病程记录书写规范.ppt
《病程记录书写规范.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病程记录书写规范.ppt(29页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、病程记录书写规范及注意事项王治全主任医师2021/3/29 星期一1一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。2021/3/29 星期一2二、病程记录书写规范(一)日常病程记录书写规范;日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另
2、起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。2021/3/29 星期一3对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结。2021/3/29 星期一4(二)特殊病程记录书写规范1、首次病程记录:1.1规定:首次病程记录是患者入院后由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应在住院后8小时内完成。1.2、单列标题首次病程记录;内容包括病例特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情估计、诊疗计划;2021/3/29 星期一5范例2018-08-13 12:30 首次病程记录 患者,刘某
3、某,男,70岁,已婚,汉族,永寿县常宁镇人,因突发胸骨后疼痛3小时于2018年8月13日12:30分入院,一、病例特点:1、老年(70岁)男性,2、发病急,病程短即3小时;3、主要症状是3小时前用力后突发胸骨后疼痛并向左肩左上肢放射,伴冷汗淋漓,无恶心呕吐,含化硝酸甘油无效果,原有高血压病史血压180-200/90-105.4、体格检查:T36.5,P90次/分,R18次/分,BP108/80精神差,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心率90次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理杂音。5、EKG提示前壁心肌梗死。2021/3/29 星期一6二、初步诊断和诊断依据1、急性前壁心肌梗死 心功能2级,诊断依
4、据:(1)老年男性,有高血压病史;(2)用力后突然胸骨后疼痛,大汗淋漓,放射痛,含硝酸甘油无效;(3)EKG提示心前壁心肌梗死;2、高血压病 血压正常极高危型;诊断依据:(1)原有高血压病史,血压在180-200范围,(2)入院血压正常;(3)已有心肌梗死改变。2021/3/29 星期一7三、鉴别诊断1、心绞痛 (1)支持点为用力后突然出现胸骨后疼痛,且向左肩部放射,大汗淋漓,不支持点:(2)心绞痛一般持续不超过15分钟,本例3小时;(3)心绞痛心电图一般出现S-T 压低或抬高,本例出现心肌梗死改变。(4)心绞痛心肌酶谱正常,而本例心肌酶谱异常。2021/3/29 星期一82、主动脉夹层瘤 以
5、剧烈胸骨后疼痛为主,但疼痛开始就达高峰,可有放射痛,部位有所不同,个别可出现暂时性下肢瘫痪,X线主动脉有明显改变,心电图无心肌梗死改变。3、急腹症 急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎、可有上腹部疼痛,详细询问病史,检查,相关化验可以排除。2021/3/29 星期一9四、病情评估 D型五、诊疗计划:1、1级护理2、低盐、低脂流质饮食3、吸氧、心电监护、动态观察心电变化4、急查凝血四项,心肌酶谱,完善三大常规、肝功、肾功、血脂,彩色心脏B超,胸部DR,2021/3/29 星期一105、给以阿司匹林、氯比若雷、低分子肝素钙抗血小板,抗凝;尿激酶静脉溶栓治疗,辛划他叮调脂;硝酸甘油扩冠状动脉;激化
6、液改善心肌代谢等治疗。2021/3/29 星期一11范例22018-08-13 12:30 首次病程记录 患者,刘某某,男,70岁,已婚,汉族,永寿县常宁镇人;因转移性右下腹痛7小时于下午15:30分步入入院。一、病例特点1、老年(70岁)女性2、发病急、病程7小时3、主要症状为持续性疼痛、阵发性加剧,疼痛逐渐转移至右下腹部,伴畏冷,恶心欲吐,大便意强,4、已绝经20年。5、体格检查的阳性体征6、辅助检查的阳性结果;2021/3/29 星期一12二、初步诊断及鉴别诊断一、急性化脓性阑尾炎 依据(1)转移性右下腹痛7小时;(2)体格检查右下腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛阳性,腰大肌试验、闭孔肌试验、
7、结肠充气试验阳性(3)辅助检查血象增高提示感染存在;(4)B超提示阑尾肿大声像;二、鉴别诊断:老年患者,需要与急性为十二指肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等鉴别,结合病史、体格检查、相关检查结果基本排除,B超提示阑尾肿大基本明确诊断。2021/3/29 星期一13三、诊疗计划1、立即完善术前检查(凝血四项、肝功、肾功)及术前准备工作。备皮、头孢曲松皮试;2、急诊(阑尾切除术)手术;3、术前术后给头孢曲松、替硝唑抗感染治疗,葡萄糖、生理盐水输液、奥美拉唑防止胃粘膜病变抗酸治疗等对症处理。2021/3/29 星期一14上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师在查房过程中对患者病情、诊断、鉴别诊断
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病程 记录 书写 规范
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【1587****927】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【1587****927】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。