脑出血规范化治疗方案ppt范本.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,脑出血规,(Gui),范化治疗,第一页，共五十页。,2,脑,(Nao),出血规范化治疗,2007,年成人自发性脑内出血治疗指南,美国心脏协会（,AHA,）,/,美国卒中协会（,ASA,）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定,脑出血治疗指南,2006,年由欧洲卒中协会的,3,个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定,成人自发性脑出血诊断标准和处理原则,(,草案,),卫生部医疗服务标准专,(Zhuan),业委员会制定,第二页，共五十页。,3,脑出血急性期的,(De),治疗五个主要方面,(1),一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（,血压,、脉搏、血氧浓度和体温）,(2),预防,(Fang),和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥疮、,DVT,或,PE,）,(3),早期二级预防减少脑出血早期复发率,(4),早期康复,(5),外科手术,第三页，共五十页。,4,卒,(Zu),中的一般治疗与监测,“,一般治疗”是指进行临床和辅助检查监测及治疗，以稳定急性期患者病情。,包括：,(1)呼吸道和心脏、液体和新陈代谢的管理,(2)控制血压,(3)预防深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其他感染和褥,(Ru),疮。,第四页，共五十页。,5,卒中的,(De),一般治疗与监测,卒中单元通常可以降低死亡率，改善功能预后。,目前公认，一般内,(Nei),科疾病的治疗是治疗卒中的基础。,第五页，共五十页。,6,卒中的一,(Yi),般治疗与监测,(,1,）首诊处理应保持患者呼吸道畅通，抬高床头,30,度或头偏向一侧,(Ce),或侧,(Ce),卧，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应给予气管插管或气管切开术,（,2,）病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化；有条件时应对危重患者生命体征等指标进行持续监护。,第六页，共五十页。,7,卒中的一般治,(Zhi),疗与监测,（,3,）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。,（,4,）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第,2,3,天如无禁忌症应尽早鼻饲。,（,5,）对症治疗：烦躁,(Zao),不安的患者应积极寻找病因并给予针对性处理，必要时使用镇静剂；尿潴留者可保留导尿，便秘者可选用缓,泻剂；保持皮肤清洁干燥。,（,6,）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍背。留置导尿时应做膀胱冲洗。,第七页，共五十页。,8,血压的监测和,(He),处理,血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，对于原发性,ICH,，几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。,以前推荐的血压处理原则是：收缩压维,(Wei),持在,180 mmHg,以下，平均动脉压维持在,130mmHg,以下，其证据有以下支持点：,第八页，共五十页。,9,（,1,）单独的收缩压,210mmHg,与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明显。,（,2,）在人类，,PET,监测发现，当动脉压下降,15,并没,(Mei),有使脑,CBF,下降。,（,3,）前瞻性研究表明，当,ICH,患者发病,60h,内使血压降至,160/90mmHg,以下时，其中有,7,患者神经功能恶化，,9,的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势。,（,4,）最大的前瞻性研究及,rFa,治疗,ICH,试验证明,基线血压与血肿扩大无关系。,血压的,(De),监测和处理,第九页，共五十页。,10,（,5,）收缩压升高的患者更易发,(Fa),生血肿扩大，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关或是血肿扩大的主要原因目前还不明确。,（,6,）回顾性研究表明，入院时的急性期快速降压与病死率升高相关。,（,7,）在脑外伤的经验与自发性,ICH,一样，均支持脑灌注压维持在,60mmHg,以上。,血压,(Ya),的监测和处理,第十页，共五十页。,11,在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止,(Zhi),血肿扩大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压（,CPP,）降低，颅内压升高使脑血流量不足。,Qureshi,等在一项前瞻性研究中，将,29,名急性脑出血患者的血压控制在,16090mmHg,以下。他们发现有,9%,的患者出现血肿扩大，在,Brott,的这项研究中，没有设定目标血压进行管理，发现有,38%,的患者在发病,24h,以内发生血肿扩大。,血压的监测,(Ce),和处理,第十一页，共五十页。,12,卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（,MAP,）大约在,50,150mmHg,时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适,(Shi),应较高的,MAP,水平，因此对于正常人可以耐受的,MAP,水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。,血压的监测和,(He),处理,第十二页，共五十页。,13,对于患有慢性高血压病的患者，应将其,MAP,控制在,120mmHg,以下，但是应避免降压幅度,20%,，,MAP,不应,84mmHg,。,根据目前尚且有限的数,(Shu),据，对于既往有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，推荐血压控制高限为收缩压,180mmHg,，舒张压,105mmHg,。如果需要治疗，其目标血压为,160/100 mmHg,（或,MAP,为,120mmHg,)。,血压的监测和,(He),处理,第十三页，共五十页。,14,对于没有已知高血压病史的患者，推荐血压控制上限为,160/95mmHg,。如果需要治疗，其目标血压为,150/90mmHg,（或者,MAP,为,110mmHg,）。,对于颅内压（,ICP,）升高的患者，其血压上限和控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压,（,CPP=MAP,ICP,）在,60,70mmHg,之间，以保证足,(Zu),够的脑灌注，但是这些数据均来自脑外伤患者。,血压的监测,(Ce),和处理,第十四页，共五十页。,15,其他需,(Xu),要立即降压治疗的指征：,当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉弓夹层。,血压,(Ya),的监测和处理,第十五页，共五十页。,16,自发性脑内出血血压升高时的治疗,(Liao),建议,(,美国,),如果收缩压,200mmHg,或平均动脉压,150mmHg,要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每,5,分钟一次。,如果收缩压,180mmHg,或平均动脉压,130mmHg,，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压,60-80mmHg,。,血压,(Ya),的监测和处理,第十六页，共五十页。,17,自发性脑内,(Nei),出血血压升高时的治疗建议,(,美国,),如果收缩压,180mmHg,或平均动脉压,130 mmHg,，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压,(,参考目标值：平均动脉压,110mmHg,或血压为,160/90mmHg),，每隔,15,分钟给病人做一次临床复查。,血压的监,(Jian),测和处理,第十七页，共五十页。,18,应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，因为其降压,(Ya),迅速而且降压,(Ya),幅度大。同样需要谨慎使用皮下注射可乐宁。,静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。,血,(Xue),压的监测和处理,第十八页，共五十页。,19,必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反射性心动过,(Guo),速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。,静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。在重症监护室，可通过动脉漂浮导管连续监测血压。,血压的,(De),监测和处理,第十九页，共五十页。,20,可应用于急性脑出血的静脉,(Mai),注射降压药物,药物,剂量,起效时间,作用持续时间,禁忌症,肾上腺素拮抗剂,拉贝洛尔,20,80mg/10min,静推，最大量,300mg,5,10min,3,6h,心动过缓,充血性心衰,支气管痉挛,艾司洛尔,0.5mg/kg,静推,50,100ug/kg/min,静点,1,2min,10,30min,心动过缓,充血性心衰,支气管痉挛,乌拉地尔,12.5,25mg,静推,5,40mg/h,静点,3,5min,4,6h,冠脉缺血,第二十页，共五十页。,21,可应用于急性脑出血的静脉,(Mai),注射降压药物,药物,剂量,起效时间,作用持续时间,禁忌症,血管扩张剂,硝普钠,0.210ug/kg/min静点,几秒钟内,25min,颅内压升高,尼卡,地平,515mg/h静点,510min,0.54h,急性心衰,心肌缺血,主动脉狭窄,依那,普利,1.255mg/6h静点,1530min,612h,高肾素导致高血压,心肌梗塞,第二十一页，共五十页。,22,可应用于急性脑出,(Chu),血的静脉注射降压药物,药物,剂量,起效时间,作用持续时间,禁忌症,血管扩张剂,肼太嗪,1020mg静推,1020min,14h,心动过速,冠脉缺血,甲磺酸非诺多泮,0.10.3ug/kg/min静点,5min,30min,青光眼,心动过速,门脉高压,利尿剂,呋塞米,2040mg静推,25min,23h,惊厥,第二十二页，共五十页。,23,颅内压升高的治,(Zhi),疗,抬高床头：床头抬高,30,可增加颈静脉回流和,(He),降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置，避免头偏向一侧。对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降。因此，行此措施时应排除低血容量的患者。,第二十三页，共五十页。,24,止痛和镇静,躁动患者如果需要气管插管或其它操作，可以考虑给予静脉镇静措施。缓慢静脉滴注镇静药物应缓解疼痛并降低升高的颅内压，并需监测患者的临床状态。,神经肌肉阻滞,肌肉活动可使颅内压升高，因为它使胸内压升高及影响脑,(Nao),静脉回流。如果对某些患者镇静和止痛无效，可考虑神经肌肉阻滞。,颅内压,(Ya),的治疗,第二十四页，共五十页。,25,药物治疗：,以下药物联,(Lian),合或单独使用。,20%,甘露醇,125,250ml,快速静脉滴注，每,6,8,小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。,甘油果糖,250,500ml,静点，每日,1,2,次。,速尿：,20,40mg,，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。,颅内压的,(De),治疗,第二十五页，共五十页。,26,对于怀疑颅内压增,(Zeng),高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。,治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在,60,70 mmHg,。,颅内压的,(De),治疗,第二十六页，共五十页。,27,目前仍不推荐使用类固醇激素。,最近关于,5,项试验中,206,名脑出血患者的一篇综述表明，类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异。,Poung vari,等资,(Zi),料表明类固醇治疗的患者较对照组更易发生感染。,但是作者指出，因为这些研究采用的方法有很大不同，所以对其结果应该谨慎采用。,颅内压的,(De),治疗,第二十七页，共五十页。,28,过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压达到,30,35 mmHg,。有控制的过度通气的优点是作用短暂，在通气后,1h,最有效。脑出血患,(Huan),者过度通气后如果颅内高压不下降，提示预后较差。,颅内压,(Ya),的治疗,第二十八页，共五十页。,29,如果渗透治疗和过度通气不能治疗颅内高压，可以考虑应用巴比妥酸盐诱导昏迷。巴比妥酸盐可以减少脑血流量和降低新陈代谢，从而降低颅内压。应用戊巴比妥钠（剂量,3,10mg/kg,）或者硫喷妥钠（一次剂量,10mg/kg,）并,(Bing),且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。,剂量应该根据脑电图连续监测进行调整。脑出血患者应用大剂量巴比妥酸盐的经验有限，仍需要临床试验进一步证实。,颅内,(Nei),压的治疗,第二十九页，共五十页。,30,痫性发作在,ICH,患者中非常,(Chang),常,(Chang),见，且可能不是抽搐型的。,ICH,患者痫性发作的频率依赖于监测的程度。最近公布的涉及,761,例患者的大样本的临床试验表明，,4.2,的痫性发作发生在早期，而,8.1,患者在发病后,30d,内发作。,癫痫的治,(Zhi),疗,第三十页，共五十页。,31,脑叶出血和少量出血患者的癫痫发病率较高。早期,(Qi),癫痫发作提示脑叶出血和神经系统并发症，主要是再出血，在一项早期,(Qi),的研究中，所有的癫痫发作（,17%,，,112,名患者中,19,名发作）均发生在脑出血发病时。这项研究没有发现癫痫与出血量的关系，但是与血液是否破入脑皮质有关。,另外，,28%,的嗜睡或者昏睡患者出现非抽搐性癫,痫或惊厥。,癫痫,(Xian),的治疗,第三十一页，共五十页。,32,癫痫常提示神经功能恶化和中线移位。有癫痫发作的患者,NIHSS,评分增高的几率较高。年龄和最初的,NIHSS,评分是预后的独立预测因素。,脑叶出血的患者可以酌情早期预防性给予抗癫痫治疗，其他部位的出血患者不推荐预防性治疗。如果患者出现,(Xian),癫痫发作，应给予抗癫痫治疗，用药种类、剂量可根据癫痫发作情况确定。,抗惊厥治疗应连续应用,30d,。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。,癫痫的,(De),治疗,第三十二页，共五十页。,33,静脉血,(Xue),栓的防治,ICH,患者深静脉血栓和肺栓塞的一级预防问题是一个棘手的问题。,ICH,患者发病后,3,个月再发,ICH,的发生率为,1,。理论分析表明抗凝治疗引发的再次出血的风险较总体再发,ICH,的风险提高,2,倍。对,ICH,患者选择性治疗的挑战是如何平衡危及生命的血栓栓塞和再发性,ICH,（其病死率为,50,）。,ICH,再发的风险依出血的部位和年龄有所不同，但是前瞻性研,(Yan),究资料较少。,第三十三页，共五十页。,34,静,(Jing),脉血栓的防治,深静脉血栓和肺栓塞的预防,ICH,患者预防深静脉血栓的随机试验是：,弹力袜对弹力袜,+,间断性气体,(Ti),压迫方案，应用超声寻找无症状的深静脉血栓。结果发现，单纯应用弹力袜者深静脉血栓的发生率为,15.9,，而对照组为,4.7,。,第三十四页，共五十页。,35,卧床或不能活动,(Dong),的患者，推荐使用弹力袜或低分子肝素预防静脉血栓形成。低分子肝素的使用应充分权衡出血风险，特别是颅内出血恶化风险，脑出血早期通常不使用这种治疗方法，通常在无凝血机制障碍和血压控制良好的情况下，只对有,DVT,或者,PE,的高危患者，发病,3-4,天后应用一半剂量。,深静脉,(Mai),血栓形成（,DVT,）和肺栓塞（,PE,）的预防,第三十五页，共五十页。,36,静,(Jing),脉血栓的防治,第七届美国胸,(Xiong),科医生学会抗血栓和血栓治疗会议的专家推荐，急性脑出血患者初期可以应用血栓泵预防,DVT/PE,。,第三十六页，共五十页。,37,使用,H2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂等药物治疗。如果上述措施无效，有条件的医,(Yi),院，可考虑胃镜下止血、手术治疗或血管介入治疗。,上消化,(Hua),道出血,第三十七页，共五十页。,38,发,(Fa),热,体温的控制,脑的温度是缺血性脑损伤的一个较强的影响因素。实验研究发现，低体温可改善脑损伤。,其保护机制是,氧的再分配和糖的代,(Dai),谢减少,延长脑对氧的耐受性,保护血脑屏障，防治脑水肿,减轻内源性毒性产物，保护脑细胞膜结构,第三十八页，共五十页。,39,发,(Fa),热,关于脑内出血患者应用低温疗法的保护机制，大鼠实验研究表明低温麻醉可明显减轻凝血酶诱导的水肿。此模型表明，通过,(Guo),低体温抑制血脑屏障的破坏和炎症反应使脑水肿减轻。,第三十九页，共五十页。,40,发,(Fa),热,发热可使预后不良。基底节和脑叶出血患,(Huan),者发热的发生率较高，尤其是脑室出血。对发病,72h,后存活的入院患者调查发现，发热的持续时间与预后相关，是独立的预测因素。,第四十页，共五十页。,41,发,(Fa),热,治疗性降低温度作为控制颅内压和神经保护的,(De),一种策略在急性脑损伤中已得到了广泛研究。体温降至,32,34,对降低顽固性高颅压是有效的，但是长时间低体温（,24,48h,）会使并发症的发生率升高，如肺部感染、血液凝固及电解质紊乱等问题。,第四十一页，共五十页。,42,血糖,(Tang),的控制,血糖的控,(Kong),制对于糖尿病和非糖尿病患者非常重要，高血糖症预示高病死率。,一些研究表明，高血糖症可以是发病前糖代谢的异常表现，或是发病后的应激反应，或其他相关的代谢异常。大量证据支持卒中后高血糖症的应激假说。,直至目前所进行的试验表明，高血糖控制的目标值为,16.63mmol/L,（,300mg/dl,）。,有关急性卒中患者快速降低血糖的随机试验正在进行中。,第四十二页，共五十页。,43,外科治,(Zhi),疗,根据病情由神经外科医师会诊后，确定是否适合手术治疗。,手术适应症：,1）,出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。,2）,出血量：通常大脑半球出血量大于 30ml，小脑出血大于 I0ml 即有手术指征。,3）,病情的演变：出血后病情进展迅猛，短,(Duan),时内即陷人深昏迷，多不考虑手术。,第四十三页，共五十页。,44,外科,(Ke),治疗,手术适应症：,4）,意识障碍：神智清醒多不需手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者应积,(Ji),极进行手术。,5）,其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高,200/120mmHg,、眼底出血，病前有心、肺、肾等严重疾患者多不适于手术。此外，术前应征得家属同意，理解手术效果。,第四十四页，共五十页。,45,康复,(Fu),治疗,患者病情稳定后宜尽早进行肢体功能、言语障碍、心理及,(Ji),吞咽障碍等方面的康复治疗。,第四十五页，共五十页。,46,脑出血复,(Fu),发的预防,控制危险因素,降压治,(Zhi),疗,最近的报道认为高血压性脑出血再出血的发病率为,4.0%,5.4%,最近才有有力的证据表明：卒中后降低血压可以降低新的血管事件和死亡的发病率。,降压治疗使卒中的相对危险下降,29%,抗高血压治疗至少在卒中后,2,周开始,第四十六页，共五十页。,47,脑,(Nao),出血后二级预防指南,(1),脑出血后诊断和控制血压是降低自发性脑出血发病率,(Lv),、死亡率,(Lv),和预防复发的最有效的方法；,(2),脑出血后，应根据治疗的耐受水平，使用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂，进行降压治疗；其他种类的降压药物的有效性还未经对照试验证实；,第四十七页，共五十页。,48,脑,(Nao),出血后二级预防指南,(3),尽管缺乏证据，体重指数增高的患者应该服用减肥食谱，对于高血压患者，应减少盐的摄入，吸烟者应戒烟；,(4),不鼓励过度饮酒；,(5),脑出血后，一方面根据缺血性血管疾病或其危险性，另一方面根据预测,(Ce),的脑出血复发的危险性，个体化应用抗血小板治疗。,第四十八页，共五十页。,THANKYOU,第四十九页，共五十页。,内容总,(Zong),结,脑出血规范化治,(Zhi),疗。(3)早期二级预防减少脑出血早期复发率。必要时应给予气管插管或气管切开术。尿潴留者可保留导尿，便秘者可选用缓泻剂。Qureshi等在一项前瞻性研究中，将29名急性脑出血患者的血压控制在16090mmHg以下。如果需要治,(Zhi),疗，其目标血压为160/100 mmHg（或MAP为120mmHg)。如果需要治,(Zhi),疗，其目标血压为150/90mmHg（或者MAP为110mmHg）。应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。抬高床头：床头抬高30可增加颈静脉回流和降低颅内压。巴比妥酸盐可以减少脑血流量和降低新陈代谢，从而降低颅内压。这项研究没有发现癫痫与出血量的关系，但是与血液是否破入脑皮质有关。ICH患者发病后3个月再发ICH的发生率为1。THANKYOU,第五十页，共五十页。,