急性肾损伤定义诊断及治疗教学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,6th PCRRT Conference,Rome 2010,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,6th PCRRT Conference,Rome 2010,*,急性,(Xing),肾损伤,定义、诊断及防治,第一页，共九十九页。,急性肾损伤,(AKI),是一种,(Zhong),复杂的危重症,AKI的原,(Yuan),发病因和危险因素各异,临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭,AKI影响危重症的预后，增加死亡率,AKI存在发展至慢性肾脏病的风险,Rocci Z,et al.Kidney Int 2008,73:538,第二页，共九十九页。,AKI,临床研究存在的问题：诊,(Zhen),断标准,尽管对AKI发病机制的研究有不少进展，AKI的临床研究仍存在诸多争议和混淆，缺乏共识,已报告的发生率（0.140）和死亡率（783）变异很大,造成差异的原因与AKI的诊断标准,(Zhun),不统一以及缺乏对AKI严重程度的分层研究有关,Brown CVR,et al.J Am Coll Surg,2008,；,206,：,426,第三页，共九十九页。,AKI,临床研究存在的问题：预后判,(Pan),断,多数研究关注,AKI,对危重症人群死亡率、住院天数、重复住院率的影响,很少有研究提供,AKI,患者肾脏预后的资料,已,(Yi),有资料表明，部分,AKI,患者可能发展成为慢性肾脏病、甚至慢性肾衰竭,第四页，共九十九页。,AKI,临床研究存在的问,(Wen),题：预后判断,研究不同危重症人群发生,AKI,的危险因素,需要在不同危重症人群进行更大样本的长期随访，研究,AKI,后续进展至慢性肾脏病的发生率和危险因素,进一步研究对具有高度进展至慢性肾脏病风险的,AKI,的早期诊断（生物标志物）和干,(Gan),预,第五页，共九十九页。,Outline,急性肾损伤的定义和流行病学特点,急性肾损伤的分级,急性肾损伤的病因,急性肾损伤的生物标记,急性肾损伤的处,(Chu),理原则,第六页，共九十九页。,急性肾损,(Sun),伤,Acute kidney injury,，,AKI,是一组临床常见的原发或继发性急,(Ji),性肾功能受损的疾病；,对急性肾功能不全（,acute renal insufficiency,ARI,）或急性肾衰竭（,acute renal failure,，,ARF,）的替代和扩展。,第七页，共九十九页。,Kidney injury continuum,第八页，共九十九页。,Pathophysiology of AKI,第九页，共九十九页。,cellular mechanisms of AKI,Vaidya VS,Ferguson MA,Bonventre JV.Annual Review of Pharmacology and Toxicology.2008,48:46393.,第十页，共九十九页。,国际肾脏,(Zang),病和急救医学界趋向将,ARF,改称为,AKI,的目的：,其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前,不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在,GFR,开始下降、甚至,(Zhi),肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变,),而,GFR,尚正常的阶段将之识别、及早干预。,第十一页，共九十九页。,AKI,定,(Ding),义,急性肾损伤是,(Shi),指不超过,3,个月的肾脏功能或结构方面的异常。,包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常,第十二页，共九十九页。,AKI,的认识,(Shi),过程,第十三页，共九十九页。,命,(Ming),名,在,急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN,）的定义中，,“急性肾损伤”,（,acute kidney injury,，,AKI,）取代了传,(Chuan),统常用的,“急性肾衰竭”,（,acute renal failure,，,ARF,）,FarleySJ.A Clin Pract Nephro1,2007,3(8):405.,第十四页，共九十九页。,Renal,来源于拉丁文，与来源于中古英语的,kidney,相比艰深晦涩，因此后者,(Zhe),更易被人接受；,injury,与,failure,相比，更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。,与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，,Farley SJ,指出，精确的命名是准确定义的第一步。,第十五页，共九十九页。,AKI的,(De),诊断,并没有统一的标准：,30,多种；,其中最被广泛接受的是,PICARD,研究使用的定义：当基线血肌酐,1.5mg/dl,时，肌酐上升,0.5mg/dl,，代表了,新发的,AKI/ARF,；当基线血肌酐,1.5mg/dl,但,5.0mg/dl,时，肌酐上升,1.0mg/dl,，代表了,慢性肾脏,(Zang),病基础上的,AKI/ARF,（,AKI/ARF on chronic kidney disease,，,A on C,）。,第十六页，共九十九页。,急性肾损害概念,(Nian),和标准,ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)2000,年美国纽约举行首次讨论会，,2002,年在意大利维琴察举行第二次讨论会，制定了急性肾衰竭共识。,AKIN(acute kidney injury newwork,，,AKIN)2005,年于荷兰阿姆斯特丹举行首次讨论会，制定了急性肾损害共识。,争论的焦点：一直,(Zhi),以来，急性肾损伤被定义“肾功能突然下降且持续存在”，但关于“突然”、“持续”及“肾功能降低的程度”在过去并没有统一的标准,.,第十七页，共九十九页。,ADQI,2002,年，,ADQI,第二次会议提出了,AKI/ARF,的,RIFLE,分级诊断标准,(Zhun),，将,AKI/ARF,分为三个级别：危险（,Risk,）、损伤（,Injury,）、衰竭（,Failure,）和,2,个预后级别：肾功能丧失（,Loss,），终末期肾病（,End stage renal disease,，,ESRD,）。,RIFLE,标准,是目前诊断,AKI/ARF,最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表,1,。,第十八页，共九十九页。,ADQI,第十九页，共九十九页。,ADQl,提,(Ti),出的,RIFLE,标准,第二十页，共九十九页。,2004,年，来自,ASN,、,ISN,和,NFK,、,ADQI,、欧洲重症医学协会（,ESICM,）的专家成员在意大利,Ieenza,召集会议成立急性肾损伤网络（,AKIN,）。,2005,年,9,月,AKIN,在阿,(A),姆斯特丹举行了第一次会议，会议在,RIFLE,基础上对,AKI,的诊断及分级标准进行了修订。,第二十一页，共九十九页。,AKI,AKI,定义（诊断标准）是指由,(You),导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（,48,小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加,0.3mg/dl,（,26.4umol/l,）,，或者增加,50%,（达到基线值的,1.5,倍）,，或者尿量,0.5 ml/kg/h,，持续超过,6,小时,。并将,AKI,分为,1,、,2,、,3,期，分别对应于,RIFLE,标准的,Risk,、,Injury,和,Failure,，具体分级诊断标准见表,2,。,Clin J Am Nephrol 2008,3:844-861,第二十二页，共九十九页。,2005,年阿姆斯特丹,AKI,分期的专家共,(Gong),识,第二十三页，共九十九页。,第二十四页，共九十九页。,2005,年阿姆斯特丹,AKI,分期的专家,(Jia),共识,第二十五页，共九十九页。,AKI,分期与,RIFLE,的,(De),区别,去掉了,L,和,E,两个级别，因为这两个级别与,AKI,的严重性无关，属预后判断；,去掉了,GFR,的标准，在急性状态下评价,GFR,是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映,GFR,变化；,Scr,绝,(Jue),对值增加,26.4umol/L,（,0.3mg/dl,）可作为,AKI 1,期的诊断依据。,第二十六页，共九十九页。,AKI,的诊,(Zhen),断,-KDIGO,（,2012,）,48h,内血清肌酐值增加,0.3mg/dl,（,26.5mol/l,），或,在发病前,7,天血清肌酐值较基线增高,1.5,倍,(Bei),，或,尿量,0.5ml/kg/h,，持续,6,小时,Kidney Int,2012,2:19,急性肾损伤的诊断标准,第二十七页，共九十九页。,AKI,的,(De),分期,-KDIGO,（,2012,）,Kidney Int,2012,2:19,分期,血清肌酐,尿量,1,基线的,1.5-1.9,倍或,0.3mg/dl,（,26.5mol/l,）,0.5ml/kg/h,，持续,6-12h,2,基线的,2.0-2.9,倍,0.5ml/kg/h,，持续,12h,3,基线的,3.0,倍，或,Scr,增加至,4.0mg/dl,（,353.6mol/l,），或开始肾替代治疗，或在小于,18,岁的患者，,eGFR,降至,35ml/min/1.73m,2,0.3ml/kg/h,，持续,24h,，或无尿,12h,第二十八页，共九十九页。,AKI,的诊断：需进一步,(Bu),研究的问题,用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异,？,尿量受利尿剂影响 无导尿管的患者尿量记录不准确,(Que),尿量标准可能过于敏感,AKI,不同阶段是否有不同的标志物？,AKI,不同阶段是否应该用不同干预,?,第二十九页，共九十九页。,AKI,临床研究存在的问,(Wen),题：亚组人群的诊断标准,人群老龄化，共同危险因素增加，慢性肾脏病的发病率增加（我国,11%-13%,）,特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患者）慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（,ACKI,）发生率增加,AKI,与,ACKI,对预,(Yu),后的影响可能不同,目前缺乏共识的,ACKI,诊断标准,Adams KF,et al.Am Heart J 2005,149:209,第三十页，共九十九页。,Outline,急性肾,(Shen),损伤的定义和流行病学特点,急性肾损伤的病因,急性肾损伤的生物标记,急性肾损伤的处理原则,第三十一页，共九十九页。,AKI,的人,(Ren),群发病（,x/100,000,),Clin J Am Nephrol 2008,3:844-861,第三十二页，共九十九页。,Epidemiology of AKI in the Elderly,第三十三页，共九十九页。,中国,AKI,的,(De),发生率和死亡率,2008-2012,年中国内地在,SCI,收录期刊,(Kan),发表有关,AKI,的临床研究文章共,51,篇,篇数,样本总数,AKI,诊断,发生率,死亡率,创伤并发的,AKI,1,3,945,RIFLE,10.7%,53.7%,急性心衰并发的,AKI,1,1,005,RIFLE,38%,20.4%,挤压综合征并发的,AKI,2,1,0845,149,自定义,自定义,2.1%,41.6%,28%,10.1%,肝脏和造血干细胞移植后的,AKI,3,96,193,143,RIFLE,AKIN,RIFLE,29.2%,60.1%,48.9%,3.6%,15.5%,78.6%,大手术后发生的,AKI,1,1,056,AKIN,31.1%,1.8%,ICU,内发生的,AKI,1,1,036,AKIN,34.1%,54.4%,第三十四页，共九十九页。,ICU,发生,(Sheng),AKI,病因分析,23,个,(Ge),地区,54,个,ICU29269,个病人发生,AKI1738,Uchino S,.et al.,JAMA 294:,813818,2005,第三十五页，共九十九页。,Outline,急性肾损伤的,(De),定义和流行病学特点,急性肾损伤的病因,急性肾损伤的生物标记,急性肾损伤的处理原则,第三十六页，共九十九页。,新的,(De),诊断标记物,血肌酐,和,尿量,是目前,唯一,可靠的检测指标，这,(Zhe),两个指标也是目前,AKI,分期的依据。但是，血肌酐,并非,一个敏感的指标，而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映,GFR,，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。,第三十七页，共九十九页。,AKI,早期,(Qi),诊断标记物,的要求,(1),1.,是无创的，易于在床,(Chuang),旁或临床,(Chuang),实验室操作，且标本易获得；,2.,能快速且准确地测量；,3.,具有较高的敏感性、较宽的线性范围、能较好划分危险度的临界值；,4.,对于,AKI,有较高的特异性，能鉴别出,AKI,的亚型和病因,第三十八页，共九十九页。,AKI,早期,(Qi),诊断标记物,的要求,(2),1.,能够区分,AKI,的类型,(,肾前性、肾性或者肾后性,),；,2.,鉴别,AKI,的病因,(,缺血、中毒、败血症或几个因素共同作用,),；,3.,区分,AKI,与其他急性肾脏疾病,(,间质性肾炎,),；,4.,预测,AKI,的严重,(Zhong),性,(,预后及指导治疗的危险分层,),；,5.,检测,AKI,的进程；,6.,监测,AKI,对治疗的反应性。,第三十九页，共九十九页。,目前有很多关于,AKI,早期诊断标记物的研究。主要有,Cystatin C,、,KIM-1,、,NGAL,、,IL-18,、,Cyr61,等，就目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对,AKI,的病因,(Yin),进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是,目前最可靠,的诊断指标。,第四十页，共九十九页。,Vaidya VS,Ferguson MA,Bonventre JV.Annual Review of Pharmacology and Toxicology.2008,48:46393.,第四十一页，共九十九页。,中性粒细胞明胶酶相关脂,(Zhi),质运载蛋白,(neutrophil gelatinase-associated lipoealin,NGAL),通常,NGAL,在人体组织,(,包括肾脏、肺、胃和大肠,),中低表达,;,微阵列技术分析，,NGAL,会出现在肾缺血或肾毒性损伤动物模型早期，在,AKI,发生早期即可在血液和尿液中被检测出来,;,横断面研究中，继发于败血症、缺血或肾毒性的急性肾功能衰竭的,ICU,患者血液和尿液中的,NGAL,比正常对照分别高出,10,倍,(Bei),和,100,倍，而且血液和尿液中的,NGAL,与血肌酐水平高度相关。,第四十二页，共九十九页。,Cardiac surgery:Known timing of AKI,NGAL,:Children led the way!,Mishra et al,Lancet,2005,SCr rise,48-72 hrs,Wagener et al,Anesthesiology,2006,Adults,Not quite as good,第四十三页，共九十九页。,Cardiac surgery,第四十四页，共九十九页。,140 patients urine samples available,Mean age 6.3 years(1 year to 21 years),Mean ICU day of admission=3,+,1.5 days,pRIFLE,No AKI:24.3%,R:33.7%,I:22.1%,F:17.9%,第四十五页，共九十九页。,第四十六页，共九十九页。,Increase in NGAL to predict AKI:AUC=0.78,第四十七页，共九十九页。,Increase in NGAL to predict persAKI:AUC=0.80,第四十八页，共九十九页。,0,100,200,300,400,Mean and Peak uIL18(pg/ml),Control,R,I,F,Mean uIL18,Peak uIL18,第四十九页，共九十九页。,All PatientsNon-septic,第五十页，共九十九页。,P 100g,蛋白质,0.6 g/Kg.d 1.0,1.2 g/Kg.,（高分,(Fen),解代谢型）,脂肪,提供热量重要物质,（,3,）营养,(Yang),疗法,第八十一页，共九十九页。,1.,控制水钠入量,“,量出为入,”,原则,每天入液量（,ml,）,=,显性失水,+,不显性失水,（约,500ml,）,T 1,增加,100 ml,监测体重血压血钠（高、低,(Di),钠血症）,(4),纠,(Jiu),正水,-,电解质,酸硷平衡,第八十二页，共九十九页。,2.,防治高钾血症,限含钾食物和药物,去除病灶、坏死组织、血肿，控制感染,治疗代酸,不用,(Yong),库存血,(4),纠正水,-,电解质,酸硷平,(Ping),衡,第八十三页，共九十九页。,2.,防治高钾血症,血钾重度,EKG-QRS,变化时紧急处理,10%,葡萄糖酸钙,10,20ml+GS iv,S B,100,200ml iv drip,（心衰者注意）,50%,G S,50ml+RI 10U iv,11.2%,乳酸钠,40,200ml iv,透析疗法,(Fa),疗效肯定,(4),纠正水,-,电解质,(Zhi),酸硷平衡,第八十四页，共九十九页。,代谢性酸中毒的处理,(Li),轻度,TCO,2,15 HCO,3,15mmol/L,可不处理或口服,SB,中度,TCO,2,15-8 HCO,3,15mmol/L,静滴,5%S B 100ml,然后根据病情酌加,重度或顽固性静滴,S B,、透析,（注意低钙）,(4),纠正水,-,电解质,酸硷平,(Ping),衡,第八十五页，共九十九页。,l,大致同一般急性心衰,但对洋地黄和利尿剂效果不佳,l,扩管,(Guan),：减轻前负荷 如硝酸甘油、硝普钠,l,透析：超滤脱水最重要,，,是,早期死亡重,要原因，提倡早期预防性透析,（五）心力衰竭的治,(Zhi),疗,第八十六页，共九十九页。,制酸、质,(Zhi),子泵抑制剂,补充凝血因子（如冷沉淀）,严重出血者输血,透析对尿毒症出血有效,（六）消化道出,(Chu),血的治疗,第八十七页，共九十九页。,各系统均可合并感染死亡率很高,l,选用对肾无毒或毒性小抗菌素,l,根据药敏选用,根据肾功能调整剂量,l,透析可清除某些药物透析后应补,(Bu),充,l,不主张预防性使用抗菌素,（七）防,(Fang),治感染,第八十八页，共九十九页。,（八,(Ba),）血液净化,第八十九页，共九十九页。,何时开始（,？,）,早期开始，可改善,AKI,预后,透析方式的选择,个体化,医生,(Sheng),经验,透析剂量（,？,）,AKI,的血,(Xue),液净化的要求,第九十页，共九十九页。,目前没有充分的数据来确定,AKI,进行,RRT,的适宜时机,透析指征：,1,难于纠正的重度酸中毒,2,高钾血症,3,容量负荷过重,4,出现多器官衰竭,5,出现其他合并,(Bing),症,多数学者主张早期或预防性透析,但,早期透析对预后是否更有益尚未得到严格的验证。,早期开始,RRT,可能改善部分患者的预后,但也可能使部分患者风险增加。,透 析,(Xi),时 机,第九十一页，共九十九页。,间断血液透析,(IHD),腹膜透析（,CAPD,）,连续性肾脏替代治疗,(CRRT),新兴的“混,(Hun),合”模式,(,长时低效透析,),透析,(Xi),方式的选择,第九十二页，共九十九页。,第九十三页，共九十九页。,间断模式与持续模式：目前研究多是回顾性,(Xing),或非随机前瞻性,(Xing),的,无法得出,CRRT,较,IHD,更有益的结论。,“混合”模式,:,是近,10,年来发展的,RRT,模式,采用,IHD,技术,将治疗时间延长,更缓慢地清除容量和溶质。但尚不明确该模式对预后的影响情况。,现有的研究数据不能提供透析方式选择的客观标准,透析方式选择的,(De),研究进展,第九十四页，共九十九页。,治,(Zhi),疗剂量和方式选择,透析方式，剂量？,(,欧洲,560,单位，,60,ICU,医生，,40,Nephrologists,无明确,RRT,剂量,),增加,RRT,剂量可改善,AKI,生存率,间断治疗与连续治疗或连续治疗的,(De),不同方案间疗效的,(De),差异尚未明确,第九十五页，共九十九页。,Acute renal failure.,.in the,new,millenium,.in the past millenium,mortality 50%,1965,2001,第九十六页，共九十九页。,AKI,更确切的命名将逐渐取代过去,ARF,的概念；,明确,AKI,定义和诊断标准有助于早期,(Qi),诊断，改善和提高对,AKI,的治疗,;,药物临床上的治疗效果并不理想，有待于小管上皮细胞修复的药物。,治疗上仍以,RRT,为主,有关,RRT,的适宜时机、治疗模式选择标准及合理的治疗剂量和频率等问题仍需进一步研究。,小,(Xiao),结,第九十七页，共九十九页。,小,(Xiao),结,急性肾损伤增加危重症患者的死亡率和致残率，是危重症患者的严重并发症,尽管对,AKI,发病机制的研究有不少进展，,AKI,的临床防治仍,(Reng),存在诸多争议,目前制定的,AKI,诊断标准对各种,AKI,进行分层诊断，能够有效预示死亡和肾脏预后,需要进一步研究,ACKI,的诊断和分层标准；比较不同亚组人群急性肾损伤生物标志物的价值；识别具有进展至,CKD,风险的高危,AKI,人群,需要了解我国,AKI,的发生率、发病特点和当前临床实践模式对预后的影响,第九十八页，共九十九页。,内,(Nei),容总结,急性肾损伤。已有资料表明，部分AKI患者可能发展成为慢性肾脏病、甚至慢性肾衰竭。AKI不同阶段是否应该用不同干预。23个地区54个ICU29269个病人发生AKI1738。1.能够区分AKI的类型(肾前性、肾性或者肾后性)。根据不同病因采用不同的治疗方案，以控制急性活动性病变。甲基泼尼松龙、泼尼松，。总热量 126188KJ（3045Kcal）。1.控制水钠入量“量出为入”原则。监测体重血压血钠（高、低钠血症）。l大致同一般急性心衰。l 选用对肾无毒或毒性小抗菌素。早期开始RRT可能改善部分患者的预后,但也可能使部分患者风险增加。识别具,(Ju),有进展至CKD风险的高危AKI人群,第九十九页，共九十九页。,