执业医师资格考体格检查.ppt
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1、20182018年临床执业年临床执业/助理助理技能培训体格检查技能培训体格检查2021/3/29 星期一12021/3/29 星期一2基基 本本 要要 求求(1)检查者:穿好工作服,站立被检查者右侧(2)被检查者:选取合适的体位,完全暴露被检查部位(3)检查环境:充足的光线、合适的室温和安静的环境(4)准备物品:体检盘(听诊器、体温计、压舌板、手电筒、棉签等)先说的四个方面;约两分2021/3/29 星期一31 1、血血压压(间间接接测测量量法法)n n 检查血压计n n关键:先检查水银柱是否在“0”点 n n 肘部位置正确 n n 肘部置于心脏同一水平 n n 血压计气袖绑扎部位正确、松紧度
2、适宜 n n 气袖均匀紧贴于上臂,其下缘往肘窝以上约2-3CM,肱动脉表面 2021/3/29 星期一41 1、血压(间接测量法)、血压(间接测量法)n n 听诊器胸件放置部分正确 n n 胸件置于宏动脉处(不能塞在气袖下)n n 测量过程流畅,读数正确 n n 向气袖内充气,边充气边听诊,肱动脉搏动声消失,水银柱再升高20-30mmHg后,缓缓放气,双眼观察汞柱,根据听诊和汞柱位置读出血压值。2021/3/29 星期一51、校零2、位置3、绑扎4、放置5、充气6、读数2021/3/29 星期一6n n1.1.如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大,如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大,该如
3、何记录(报告)?该如何记录(报告)?n n答:应记录为答:应记录为140140150/80150/8090mmhg90mmhgn n2.2.肱动脉(测量血压时)的正确位置是什么?肱动脉(测量血压时)的正确位置是什么?(坐、卧位)坐、卧位)n n答:坐位时平第答:坐位时平第4 4肋软骨,卧位时平腋中线。肋软骨,卧位时平腋中线。n n3.3.为什么听诊器头不能塞入袖下?为什么听诊器头不能塞入袖下?n n答:听诊器塞在袖带里,使袖带更紧迫,压力加答:听诊器塞在袖带里,使袖带更紧迫,压力加大导致误差,会真正给予肱动脉的压力减小导致大导致误差,会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。测得血压
4、较真实的更高。2021/3/29 星期一72 2、浅浅表表淋淋巴巴结结检检查查n n 颈部颈部淋巴结检查淋巴结检查n n 检查时,嘱被检查者头稍低,或偏向检查侧,检查时,嘱被检查者头稍低,或偏向检查侧,放松肌肉,有利触诊。医师手指紧贴检查部位,放松肌肉,有利触诊。医师手指紧贴检查部位,由浅及深进行滑动触诊,一般顺序:由浅及深进行滑动触诊,一般顺序:耳前、耳后、耳前、耳后、乳突区、颌下、颈后、颈前乳突区、颌下、颈后、颈前 n n 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结检查检查 n n 被检查者取坐位或者仰卧位,头部稍想前屈,被检查者取坐位或者仰卧位,头部稍想前屈,检查者用左手触病人右侧,右手触病人左侧,由检查
5、者用左手触病人右侧,右手触病人左侧,由浅及部逐渐触摸至锁骨后深部。浅及部逐渐触摸至锁骨后深部。2021/3/29 星期一82 2、浅浅表表淋淋巴巴结结检检查查(6 6分分)n n腋腋窝窝淋淋巴巴结结检检查查 n n 检检查查腋腋窝窝时时面面队队被被检检查查者者,检检查查者者应应一一手手被被检检查查者者前前臂臂稍稍外外展展,以以右右手手触触诊诊被被检检查查者者左左腋腋窝窝,左左手手检检查查右右腋腋窝窝,检检查查腋腋窝窝两两侧侧由由浅浅及及深深至至腋腋窝窝顶顶部部n n 腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结检检查查 n n 被被检检查查者者平平卧卧,检检查查者者站站在在被被检检查查者者右右侧侧,以以指指腹腹触
6、触及及腹腹股股沟沟,由由浅浅及及深深滑滑动动触触诊诊,先先触触摸摸腹腹股股沟沟韧韧带带下下方方水水平平组组淋淋巴巴结结,再再触触摸摸腹腹股股沟沟大大隐隐静静脉脉处处的的垂垂直直组组淋淋巴巴结结。左左右右腹腹股股沟沟对对比比检检查查2021/3/29 星期一92 2、浅浅表表淋淋巴巴结结检检查查(6 6分分)n n 触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化八项2021/3/29 星期一10颌下1、知顺序2、会手法3、说内容2021/3/29 星期一11颈后、颈前2021/3/29 星期一12锁骨上淋巴结2021/3/29 星期一13腋窝2021/3/29 星
7、期一14滑车上2021/3/29 星期一15腹股沟2021/3/29 星期一16n n1.1.肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结?肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结?n n答:肺癌:右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群;乳癌:答:肺癌:右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群;乳癌:腋窝、锁骨下,胸骨旁淋巴结。腋窝、锁骨下,胸骨旁淋巴结。n n2.2.颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病?颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病?n n答:淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤答:淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤n n3.3.腹股沟淋巴结肿大考虑什么?腹股沟淋巴结肿大考虑什么?n n答:淋病、梅毒、盆腔肿瘤答:淋病、梅毒、盆腔肿瘤 n n4.
8、4.滑车上淋巴结肿大常见于什么病?滑车上淋巴结肿大常见于什么病?n n答:非霍杰金淋巴瘤答:非霍杰金淋巴瘤2021/3/29 星期一173 3、眼(眼球运动、对光反射)、眼(眼球运动、对光反射)n n 眼球运动检查方法正确 n n 检查者置物目标物,如棉签或手指尖,于受检查者眼前30-40CM,病人头部不动,眼球随目标方向移动。一般按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向顺序进行。n n 眼球震颤检查方法正确 n n 被检查者头部不动,眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次,观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。2021/3/29 星期一18眼球运动2021/3/29 星期一19集合反
9、射1m2021/3/29 星期一20集合反射2021/3/29 星期一213 3、眼(眼球运动、对光反射)、眼(眼球运动、对光反射)n n 对光反射(间接、直接)检查方法正确 n n 直接对反射是将光源直接照射被检察者瞳孔,观察瞳孔变化 n n 间接对光反射是指光线照射一眼时,另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔扩大,间接对光反射检查时,应以一手挡住光线,以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射 2021/3/29 星期一22间接直接1、开2、移3、看2021/3/29 星期一23n n1.两侧瞳孔不等大(一侧缩小)有什么临床意义?n n答:中枢神经和虹膜的神经支配障碍n n2.两侧瞳孔(针尖
10、瞳)说明什么问题?n n答:见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应n n3.两眼辐辏功能不良(不能聚合)考虑什么?n n答:动眼神经损害2021/3/29 星期一244 4、颈颈部部(甲甲状状腺腺触触诊诊、气气管管触触诊诊)n n 甲状腺触诊手法正确 n n 甲状腺峡部触诊:检查者站于被检查者前面,用拇指(或站于被检查者后面用食指)从胸骨上切迹向上触摸,可触到气管前软组织,判断有无增厚,此时请被检查者做吞咽动作,可感觉到此软组织在手指下滑动,判断有无增大和肿块2021/3/29 星期一254 4、颈颈部部(甲甲状状腺腺触触诊诊、气气管管触触诊诊)n n 甲状腺侧叶触诊:一手指施压于一叶甲状
11、软骨,将气管推向对侧,另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在侧胸锁乳突肌前缘触诊,受检查者做吞咽动作,重复检查,可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时,检查者拇指应交叉检查对侧,即右拇指检查左侧,左拇指检查右侧2021/3/29 星期一264 4、颈颈部部(甲甲状状腺腺触触诊诊、气气管管触触诊诊)n n 后后面面触触诊诊:被被检检查查者者取取坐坐位位,检检查查者者站站在在被被检检查查者者后后面面,一一手手食食、中中指指施施压压于于一一叶叶甲甲状状软软骨骨,将将气气管管推推向向对对侧侧,另另一一手手拇拇指指在在对对侧侧胸胸锁锁乳乳突突肌肌后后缘缘
12、向向前前推推挤挤甲甲状状腺腺,食食、中中指指在在其其前前缘缘触触诊诊甲甲状状腺腺。再再配配合合吞吞咽咽动动作作,重重复复检检查查。用用同同样样方方法法检检查查另另一一甲甲状状腺腺。n n在在检检查查中中可可以以任任选选一一种种,操操作作正正确确者者得得2 2分分。n n 能能表表达达甲甲状状腺腺肿肿大大程程度度、对对称称性性、硬硬度度、表表面面光光滑滑或或有有无无结结节节、压压痛痛感感等等2021/3/29 星期一271、站好位2、分两步3、找起始4、做吞咽5、说内容2021/3/29 星期一284 4、颈颈部部(甲甲状状腺腺触触诊诊、气气管管触触诊诊)n n 检查气管方法、三手指放置部位正确
13、并能表达气管正中或者偏移n n 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位,使颈部处于自然正中位置,检查者将食指与环指分别置于两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管上,观察中指是否在食指与环指中间,或以中指置于气管与两侧胸侧锁乳突肌之间的间隙,据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。2021/3/29 星期一29n n1.1.甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题?如果甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题?如果一侧肿大有结节。又考虑什么问题?一侧肿大有结节。又考虑什么问题?n n答:双侧肿大考虑单存性甲状腺肿,如有结节考答:双侧肿大考虑单存性甲状腺肿,如有结节考虑结节性甲状腺肿,虑结节性甲状腺肿,n n2.2.甲
14、状腺肿大时,如何从体征上区别甲亢与单纯甲状腺肿大时,如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿?性甲状腺肿?n n答:因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征,所以可答:因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征,所以可从有无眼突、手颤相鉴别从有无眼突、手颤相鉴别n n3.3.气管向右偏移,可能是胸部有了什么病变?气管向右偏移,可能是胸部有了什么病变?n n答:左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸答:左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸2021/3/29 星期一305 5、外外周周血血管管检检查查n n 毛细血管搏动症毛细血管搏动症:用手指轻压被检查者指甲末:用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜,可使局部发
15、端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜,可使局部发白,发生有规律的红、白交替即为毛细血管搏动白,发生有规律的红、白交替即为毛细血管搏动症症 n n 水冲脉水冲脉:检查方法是握紧被检查者手腕掌面,:检查方法是握紧被检查者手腕掌面,示指、中指、环指指腹触于桡动脉上,遂将其前示指、中指、环指指腹触于桡动脉上,遂将其前臂高举超过头部,有水脉冲者可使检查者明显感臂高举超过头部,有水脉冲者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏知犹如水冲的脉搏 n n 枪击音枪击音:在外周较大动脉表面(常选择股动脉):在外周较大动脉表面(常选择股动脉),轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢,轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的
16、声音。只要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机的声音。只要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。能亢进。2021/3/29 星期一31毛细血管搏动症2021/3/29 星期一32水冲脉2021/3/29 星期一33枪击音2021/3/29 星期一34n n1.为什么不能同时触诊两侧颈动脉?n n答:晕厥n n2.主动脉瓣关闭不全时,周围血管检查有何异常?n n答:枪击音n n3.有水冲脉者应考虑什么问题?n n答:脉压差增大,见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血2021/3/29 星期一356 6、胸胸部部视视诊诊n n 指指出出胸胸部部体体表表主主要要骨骨骼骼标标志志(肋肋脊脊角角、剑剑突突、胸胸骨
17、骨角角、肋肋间间隙隙)主主要要垂垂直直标标志志线线(锁锁骨骨中中线线、腋腋前前线线、肩肩胛胛线线)主主要要自自然然陷陷窝窝(锁锁骨骨上上窝窝、锁锁骨骨下下窝窝,胸胸骨骨上上窝窝、腋腋窝窝)n n 在在视视诊诊胸胸廓廓形形状状等等内内容容方方面面,提提到到桶桶状状胸胸、扁扁平平胸胸、肋肋间间隙隙是是否否饱饱满满、乳乳房房是是否否对对称称、脊脊柱柱形形态态等等 n n 视视诊诊呼呼吸吸运运动动的的主主要要内内容容时时,能能提提到到呼呼吸吸频频率率、呼呼吸吸节节律律者者 频频率率和和节节律律各各1 1分分2021/3/29 星期一362021/3/29 星期一372021/3/29 星期一38202
18、1/3/29 星期一39n n扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变?n n答:扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤;桶状胸见于肺气肿、慢阻肺2021/3/29 星期一407 7、胸胸(肺肺)部部触触诊诊n n 胸部(廓)扩张度双手触诊方法胸部(廓)扩张度双手触诊方法n n 前胸廓扩张度的测定,检查者两手置于被检查前胸廓扩张度的测定,检查者两手置于被检查者胸廓下面的两侧部,左右拇指分别沿两侧肋缘者胸廓下面的两侧部,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位,两指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位,两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。(或可取后胸手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。(或可取后胸
19、廓扩张度的测定,则将两手平置于被检查者背部,廓扩张度的测定,则将两手平置于被检查者背部,约于第约于第1010肋骨水平,拇指与中线平行,并将两侧肋骨水平,拇指与中线平行,并将两侧皮肤向中线轻推)皮肤向中线轻推)n n 嘱被检查者做深呼吸,观察比较两手感触到胸嘱被检查者做深呼吸,观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。廓的活动度情况。2021/3/29 星期一41放两侧深呼吸2021/3/29 星期一427 7、胸胸(肺肺)部部触触诊诊n n 语语言言震震颤颤触触诊诊方方法法正正确确 n n 检检查查者者将将左左右右手手掌掌的的尺尺侧侧缘缘轻轻放放于于被被检检查查者者两两侧侧胸胸壁壁的的对对称称部部位
20、位,然然后后嘱嘱被被检检查查者者用用同同等等强强度度重重复复轻轻发发“Y YI I”长长音音 n n 自自上上至至下下,从从内内到到外外比比较较两两侧侧相相应应部部位位两两手手感感触触到到的的语语言言震震颤颤的的异异同同、增增强强或或者者减减弱弱。n n 正正确确演演示示胸胸膜膜摩摩擦擦感感操操作作方方法法 n n操操作作手手法法同同 胸胸廓廓的的下下前前侧侧部部,当当被被检检查查者者吸吸气气和和呼呼气气时时均均可可及及2021/3/29 星期一431、用尺侧2、发一音3、三条线4、做对比5、上至下6、内至外2021/3/29 星期一442021/3/29 星期一45n n1.1.什么是陈什么
21、是陈-施(施(Cheyne-StokesCheyne-Stokes)呼吸?见于什)呼吸?见于什么情况?么情况?n n答:又称潮式呼吸,见于呼吸中枢兴奋性降低,如答:又称潮式呼吸,见于呼吸中枢兴奋性降低,如脑出血、脑炎、脑肿瘤脑出血、脑炎、脑肿瘤n n2.2.一侧胸部呼吸运动较对侧减弱,考虑什么?一侧胸部呼吸运动较对侧减弱,考虑什么?n n答:胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、答:胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等肺纤维化等n n3.3.一侧胸部语颤增强常见于什么病?一侧胸部语颤增强常见于什么病?n n答:大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺答:大叶性肺炎实变期、空
22、洞型肺结核、压迫性肺不张不张n n4.4.一侧胸部语颤减弱常见于什么病?一侧胸部语颤减弱常见于什么病?n n答:肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核;答:肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核;大量胸腔积液、积气等大量胸腔积液、积气等2021/3/29 星期一468 8、胸胸(肺肺)部部叩叩诊诊n n 间间接接叩叩诊诊:手手指指动动作作、方方法法、顺顺序序正正确确 n n 以以左左手手中中指指的的第第一一、二二节节作作为为叩叩诊诊扳扳指指,平平紧紧贴贴于于叩叩击击部部位位表表面面,右右手手中中指指以以右右腕腕关关节节和和指指掌掌关关节节活活动动叩叩击击左左手手第第二二指指骨骨的的前前端端
23、或或第第一一、第第二二之之前前的的指指关关节节。n n 顺顺序序正正确确:首首先先检检查查前前胸胸,由由锁锁骨骨上上窝窝开开始始,自自第第一一肋肋间间隙隙从从上上至至下下逐逐一一肋肋间间隙隙进进行行叩叩诊诊,其其次次检检查查侧侧胸胸壁壁,嘱嘱被被检检查查者者举举起起上上臂臂置置于于头头部部,自自腋腋窝窝向向下下叩叩诊诊至至肋肋缘缘。最最后后叩叩诊诊背背部部,嘱嘱被被检检查查者者向向前前稍稍低低头头,双双手手交交叉叉抱抱肘肘,自自上上至至下下进进行行叩叩诊诊。叩叩诊诊时时应应左左右右、上上下下,内内外外对对比比叩叩音音的的变变化化。n n 直直接接叩叩诊诊手手指指方方法法正正确确 n n检检查查
24、者者用用中中指指掌掌侧侧或或将将手手指指并并拢拢以以其其指指尖尖对对被被检检查查者者胸胸壁壁进进行行叩叩击击 2021/3/29 星期一47间接叩诊2021/3/29 星期一48直接叩诊2021/3/29 星期一491、先前再后2、肺尖起始3、肋缘结束4、自上而下5、左右对比2021/3/29 星期一508 8、胸胸(肺肺)部部叩叩诊诊n n 叩叩肺肺下下界界移移动动度度 n n 患患者者在在平平静静呼呼吸吸时时,检检查查者者先先于于被被检检查查者者肩肩胛胛线线叩叩出出肺肺下下界界的的位位置置,然然后后嘱嘱被被检检查查者者作作深深吸吸气气后后并并屏屏住住呼呼吸吸的的同同时时,沿沿该该线线继继续
25、续向向下下叩叩诊诊,当当由由清清音音变变为为浊浊音音时时,即即为为肩肩胛胛线线上上下下界界的的最最低低点点 n n 当当患患者者恢恢复复平平静静呼呼吸吸时时,再再嘱嘱作作深深呼呼气气并并屏屏住住呼呼吸吸,然然后后由由上上向向下下叩叩诊诊,直直至至清清音音变变浊浊音音,即即为为肩肩胛胛线线上上下下界界的的最最高高点点。n n 能能讲讲述述最最高高至至最最低低点点之之间间距距离离即即为为肺肺下下界界移移动动度度的的 2021/3/29 星期一51n n1.肺部叩诊有几种方法?讲一下正确做法。n n答:直接和间接叩诊n n2.右胸部清音区叩诊明显变浊,考虑什么疾病?还要做什么体检鉴别?n n答:肺炎
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