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关于肺结核病人的观察与护理

一、什么是肺结核
肺结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易于形成空洞。除少数可急起发病外，临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。
二、肺结核的病因及发病机制
结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。
结核菌入侵宿主体内，从感染、发病到转归均与多数细菌性疾病有显著不同，宿主反应具有特殊意义。结核菌感染引起的宿主反应分为4期。
①起始期：入侵呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。因菌量、毒力和巨噬细胞非特异性杀菌能力的不同，被吞噬结核菌的命运各异。若在出现有意义的细菌增殖和宿主细胞反应之前结核菌即被非特异性防御机制清除或杀灭，则不留任何痕迹或感染证据。如果细菌在肺泡巨噬细胞内存活和复制，便扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞和形成早期感染灶；
②T细胞反应期：由T细胞介导的细胞免疫（CMI）和迟发性过敏反应（DTH）在此期形成，从而对结核病发病、演变及转归产生决定性影响；
③共生期：生活在流行区的多数感染者发展至T细胞反应期，仅少数发生原发性结核病。大部分感染者结核菌可以持续存活，细菌与宿主处于共生状态。纤维包裹的坏死灶干酪样中央部位被认为是结核杆菌持续存在的主要场所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使细菌不能增殖。宿主的免疫机制亦是抑制细菌增殖的重要因素，倘若免疫损害便可引起受抑制结核菌的重新活动和增殖；
④细胞外增殖和传播期：固体干酪灶中包含具有生长能力、但不繁殖的结核菌。干酪灶一旦液化便给细菌增殖提供了理想环境。即使免疫功能健全的宿主，从液化干酪灶释放的大量结核杆菌亦足以突破局部免疫防御机制，引起播散。
三、临床表现
肺结核的临床表现多种多样，主要根据人体的反应性及病灶的范围和性质决定。
（一）、症状
1、全身症状全身性症状表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。
2、呼吸系统症状一般有干咳或只有少量粘液痰。伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约1／3病人有不同程度咯血。痰中带血可因炎性病灶的毛细血管扩张引起，中等量以上咯血可因小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂。咯血后低热可能是由于小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起感染之故；若发热持续不退，多提示结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶因机械损伤血管，或因为结核性支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克；有时血块阻塞大气道，引起窒息。此时病人烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、紫绀，应立即进行抢救。
3、当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。
（二）、体征
早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊，而对侧可有代偿性肺气肿征。
（三）、临床分类
1、原发型肺结核：含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或是症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性。
2、血行播散型肺结核：含急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，同时伴有原发型肺结核。
3、继发型肺结核：是肺结核中主要的一类，包括浸润型、纤维空洞及干酪性肺炎等。
4、结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。应排除其他原因引起的胸膜炎。
5、其他肺外结核： 骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
四、辅助检查方法
（一）影像学检查
最常用的摄影方法是正侧位胸片，可以发现早期肺结核，确定病变的部位、范围、性质、形态、密度、与周围组织的关系，有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等，判断病情发展及治疗效果。肺结核病灶通常在上叶的尖后段和下叶的背段，单侧或双侧，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和病灶播散，存在时间较长。
（二）痰结核杆菌检查
痰中找到结核杆菌是诊断肺结核病的最可靠的依据。可用直接涂片法、集菌法、培养法或动物接种法。
（三）纤维支气管镜检查
主要应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。
（四）结核菌素试验
目前，世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素是纯蛋白衍生物（PPD）。
（1）注射方法：选择PPD 0.1ml （5U）于左侧前臂屈侧中上部1/3处行皮内注射，在穿刺处周围皮肤将出现红晕、硬结反应，注射48～72h后测量和记录反应面积，观察反应结果。
（2）结果判断标准硬结直径＜5mm为阴性（-），5～9mm为一般阳性，10～19mm为中度阳性，≥20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性。
（3）临床意义：①5IU 阳性成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病（我国成年人70 %阳性），年龄＜3岁儿童，提示有活动性结核；②高稀释度（1IU）强阳性（+++）代表有活动结核；③5IU阴性，1周后重复（增强）试验仍阴性或高浓度100IU（－）大多可排除结核感染；④下列情况可出现结核菌素反应阴性受结核感染小于4周； 重症结核或严重营养不良；使用免疫抑制剂（激素时）； 免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、结核病等）。
五、肺结核的治疗
（一）药物治疗
　　药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。
　（1）早期治疗一旦发现和确诊后立即给药治疗；
　（2）联用根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；
　（3）适量根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；
　（4）规律患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；
　（5）全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。
　（二）手术治疗
　　外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。
六、护理措施
（一）一般护理　　
1．活动期或咯血时应卧床休息，恢复期病人可以参加户外活动和适当体育锻炼。
2．进食高蛋白、高维生素、高热量、富含钙质食物。
3．了解病人服药情况，当出现大咯血时，病人会感到紧张、恐惧，护士要做耐心细致的解释工作，使病人建立信息，积极配合治疗。
4．一旦确诊肺结核，应立即转到专科医院进行治疗。
（二）咳嗽、咳痰的护理
1．观察咳嗽的性质。、时间、有无痰液产生。
2．指导病人有效的咳嗽、咳痰。
3．遵医嘱给予相应的止咳祛痰药。
4．喉痒时可用局部蒸汽湿化，痰多时采取体位引流。
（三）发热的护理
1．应卧床休息，多饮水。
2．监测体温变化，必要时遵医嘱给予物理降温或给予小剂量镇静药。
3．保持室内适宜的温湿度，空气清新，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。
（四）咯血的护理
1．嘱病人卧床休息，床旁备好负压吸引器。
2．给予心理安慰，使病人保持镇静，解除恐惧。
3．注意观察有无咽痒、发干、心悸、面色苍白等大咯血先兆，有异常及时通知医生，必要时采取抢救措施。
4．注意观察应用止血药的疗效和不良反应。医学教育 网搜集整理
5．如遇大咯血，立即取头低脚高位或俯卧位，并拍背及时吸出口腔内的血块。
（五）胸痛的护理
　　采取患侧卧位，遵医嘱给予止痛药。
（六）盗汗的护理
　　及时擦身，更换衣服。
（七）健康指导
1．宣传消毒隔离的方法，预防传染；严禁随地吐痰，不要对着他人咳嗽或打喷嚏。尽可能和家人分餐、分床、分筷、分毛巾等。物品定时消毒。
2．定期复查，以便调整治疗方案。
3．讲明药物治疗坚持早期、联合、规律、适量、全程五大原则的重要性；介绍有关药物的剂量、用法取得家属及病人的主动配合。
4．指导病人合理安排生活，保证充分的睡眠和休息时间，注意营养搭配和饮食调理。
5．进行适当的体育锻炼，增强机体抗病能力，避免复发。