宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2022/1/10,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2022/1/10,#,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第1页,2,学习目标,1,了解宽,QRS,波心动过速分类,2,掌握宽,QRS,波心动过速判别诊疗思绪,3,掌握宽,QRS,波心动过速判别诊疗新流程,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第2页,3,概 述,宽,QRS,波心动过速,指频率大于,100bpm,，,QRS,波时限大于,120ms,心动过速,自发：连续,3,个以上,诱发：连续,6,个以上,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第3页,4,宽,QRS,波心动过速分类,按起源部位：,1.,室速（,His,束以下）,80%,2.,室上速（,His,束以上）,15,20%,伴差异性传导、功效性束支阻滞、旁路前传,药品、电介质、器质性心脏病等所致非特异性束支阻滞（窦律时存在束支阻滞）,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第4页,5,宽,QRS,波心动过速分类,按规则性,规则宽,QRS,波心动过速,室性心动过速,室上性心动过速,不规则宽,QRS,波心动过速,房颤伴显性预激,多形性室速,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第5页,6,病史：主要诊疗线索,既往无心动过速史，心肌梗塞后发生宽,QRS,心动过速，9,8%,为室速,AMI,发生宽,QRS,心动过速，几乎,100%,为室速,心脏正常有多年重复发作心动过速史者多提醒室上速,有器质性心脏病者（尤其心衰）：室速多于室上速,心动过速病史愈长，愈提醒,SVT,可能性大,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第6页,7,治疗史,兴奋迷走神经终止者,室上速,异搏定、,ATP,能终止者,室上速,食道调搏能终止者,室上速,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第7页,8,体格检验：不应忽略步骤,提醒房室分离体征,颈静脉大炮波,大炮音,S1,强弱不等,迷走神经刺激（手法，必要时,ATP,）,心动过速终止,房室百分比改变,室房传导显露,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第8页,9,心电图判别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,宽度,QRS,形态,心动过速频率与节律,心电轴,与平时心电图比较,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第9页,10,寻找房室分离痕迹,12,导联心电图,长导联描记（,V1,或下壁导联）,寻找,ST-T,不规整,注意,QRS,波群形态改变,Valsava/Muller,动作，按摩眼球等,必要时,ATP,食管导联最有帮助,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第10页,11,房室分离：发生率,1/2,2/3,清楚可辨者约,1/4,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第11页,12,单凭心室融和波不能排除室上速,1.SVT,伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞同侧室性早搏时，,QRS,波能够变窄，表现 为心室融和波,2.,预激伴房颤时，也以可发生融和波，但,RR,间期不等,室性融和波和心室夺获,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第12页,13,心电图判别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,宽度,QRS,形态,心动过速频率与节律,心电轴,与平时心电图比较,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第13页,14,QRS,波宽度,RBBB,时，,QRS140ms,提醒室速；,LBBB,时，,QRS160ms,提醒室速；,特发性室速、分支性室速,QRS,时限可,30ms,提醒,VT,。,1990-Moulton,提出,“丑征”（,ugly sign,）,丑征,RBBB,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第16页,17,2.RBBB,时，,QRS,终末向量仍以左室基底部为主，,V,6,导联应,R/S1,呈“,qRs,、,Rs,、,RS”,，假如,V,6,导联应,R/S30ms,s,波降支有顿挫，或,QRS,波起始至“,S”,最低点,60ms,均提醒,VT,。,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第18页,19,LBBB,型,V1,、,V2,导联：,R30ms,，或,R,速,R,窦,RS60ms,S,波切迹,V6,导联：出现,Q,波,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第19页,20,2.V6,导联起始“,q”,波应消失,形成“,RR”,或单形性,R,波。假如仍有起始,Q,波,(,比如“,QR”,、“,QS”,或“,QrS”),或“,Rr”,形态,提醒,VT,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第20页,21,胸导联,QRS,波群同向性,正向或负向同向对室速诊疗都有价值,负向同向价值最大,A,型预激综合征也可表现为正向同向,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第21页,22,胸导联同向性,胸导联均为负向同向性（,negative percordial concordance,），,VT,诊疗特异性和敏感性均为,100,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第22页,23,胸导联均为正向同向性（,positive percordial concordance,），有个别为,SVT,。比如：左后旁路参加顺向性房室折返性心动过速,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第23页,24,心电图判别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,波,宽度,QRS,波,形态,心动过速频率与节律,心电轴,与平时心电图比较,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第24页,25,心动过速频率,室速：多在,100-220bpm,之间，,RR,间期略有不齐（,20-30ms,）,HR220bpm,时，应首先考虑逆向型房室折返性心动过速、预激并房颤、房扑,1:1,下传,节律显著不齐时，应首先考虑预激并房颤,因为室速频率与室上速频率重合范围很大，所以频率对室速判别诊疗意义不大,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第25页,26,心电图判别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,波,宽度,QRS,波,形态,心动过速频率与节律,心电轴,与平时心电图比较,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第26页,27,0,-30,+90,+120,180,-90,电轴不偏,显著左偏,无人区心电轴,电轴极度左偏或右偏,不确定性电轴,显著右偏,轻度或,中度右偏,无人区心电轴（,no mans land,）,定义,QRS,波,额面,平均心电轴位于,-90,180,之间区域,形成,心室除极方向从,左下,指向,右上,判断方法,I,、,aVF,导联主波向下,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第27页,28,无人区电轴分区,2,区,-90,-150,ECG,特点,:,I,、,II,、,III,、,aVF,导联,QRS,波主波均向下,-150,180,ECG,特点,:,I,、,II,、,aVF,导联,QRS,波主波均向下，,III,导联,QRS,波主波向上,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第28页,29,心电图判别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,波,宽度,QRS,波,形态,心动过速频率与节律,心电轴,与平时心电图比较,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第29页,30,Wellens,标准,1978,年提出,RBBB,型,WQRST,VT,诊疗标准,1.QRS,时限,140ms,2.,心电轴左偏,3.V,1,导联呈,RS,或,RSr,，,V,6,导联呈,QR,或,QS,型,4.,房室分离、心室夺获,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第30页,31,Kindwall,标准,1988,年提出,LBBB,型,WQRST,VT,诊疗标准,1.V,1,或,V,2,导联,R,波时限,30ms,2.V,6,导联呈,Q,或,q,波,3.V,1,或,V,2,导联,RS,间期,60ms,4.V,1,或,V,2,导联,S,波降支有切迹,5.QRS,波时限,160ms,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第31页,32,Brugada,判别诊疗程序,1991,年提出，敏感性达,99%,，特异性达,97%,1.,全部胸前导联,QRS,均不展现,RS,型,(,负向同向性,),2.,假如任一胸前导联出现,RS,型，其,R,至,S,最低点大于,100ms,3.,出现房室分离,4.,在,V,1,或,V,2,和,V,6,导联出现,VT,形态标准,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第32页,33,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第33页,34,注意判别几个特殊情况：,1.,房室旁路前传预激性心动过速？起源于基底部室速？,2.,束支折返性室速？伴束支阻滞室上速？,3.,服用抗心律失常药品患者？,4.,已经有室内传导障碍患者,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第34页,35,旁路前传,AVRT,1.,窦律预激图形？室早？,2.LBBB,伴电轴左偏：,Mahaim,纤维？,3.ATP,终止？,4.,食管电图：窦律、,PES,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第35页,36,宽,QRS,波心动过速判别诊疗新流程,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第36页,37,Vereckei A,Duray G,Sznsi G,et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.Heart Rhythm;5:89-98,aVR,导联起始,R,波,是,否,诊疗室速,起始,r,波或,q,波,40ms,是,否,起始负向、主波向下,QRS,波下降支有顿挫,是,Vi/Vt,1,是,否,否,诊疗室上速,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第37页,38,前陡,后,缓室上速,差传在后,STEP 4,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第38页,39,前缓后陡是室速,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第39页,40,判别宽,QRS,波心动过速新流程,该,4,步法简单、快捷、较准确，适合用于临床紧急情况处理,诊疗准确率为,91.5%,对,VT,诊疗敏感性,96.5%,，特异性,75%,，均高于,Brugada 4,步法,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第40页,41,总结：,了解心动过速机制是判别关键,室性心动过速,室上性心动过速,室上速伴束支传导阻滞（原有或功效性）,室上速伴前向附加束传导,房性心律失常伴旁路前传,逆向性房室折返性心动过速,Mahaim,旁路参加心动过速,宽qrs波群心动过速鉴别诊断新思路,第41页,