小儿先心术后心律失常的处理策略.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,小儿先心术后心律失常的处理策略,小儿先心术后心律失常的处理策略,第1页,先心病外科手术后心律失常,小儿先心术后心律失常的处理策略,第2页,先,心病,(,CHD),术,后心律失常流行病学,伴随小儿心内、外科发展，,CHD,患者生存率已大大提升。当前,90%,以上可存活至成人期,需要随访患者数量增加，残余异常复杂性也对应增加，如残余结构异常、心功效不全及术后心律失常等,the Dutch national CONCOR-registry,显示，,4200,多,CHD,患者中，室上性和,/,或室性心律失常发生率达,18%,，并随患者年纪增加而增加,术后心律失常可发生于术后早期或长久随访中，其机制及意义不尽相同,小儿先心术后心律失常的处理策略,第3页,Age distribution of CHD and the prevalence of arrhythmia at specified age in The Netherlands,小儿先心术后心律失常的处理策略,第4页,术后早期心律失常,总发生率：术后,CICU,期间，,14%-48%,JET,最常见，,5%-10%,，原因不明，自限性，难治,其它室上速,4%,AVB 1.5%,小儿先心术后心律失常的处理策略,第5页,术后早期心律失常,92%,能终止，但,ICU,逗留时间及插管时间延长，死亡率增加,一些手术，如,Fontan,、,Mustard,、,Senning,及,VSD,修补术后早期出现快速性室上性心动过速是晚期发生一些并发症预测原因，如心室机能异常、晚期心律失常及晚期死亡等,先心术后完全性,AVB,延迟恢复也是晚期猝死预测原因,先心术后早期快速性或迟缓性心律失常发生可用于危险分层来识别需要亲密随访患者,小儿先心术后心律失常的处理策略,第6页,术后早期心律失常发生原因,心肺旁路时深低温停循环,体外转流时间长、主动脉阻断时间长、血浆肌钙蛋白水平高,心肌切除、缝合或牵拉损伤,与手术原因相关，这又取决于原有疾病复杂性,小儿先心术后心律失常的处理策略,第7页,术后随访中出现心律失常,小儿先心术后心律失常的处理策略,第8页,ASD,心律失常概述,多为房性心律失常，主要为房扑及房颤,手术时年纪较大，术前存在房扑或房颤，术后出现房扑、房颤或交界节律都预示着术后晚期可能出现房扑或房颤,ASD,修补术不能根治或完全预防心律失常发生，但有研究表明早期关闭,ASD,可降低术后房性心律失常发生,成人,ASD,介入封堵是否能降低房性心律失常发生当前未知,小儿先心术后心律失常的处理策略,第9页,ASD,心律失常发生机制,IART,基于,TV,或峡部依赖,-,经典房扑,基于心房切口疤痕，经典环路一个别经过终嵴,基于窦房结,-,体外循环时上腔与右房连接区域插管所致损伤,经典房扑大折返环路,(,逆钟向折返,),小儿先心术后心律失常的处理策略,第10页,IART,消融治疗,基于,TV,：下腔静脉和三尖瓣之间峡部,(,慢传导区,),行线性消融,基于心房切口疤痕：,SVC,切口，,IVC,切口，终嵴,切口，,TV,切口,基于窦房结：环路小，表现为局灶性房速，局部非线性消融,最近相关拖带标测结合三维电解剖标测资料显示，成人先心病患者大折返环路射频消融成功率为,81%,，其中半数以上为,ASD,修补术后,小儿先心术后心律失常的处理策略,第11页,ASD,心律失常治疗房颤,对于年纪较大,ASD,合并房颤患者，行,ASD,修补术时可同时行标准迷宫术，治疗效果很好，普通无房颤复发,小儿先心术后心律失常的处理策略,第12页,三尖瓣下移畸形,为一个或多个三尖瓣叶自房室环向心尖方向下移至右室，伴有功效性右室腔缩小，三尖瓣畸形和移置可造成严重三尖瓣关闭不全和右房扩充，常合并,ASD,小儿先心术后心律失常的处理策略,第13页,三尖瓣下移畸形心律失常发生机制,约,1/3,患者发生心律失常,AVRT,发生率很高，通常位于右侧或后间隔区，这可能是因为中央纤维体与间隔房室环连接中止，造成胎儿型房室旁路连续，其中约,1/4,为多旁道,因为心房扩充及合并,ASD,造成房性心动过速，如房扑、房颤,房性心动过速发生率随年纪增加和随访时间延长而增加,小儿先心术后心律失常的处理策略,第14页,三尖瓣下移畸形心律失常治疗,射频消融术：,AVRT-,成功率低（,76%,，无此畸形者,95%,）,旁道复杂几何学，旁道位于房化右室，异常心内膜激动电位混同了旁道识别，房室环解剖变形及多发性旁道存在，除了成功率较低外，射频消融后复发率达,25%,房扑和切口性房性心动过速成功率也较低,小儿先心术后心律失常的处理策略,第15页,三尖瓣下移畸形心律失常治疗,外科治疗：适合用于顽固性心律失常,行三尖瓣修补或置换时可进行外科冷消融，慢性房扑时可同时行右房迷宫术，房颤时可行双房迷宫术,对旁道介导心动过速或房室结折返性心动过速，外科介入效果极佳，几无复发,房扑或房颤外科介入疗效较差，复发率达,40%,小儿先心术后心律失常的处理策略,第16页,TOF,概述,易于发生室性与房性心律失常，尤其是室性心律失常,连续性,VT,发生率为,4%,7%,，通常为右室流出道折返性心动过速伴左束支阻滞图形。,Holter,检验时非连续性,VT,检出率高达,60%,1/3,患者有房性心律失常，随访时可观察到充血性心力衰竭及房性心律失常发作,据报道窦房结功效异常发生率为,36%,术后患者晚期心源性猝死,(SCD),发生率为,0.5%6%,，室性心律失常是主要原因,小儿先心术后心律失常的处理策略,第17页,TOF,心律失常发生机制,发生室性心律失常及,SCD,危险预测原因,手术时年纪较大、中重度肺动脉瓣反流、连续性室速史、中重度左室功效不全、,QRS,连续时间,180ms,、,QRS,连续时间快速增加,发生房性心律失常危险原因,术时年纪较大，心房扩充，三尖瓣或肺动脉瓣反流及心室功效不全。三尖瓣反流因为容量或压力负荷过重可致右房扩充，心房不应期延长，奠定了房性心律失常发生基础,小儿先心术后心律失常的处理策略,第18页,TOF,心律失常射频消融治疗,房扑与,VT,能够射频消融治疗,房扑射频消融：沿右房游离壁可识别大片低电压区，与疤痕组织一致。在这一疤痕组织下缘与下腔静脉间行线性消融常可成功治疗房扑,VT,消融：前提,-,电生理检验时可诱发，,VT,发作时血液动力学稳定从而可充分标测，,VT,为单形性。,VT,通常局限于右室流出道漏斗部切口疤痕或,VSD,补片修补隔面，这类,VT,射频消融即刻成功率高，复发率低,不适于消融,VT,患者可植入,ICD,小儿先心术后心律失常的处理策略,第19页,TOF,心律失常治疗再手术,VT,：有报道严重肺动脉瓣反流行肺动脉瓣置换术后先前存在,VT,发作降低，,QRS,连续时间变稳定。术中同时行电生理引导下冷消融可预防先前存在快速性心律失常复发,对房性快速性心律失常需再次手术患者，可考虑改良迷宫术,小儿先心术后心律失常的处理策略,第20页,Fontan术,概述,41%,61%,Fontan,患者发生房性心律失常。从,Fontan,术后至第一次心律失常发作中位数时间是,7,年，其中,50%,患者尽管治疗但心律失常仍重复发作,旧手术方式，如右房,-,肺动脉连接,术已让位于较新改良,Fontan,术，,如心房内遂道、心房外管道，从,而降低了右房扩张，因而相对减,少了房性心律失常发生率,小儿先心术后心律失常的处理策略,第21页,Fontan术,后,心律失常发生机制,术后早期心律失常危险原因,术前房室瓣反流、房室瓣异常、手术时年纪较大,术后晚期房性心律失常危险原因,术前功效状态差、术前房隔切除术、术前房性快速性心律失常、手术时年纪较大、需要房室瓣置换、肺动脉重建、心房肺动脉吻合、术后早期房性快速性心律失常、术后窦房结机能异常及随访时间长,小儿先心术后心律失常的处理策略,第22页,Fontan术,后,心律失常发生机制,Fontan,患者常见窦房结机能异常，通常是因为手术损伤窦房结或损害了窦房结血液供给所致，可伴有房性心律失常。约,10%,15%,患者随访中将出现窦性心动过缓解,/,或交界性逸搏心律,小儿先心术后心律失常的处理策略,第23页,Fontan术,后,心律失常药品治疗,抗心律失常药品应慎重使用,许多患者原先有窦房结病变,折返时心房率减慢易致,1,：,1,传导,药品对伴有心室机能异常患者致心律失常作用也是应考虑原因之一,小儿先心术后心律失常的处理策略,第24页,Fontan术,后,心律失常起搏治疗,伴窦房结病变和,/,或房室传导阻滞时可能需要起搏治疗。因为解剖限制，普通情况下心房和心室电极需经心外膜路径安置,起搏结合药品治疗有一定疗效，因为这些患者窦房结机能异常发生率较高,快速起搏可预防心动过缓解房性早搏，消除折返性心动过速始动,小儿先心术后心律失常的处理策略,第25页,Fontan术,后,心律失常射频消融术,Fontan,患者房性心律失常射频消融术常见消融位置为,Fontan,吻合口区域、右房侧壁和右房下部。即刻消融成功率为,83%,，但短期随访时复发率最少可达,20%,造成房性心律失常复发可能原因：血液动力学连续异常；右房弥漫性扩充致解剖标志不清；因为血流迟缓、血液淤滞，导管与组织贴靠差；心房壁增厚、纤维化，无法形成深部病损,小儿先心术后心律失常的处理策略,第26页,Fontan术,后,心律失常手术治疗,再手术指征,难治性房性心律失常,将心房肺动脉吻合转换为全腔肺吻合，同时行电生理引导下冷消融在预防心律失常复发及缓解症状方面效果良好,房扑患者冷消融可作为右侧改良迷宫术一个别，同时切除右心耳，植入心房起搏器,房颤患者可行迷宫,Cox,加右侧冷消融迷宫术,小儿先心术后心律失常的处理策略,第27页,TGA,概述,主要手术方式：,心房转换术,-Mustard,与,Senning,术,大动脉转换术（,ASO,）,D-TGA,小儿先心术后心律失常的处理策略,第28页,TGA,概述,一项长久成人,Mustard,患者随访研究显示，仅,1/3,患者无心律失常发生。窦性心律进行性丧失年发生率为,2.4%,，术后,5,年处于窦性心律患者为,77%,，术后,20,年时仅存,40%,大动脉转换术患者长久随访仍处于窦性心律达,95%,98%,，室上性心动过速发生率也显著低，仅,5%,Mustard/Senning Procedure,小儿先心术后心律失常的处理策略,第29页,TGA,心律失常发生机制,Mustard,术要求心房广泛切开缝合，这可造成房内传导延搁，心房不应期异常，因而组成了房扑基础,成人,Mustard,患者,SCD,发生率也较高，据报道长久随访时可达,7%,，可归因于,VT,或房扑,1,：,1,传导进展至室颤与停搏,小儿先心术后心律失常的处理策略,第30页,TGA,心律失常发生机制,有作者对,95,例,Mustard,术后患儿,Holter,随访,3,个月,13,年，结果显示维持正常窦性节律百分比随随访时间延长而逐步降低。随访,8,年以上时，仅有不到,10%,患儿仍能维持窦性节律。全部心律失常均为房性心律失常，其中以病态窦房结综合征最常见。尽管多数患儿对心律失常耐受良好，无血流动力学障碍，但有,3.3%,患儿发生猝死,Steven J,Nicolson S.Atlas of Anesthesia:Pediatric Anesthesia.Current Medicine Group LLC,1999.,小儿先心术后心律失常的处理策略,第31页,TGA,心律失常治疗,起搏治疗：,长久随访发觉,1/5,成人,Mustard,患者需起搏治疗症状性窦房结机能异常或房室传导阻滞，或起搏支持抗心动过速药品治疗,射频消融：,TGA,患者快速性心律失常射频消融术成功率为,73%,83%,，复发率为,12%,。折返环路关键部位：三尖瓣与下腔静脉口间峡部，冠状窦口区域以及自冠状窦口至三尖瓣环区域。因为房内折返可发生于两侧心房，有时可能需主动脉逆向路径以易于肺静脉心房消融,小儿先心术后心律失常的处理策略,第32页,先心病介入相关心律失常,小儿先心术后心律失常的处理策略,第33页,室间隔缺损,常见快速性心律失常,窦性心动过速,精神担心、阿托品等药品,祛除诱因，必要时,-,受体阻滞剂,房性早搏及房性心动过速,导丝,/,导管剌激房壁相关,调整导管,/,导丝位置，或终止操作,室性早搏及室性心动过速,-,可发生在术中及术后早期,导丝,/,导管剌激室壁：调整导管,/,导丝位置，或终止操作,封堵器对室壁剌激、电解质紊乱等可致频发室早,/,加速性室性心动过速：祛除诱因、必要时抗心律失常药,小儿先心术后心律失常的处理策略,第34页,室间隔缺损,常见迟缓性心律失常,常见类型：窦性心动过缓、左,/,右束支完全或不完全传导阻滞、,房室传导阻滞（发生率,1.5%,）,病因：,1,）解剖：,PM-T/PM-I,与传导束主干或分支距离仅,2-4 mm,；,2,）,VSD,大小：越大可能性越大；,3,）封堵器大小与类型：封堵器过大或偏心型；,4,）操作技巧；,5,）年纪：小于,4,岁,防治：,1,）针对病因,2,）,AVB,：激素、营养心肌、暂时起搏（永久起搏）,小儿先心术后心律失常的处理策略,第35页,VSD,介入术后心脏传导阻滞发生与转归,作者,发表时间,(,年）,总例数,束支阻滞,（例数,/,),/AVB,(,例数,/,),发生时间,（,d,）,恢复时间,（,d,）,心脏起搏治疗,暂时/永久,秦永文,286,8,（,2.8,）,2,（,0.7,）,3,，,5,10,，,19,2/0,Carminati,122,6,（,4.9,）,5,（,4.1,）,0-30,1/1,Masura,186,2,（,1.1,）,2,（,1.1,）,0-1,7-30,0/0,张玉顺,262,9,（,3.4,）,5,（,1.9,）,谢育梅,182,8,（,4.4,）,3,（,1.6,）,4-7,2-3,3/0,蒋世良,415,6,（,1.5,）,2,（,0.5,）,2,，,2,年,10,1/1,仝识非,232,11,（,4.7,）,5,（,2.2,）,0-6,1-30,0/0,周 谨,356,14,（,3.9,）,4,（,1.1,）,1-6,1-30,2/0,朱鲜阳,358,36,（,10.1,）,8,（,2.2,）,1-8,合 计,36,（,1.5,）,小儿先心术后心律失常的处理策略,第36页,房间隔缺损,ASD,介入相关快速性房性心律失常：,术中因导丝,/,导管,/,剌激房壁或封堵器放置牵拉引发：调整导管,/,导丝位置，或终止操作；释放封堵器,巨大,ASD,常合并房性心律失常，如合并房颤，介入本身并不能使房颤消失，但术后随心脏大小恢复，有可能使房颤复律,巨大,ASD,介入后常出现房性心律失常，可能与封堵器过大、封堵器未完全固定，在心跳时磨擦房隔相关，,1-2,月内可消失，必要时可短期用抗心律失常药,小儿先心术后心律失常的处理策略,第37页,房间隔缺损,ASD,介入相关房室传导阻滞（,0.5%,）,与,ASD,与房室结解剖位置毗邻相关，房室结位于房间隔下部，恰在三尖瓣隔瓣附着处之上,介入封堵,ASD,发生,AVB,机制是因为封堵器伞盘对房室结挤压，或对房室结及其周围组织摩擦造成组织暂时性水肿，造成房室结功效障碍或功效减退,防治：,1,）防止过大封堵器；,2,）操作熟练；,3,）往往一过性，经过激素、阿托品或异丙肾上腺素等处理常可短期内恢复。如不恢复，以撤出封堵器为妥，罕见安置永久起搏器报道,小儿先心术后心律失常的处理策略,第38页,