何不同,都可以享受到最基本的医疗保障。三、新型农村合作医疗制度2002年10月,中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗
19、。政府对所有参合农民给予适当补助,其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗农民每年每人补助40元,地方财政的资助额不低于40元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。新型农村合作医疗一般采取以县(市)为单位进行统筹,主要补助参合农民的住院医疗费用。各县(市)确定支付范围、支付标准和额度。新农合一般由卫生行政部门所属的“农合办”管理资金的筹集和支付。截至2008年4月30日,全国建立新型农村合作医疗制度的县(市、区)数达到2729个,已经覆盖全部有农业人口的县(市、区),参加新农合人口8.15亿,参合率为91.54,如期实现了今年政府工作报告提出的“在全国农村全面推行新农合
20、制度”的目标。东部地区有625个县(市、区)开展新农合,参合人口2.38亿,参合率为95.77;中西部地区有2104个县(市、区)开展新农合,参合人口5.77亿,参合率为89.91。截至2008年6月底,本年度新农合已筹资608.92亿元,其中,中央财政补助资金246.09亿元,地方财政补助资金242.56亿元,农民个人缴费115.42亿元(含相关部门为救助对象参合缴费4.93亿元),利息收入及其他渠道4.85亿元。各地积极调整完善新农合统筹补偿方案,使参合农民及时享受到筹资增长带来的好处。2008年上半年,全国参合农民累计受益2.35亿人次,其中住院补偿2039.92万人次,门诊补偿1.94
21、亿人次,体验补偿1355.84万人次,其他(住院分娩、慢性病门诊、特殊疾病治疗等)390.2万人次,参合农民的总体受益面从2007年的14.73%提高到18.13%,参合农民实际住院补偿比从2007年的31%提高到35.4%,筹资标准提高的实际效果正在逐步显现。四、城乡医疗救助制度2003年,民政部、卫生部、财政部联合制定了关于实施农村医疗救助的意见,对实施农村医疗救助做出了全面部署。2005年3月,国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部关于建立城市医疗救助制度试点工作意见,提出从2005年开始,在各省进行试点。这项制度主要采取财政资助、社会捐助、政府管理办法。一是资助低保人群参
22、加新农合和城镇居民医疗保险。二是对部分高额医疗费用负担重的困难人群给予现金补助。2007年,全国城乡共救助1000万人次,支出36亿元。第三节 医疗服务管理制度不断完善目前,全国所有统筹地区,都建立了医疗保险行政管理和业务经办机构。全国定点医疗机构5万家,定点零售药店3.5万家。大多数地方实现了住院医疗费用由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。医疗服务管理政策主要是“三个目录,两个定点,一个结算办法”。(一)服务项目管理人力资源社会保障部会同其他有关部门制定相关标准和办法,研究确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,简称“三个目
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