小儿哮喘专题知识讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,小儿哮喘专题知识讲座,小儿哮喘专题知识讲座,第1页,学习目标,1.掌握支气管哮喘临床特点、西医治疗办法及中医辨证施治,2.熟悉支气管哮喘患儿中、西医病因病理、诊疗及判别诊疗、外治疗法。,3.了解支气管哮喘发病情况及预后,小儿哮喘专题知识讲座,第2页,概 述,哮喘是一个全球性慢性疾患,全球：逾3亿哮喘患者,美 国：患病率：,3%6%,非洲十个国家：学龄儿童患病率：,2%5%,小儿哮喘专题知识讲座,第3页,我国：,逾2千万哮喘患者,1990,年：儿童哮喘患病率：,0.112.03%,年：儿童哮喘患病率：,0.545.10%,支气管哮喘发生于,8,岁以前，其中,80%,以上发生于,3,岁之前，青春期前：男：女,=1.5-3,：,1,哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势,概 述,小儿哮喘专题知识讲座,第4页,内不治,喘,外不治,癣,小儿哮喘专题知识讲座,第5页,WHO,哮喘防治全球战略，其中对哮喘定义为：,“支气管哮喘是由各种细胞尤其是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和,T,淋巴细胞参加,慢性气道炎症,。对于易感者，这种炎症可引发,气道高反应，,也可引发程度不一、广泛、可逆性气道阻塞症状。临床表现为,重复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。,概 念,小儿哮喘专题知识讲座,第6页,西医病因,哮喘是一个,多基因遗传病,，其病因包含,遗传原因,和,环境激发（诱因）原因,。,过敏体质,（特异性体质）与哮喘关系亲密。,常见原因以下：,病 因 病 理,小儿哮喘专题知识讲座,第7页,遗传原因,：,多基因遗传,特应反应性体质/过敏体质：过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药品过敏等,哮喘,病因,小儿哮喘专题知识讲座,第8页,环境原因,过敏原,空气污染,呼吸道感染,运动,天气改变,食物、添加剂、药品,哮喘,病因,小儿哮喘专题知识讲座,第9页,哮喘,病因,小儿哮喘专题知识讲座,第10页,哮喘发病机制,-,-,气道炎症学说,哮喘基础特征：,气道高反应性,基础病变：,气道慢性变应性炎症,气道慢性变应性炎症,是气道高反应性,病理基础,气道炎症,是哮喘共同病理学特征，是哮喘本质。,小儿哮喘专题知识讲座,第11页,哮喘发病机制,-,-,气道炎症学说,气道高反应性（,BHR）：,气道高反应性即气道对各种特异或非特异剌激反应性异常增高。,BHR,包含即刻反应（1型变态反应）及连续反应。,小儿哮喘专题知识讲座,第12页,哮喘发病机制,急性发作期和缓解期哮喘气道内均存在,嗜酸性细胞,、,肥大细胞,和,中性粒细胞,等炎症细胞浸润,气道变应性炎症,小儿哮喘专题知识讲座,第13页,哮喘发病机制,-,-,气道炎症学说,慢性气道炎症：,以肥大,C,激活、嗜酸性,C,浸润、活化造成,T,淋巴,C,浸润、许多炎性,C,介质产生为特征,。,小儿哮喘专题知识讲座,第14页,IgE,介导,I,型变态反应,肥大细胞,IgE,各种炎症因子,组胺、,5-,羟色胺、白三烯、前列腺素,D2,致敏原,哮喘发作,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,小儿哮喘专题知识讲座,第15页,IL-5-,嗜酸性粒细胞,IL-5,嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活,嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶,气道慢性炎症与高反应性,小儿哮喘专题知识讲座,第16页,气道神经调整,:,胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能、非胆碱能神经,(NANC),-,肾上腺素能受体功效,迷走,神经,张力亢进,神经、精神和内分泌原因,情绪剧变也可激发哮喘，机理不明,小儿哮喘专题知识讲座,第17页,气流受阻,是哮喘生理病理改变关键,病理改变,小儿哮喘专题知识讲座,第18页,病 理 生 理,气道炎症,气道高反应性,气流受阻,临床症状,支气管痉挛,管壁炎性水肿,粘液栓形成,气道重塑,小儿哮喘专题知识讲座,第19页,病理改变,病理改变,气流受阻原因:,急性支气管痉挛:,支气管扩张剂可很快逆转,气管壁炎性水肿:,激素可有效缓解,粘液栓形成:,激素治疗较长时间才能消除,气道成塑:,内径不可逆性狭窄,小儿哮喘专题知识讲座,第20页,中医命名：哮喘,哮即吼也，吼以声响言，喘以气息名。,内因责之于,伏痰,，与素体肺、脾、肾三脏功效失调相关；,外因责之于感受风邪，,接收异气以及嗜食酸、甜、腥、辣。,中医病因病机,小儿哮喘专题知识讲座,第21页,中医病因病机,小儿哮喘专题知识讲座,第22页,气机呼吸出入，又复引发停积之痰，以致疾病重复发作，由实转虚，伤肺、损脾、耗肾。本病,病位在肺脾肾,。发作时痰气壅塞于上，表现为肺气实，病位主要在肺，缓解期虚象显现，多表现为三脏之气亏虚。,明代万全在幼科发挥 哮喘中说：“发则连绵不已，发过如常，此为宿疾，不可除也。”,中医病因病机,小儿哮喘专题知识讲座,第23页,症状：,咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等。,不能平卧，多伴剌激性咳嗽，咯白色泡沫痰。,多夜间严重，可自行或经用药后缓解。,临床表现,小儿哮喘专题知识讲座,第24页,体征：,烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音；重复发作可有胸廓畸形、发育落后。,间歇期可无任何症状和体征。,临床表现,小儿哮喘专题知识讲座,第25页,哮喘发作在合理应用常规缓解药品治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘连续状态,）。,症见：呼吸严重困难状态转为软弱、咳无力，显著发绀，血压下降，甚则呼衰。,哮喘危重状态（哮喘连续状态）,临床表现,小儿哮喘专题知识讲座,第26页,1、嗜,E,C,计数：,哮喘发作时血及痰中嗜,E,C,增多,2、免疫学指标：,免疫球蛋白中总,IgE,和特异性,IgE,显著升高。,试验室检验,小儿哮喘专题知识讲座,第27页,3、肺功效测定：,对气流受限程度和可逆性做出评定,（1）肺量仪：,第一秒用力呼气容积（,FEV,1,）,是评价气道阻塞情况和哮喘严重程度最好单项指标。,（2）峰流速仪：,每日检测气体流过气道最大流速，即呼气峰流速值(,PEF)。,试验室检验,小儿哮喘专题知识讲座,第28页,4血气分析,重症哮喘患儿，监测,PaO,2,、PaCO,2,及血,PH，,有利于掌握患儿哮喘病情，指导治疗。,PaO,2,、后期,PaCO,2,、,PH,试验室检验,小儿哮喘专题知识讲座,第29页,5,、皮肤变应原检测：,可有阳性结果,试验室检验,小儿哮喘专题知识讲座,第30页,6、,X,线检验：,发作期多数可呈过分充气或伴有肺血管阴影增加；,试验室检验,小儿哮喘专题知识讲座,第31页,诊疗标准,（中华医学会儿科分会呼吸学组）,1 儿童哮喘：,重复发作,喘息、气促、胸闷或咳嗽；,发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；,支气管扩张剂有显著疗效,；,除外其它疾病引发喘息、气促、胸闷或咳嗽：,症状不经典者，可行支气管舒张剂试验帮助诊疗。,诊 断,小儿哮喘专题知识讲座,第32页,咳嗽变异性哮喘,不喘哮喘,咳嗽为唯一症状,又称,过敏性咳嗽,诊 断,小儿哮喘专题知识讲座,第33页,2、咳嗽变异性哮喘：,咳嗽连续或重复发作,1月，,常在夜间和（或）清晨发作、运动后加重，痰少，,临床无感染征象,，或经较长久抗生素治疗无效；,气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基础诊疗条件）；,有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊疗；,除外其它原因引发慢性咳嗽。,诊 断,小儿哮喘专题知识讲座,第34页,支气管哮喘严重程度分级,严重程度分级,分级标准,间歇发作,间歇出现症状，每七天次短期发作（数小时数天），每个月夜间哮喘症状次，发作间期无症状，肺功效正常，,PEF,或,FEV,1,80%,预计值,PEF,变异率20%,轻度,每七天症状次，但每日1次，发作可能影响活动和睡眠，每个月夜间哮喘症状2次，,PEF,或,FEV,1,80%,预计值,PEF,变异率20%30%,中度,每日有症状，影响活动和睡眠，每七天夜间哮喘症状1次，60%预计值,PEF(,或,FEV,1,)80%,预计值,PEF,变异率30%,重度,症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，,PEF,或,FEV,1,60%,预计值,PEF,变异率30%,小儿哮喘专题知识讲座,第35页,最少或没有症状,最少哮喘发作,肺功效靠近正常,体力活动不受限,预防不可逆气流受限,防止药品不良反应,预防因哮喘而死亡,治疗目标,小儿哮喘专题知识讲座,第36页,强调,早期、正规、系统治疗,制订,个体化治疗方案,指导患儿,正确吸入药品,加强家庭,管理与监测,治疗标准：,小儿哮喘专题知识讲座,第37页,西医用药标准,支气管扩张剂,-不逆转气道炎症、气道高反应 仅用于缓解症状,抗炎药品,-,是当前最有效哮喘控制药品 糖皮质激素是最强抗炎药,吸入治疗是首选药品治疗方法,小儿哮喘专题知识讲座,第38页,西医治疗,1、糖皮质激素,2、支气管扩张剂,2,受体激动剂/茶碱/抗胆碱类药品,3、过敏介质释放抑制剂,白三烯调整剂/抗组胺药品,4、其它药品,免疫调整剂/免疫脱敏治疗,小儿哮喘专题知识讲座,第39页,哮喘,治疗,药品主要分为两大类,第一类：抗炎药品,第二类：支气管扩张剂,西药治疗,小儿哮喘专题知识讲座,第40页,抗炎药品-,治,本,药品,不是指抗生素,，而是类固醇药品，是治疗哮喘最有效抗炎药品,降低支气管壁发炎和红肿，降低支气管过敏反应，降低气道高反应性，有效地改进肺功效，控制哮喘发作,西药治疗,小儿哮喘专题知识讲座,第41页,抗炎药品-,治,本,药品,症状发作是否，均需每日用药,不能快速扩张支气管，急性发作时应同时使用支气管扩张剂,遵照“,阶梯式治疗方案,”,吸入方式为首选,西药治疗,小儿哮喘专题知识讲座,第42页,治本药品,吸入激素,（首选）,：,丙酸倍氯米松、丁地去炎松,全身用激素：,泼尼松（口服）、氢考、甲基泼尼松龙,（不主张长久口服）,长久有效,2,激动剂：,沙美特罗,（吸入剂）,白三烯拮抗剂：,扎鲁斯特,（,12,岁以上口服）,西药治疗,小儿哮喘专题知识讲座,第43页,支气管扩张剂-,治,标,药品,快速缓解支气管收缩及伴随急性症状、终止哮喘急性发作,常见药品是吸入型短效,2,受体激动剂和短效茶碱,西药治疗,小儿哮喘专题知识讲座,第44页,支气管扩张剂-,治,标,药品,吸入型短效,2,受体激动剂为哮喘急性发作治疗首选药品,本类药品不能从根本上消除哮喘患者气道变应性炎症,用药标准：,按需使用,（专业医师指导）,西药治疗,小儿哮喘专题知识讲座,第45页,治标药品,短效,2,激动剂：,沙丁胺醇、特布他林,茶碱：,氨茶碱、舒弗美（控释型茶碱）,抗胆碱能药品：,溴化异丙托品,全身用激素：,氢考、甲基泼尼松龙,西药治疗,小儿哮喘专题知识讲座,第46页,吸入治疗方法：,西药治疗,小儿哮喘专题知识讲座,第47页,阶梯治疗方案：,依据患儿平素轻重程度选择，从相当于初始病情严重程度所适合那一级开始治疗，之后依据病情改变及治疗反应随时调整。13个月审核一次治疗方案，如哮喘控制最少达3个月时，就能够逐步降级治疗；若哮喘没控制，应马上升级治疗。,西药治疗,小儿哮喘专题知识讲座,第48页,一 级,二 级,三 级,四 级,降级治疗,间歇发作,轻度连续,中度连续,严重连续,哮喘治疗 分级方案,小儿哮喘专题知识讲座,第49页,哮喘连续状态处理：,1、吸,O2：,浓度以40%为宜，流量约45,L/,分。,2、,2,受体激动,剂：雾化吸入；,3、皮质激素：甲基泼尼松龙12,mg/kg；,或氢考510,mg/kg；,或,DXM 0.250.5 mg/kg,每6小时1次静滴。,4、机械通气：,西药治疗,小儿哮喘专题知识讲座,第50页,预防复发：,1、脱敏治疗：从小量开始，逐步增加浓度，坚持,2-3,年,2、其它药品：色甘酸钠、酮替酚,。（预防用药，宜在好发季节,1,月前开始服用）,3、免疫调整剂：转移因子、左旋咪唑、卡介苗素等,西药治疗,小儿哮喘专题知识讲座,第51页,一、辨证关键点,区分发作期、缓解期：发作期以邪实为主，区分寒热虚实；缓解期以正虚为主，深入区分肺、脾、肾何脏不足为主。,辨证论治,小儿哮喘专题知识讲座,第52页,二、治疗标准,发作期以邪实为主，故攻邪以治其标，分寒热施治；缓解期以正虚为主，以扶正为主，但要区分肺虚、脾虚、肾虚，分别治之。若虚中夹实，应扶正袪邪。,辨证论治,小儿哮喘专题知识讲座,第53页,急性期：,重在理脾和肺，常见宣肺豁痰、降气等法。,缓解期：,扶正固本，扶脾益肾 去其生痰之源。,中医治疗标准：,小儿哮喘专题知识讲座,第54页,寒性哮喘,热性哮喘,虚实夹杂,气喘、咳嗽、喉间哮吼（,主症）,外寒,：,恶寒、无汗、流清涕,内饮,：,痰多白沫形寒，肢冷,风热,：,身热、咽红,痰热,：,痰黄稠、胸膈满闷、身热面赤、口干、便秘,肺实：,痰多、喘促胸满,肾虚：,重复发作、面色欠华，畏寒肢冷、神疲乏力,舌淡红，苔白腻，脉浮滑,舌红、苔黄腻、脉滑数,舌淡、苔薄腻，脉细弱,分证论治-,发作期,治疗,治疗,治疗,小儿哮喘专题知识讲座,第55页,治则,：,温,肺,散,寒，化痰定喘,方药,：小青龙汤合三子养亲汤,表寒重，用小青龙汤,咳喘喉鸣显著，表证不重，选射干麻黄汤，表寒里热大青龙汤,注意：,麻黄量不可过大，普通36,g，,多用炙麻黄。,注意细辛用量。,3.地龙平喘活血通络 干地龙粉口服治疗,寒性哮喘,小儿哮喘专题知识讲座,第56页,治则,：,清,热化痰，定喘止咳,方药,：麻杏石甘汤合苏葶丸加减,肺热有表证者，麻杏石甘汤合苏葶丸加减,痰热表证不显者用定喘汤,注意：,痰多者，加竹沥、葶苈等；便秘者加瓜蒌、大黄等。,白僵蚕、炙百部解痉止咳平喘。,热性哮喘,小儿哮喘专题知识讲座,第57页,治则,：,泻,肺,补,肾，标本兼顾,方药,：射干麻黄汤合都气丸加减,加减：,动则气短难续，加,胡桃肉、诃子、蛤蚧粉,摄纳补肾,虚实夹杂,小儿哮喘专题知识讲座,第58页,1）、肺气虚弱：,气短无力，易出汗，重复感冒。,补肺固表玉屏风散加减。,2）、脾气虚弱：,面色少华，食少脘痞，咳而多痰。,健脾化痰六君子汤。,3）、肾气虚弱：,面白少华，形寒肢冷，腿膝酸软，遗尿或夜尿多。,补肾固本金匮肾气丸。,缓解期,小儿哮喘专题知识讲座,第59页,传统中医学采取“冬病夏治法”，是依据,内经,“,春夏养阳”和“冬病夏治”标准，遵照张景岳医家“未发时以扶正气为主”，选择气候酷热盛夏初、中、末伏三个伏天，施行外治一个方法。,哮喘病虽在夏季少有发作，但喘有宿根，其气道炎症及高反应性依然存在，采取“冬病夏治”穴位贴敷正是治疗缓解哮喘有效方法。夏季气候酷热，人体腠理开泄，在穴位所贴药品易由皮肤进入穴位，这时用一些温养药品来调和脏腑，人体阳气得天阳相助，有利于辛香、逐痰、通经之药与经络共同作用而到达温阳利气、祛散伏痰、调整机体免疫功效和内在平衡，即调整哮喘患者机体免疫功效缺点和改进机体内环境，能够预防变应原诱发变态反应等异常免疫反应过程从而发挥防病治病作用，增强身体抗病能力，预防哮喘在冬季发作，或降低发作，表达了中医“治病求本”等治疗理论。,外治法,冬病夏治,小儿哮喘专题知识讲座,第60页,3、外治法：,方法：炒白芥子、玄胡、甘遂、细辛各等分，研为细末，姜汁调成膏状，入麝香少许，于夏季初伏、2、3伏敷于肺俞、膏肓、膻中等部位。,时间：依据个体耐受程度每次敷贴约,13,小时。,外治法,冬病夏治,小儿哮喘专题知识讲座,第61页,西医学治疗儿童哮喘吸入疗法，疗效快，不良反应较少，安全性高，值得推广，但疗程长，经济负担相对较重，故科学地进行中西医结合治疗，既能提升疗效，又能缩短疗程，降低西药不良反应。,中医药对哮喘平喘作用虽不及西药快速，但对普通轻、中型哮喘发作治疗效果不错，尤其是在哮喘缓解期，中医治疗较西医有显著优势。在辨证前提下，能够依据三脏不足偏重，有目标进行益气固表、健脾理气、固肾温阳等治疗；也能够在缓解期标本兼治，攻补兼施，灵活多变，不停提升疗效。,中西医结合治疗思绪,小儿哮喘专题知识讲座,第62页,5个月婴儿因咳嗽、气促2天，加重伴发绀、烦躁不安4小时入院。体查：体温38，呼吸80次/分，脉搏180次/分，前囟152,cm，,平软，烦躁，气促，喉中痰鸣，面唇发绀，三凹征显著，双肺可闻哮鸣音和少许湿罗音，心音稍钝，肝在右肋下35,cm，,脾（），舌质红，苔黄稍腻，指纹青紫见于气关。,问题1：初步诊疗及依据。,病例分析,毛细支气管炎合并心衰,小儿哮喘专题知识讲座,第63页,问题2：此时最有效治疗是？,上氧、镇静、毛花甙丙,0,1,mg,肌注,问题3：深入检验,血常规、胸片、病源检测,问题4：详细治疗：,抗感染,/,抗病毒、支气管解痉剂平喘、开辟静脉通道,适当补液、对症支持）,问题5：中医治法方药？,清热宣肺，平喘止咳，五虎汤或定喘汤,小儿哮喘专题知识讲座,第64页,3岁男孩，发烧咳嗽4天，鼻塞流清涕，曾就诊于当地卫生院，服西药（药名不详）3 天，无效，今日起高热不退，咳嗽频繁，烦躁气急，渴喜冷饮，纳差尿黄，大便干燥。体查：,T：39 P：152,次/分,R：44,次/分，颜面红赤，鼻翼扇动，双肺呼吸音粗，可闻及细湿罗音，心律齐，心音有力，腹软。舌质红，苔薄黄，脉浮数。血,WBC：12,.,4,X,10,9,/L，N：68%,请回答：1、西医诊疗及依据。,2、中医诊疗（包含证型）,3、辨证依据。,4、中医治法，方与药。,病例分析,小儿哮喘专题知识讲座,第65页,病例分析,1岁婴儿，发烧咳嗽2天间发抽搐2小时于7月18日入院。查：体温40，两眼上翻，惊厥，昏迷，前囟张力增高，面唇发绀，呼吸40次/分，心率156次/分，双肺湿罗音，右下肺显著，腹软，肝脾不大。,血,WBC：5,.,4,X,10,9,/L，N：37,.,2%，L：58%。,问题1：初步诊疗及依据？,问题2：首先要考虑治疗：,问题3：深入治疗：,小儿哮喘专题知识讲座,第66页,