下肢动脉血栓护理查房.ppt
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1、L/O/G/O下肢动脉血栓患者的护理查房下肢动脉血栓患者的护理查房下肢动脉血栓患者的护理查房下肢动脉血栓患者的护理查房一、责任护士许萍汇报病情一、责任护士许萍汇报病情22床,蒋方云,老年男性,74岁,因胸闷、气促4年加重并失语、左侧肢体活动障碍半天于7月20日平车入住七病区。体查:T:36.1;P:78次/分;R:26次/分,BP:85/50mmHg,SPO296%。神清,急性危重病容,消瘦体质,呼之不应答,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径约2mm。唇稍发绀,痰不能咳出,颈静脉稍充盈,双肺可闻及湿啰音以及痰鸣音。病程记录病程记录心界向左下扩大,心率89次/分,律不齐,心音强弱不等,心尖区可
2、闻及3/6级SM期吹风样杂音。腹软,剑突下压痛,无反跳痛,双下肢无凹陷性水肿。左侧肢体肌力0级,肌张力减弱;右侧肢体能自主运动,肌张力正常。既往有冠心病、心力衰竭、慢性支气管炎、腰椎间盘突出症、慢性胃炎病史多年。病程记录病程记录入院后辅助检查:1、实验室检查:D-二聚体:0.70mg/L(0.00.3mg/L)提示血管内血栓事件;尿酸:684.0umol/L(150430umol/L)提示存在高尿酸血症;高敏肌钙蛋白T:0.027ng/ml(00.014ng/ml),提示心肌缺血损伤;N-端脑利钠肽前体:4090pg/ml(0300pg/ml)提示心衰;血气分析:pCO2(T):51.9mmH
3、g(35-45mmHg);pO2(T):54.0mmHg(93-98mmHg)。痰涂片示上皮细胞:10-25个/LP,白细胞:25个/LP,G+球菌:+,G-杆菌:+,提示细菌感染。病程记录病程记录2、心电图:房颤心律,心肌缺血明显3、心脏彩超:冠心病声像,左房、左室大,主动脉瓣退行性改变,二尖瓣、三尖瓣返流;主动脉瓣、肺动脉瓣返流,左心衰EF21%4、头颅CT及胸部CT检查:右侧额颞叶大片状低密度影,考虑脑梗死,脑萎缩;老年肺并感染,支气管扩张可能;纵膈淋巴结肿大;心脏增大,主动脉壁钙化;双侧胸膜增厚。5、头颅MRI:右侧额、颞、顶叶大面积脑梗病程记录病程记录入院诊断:1、冠心病慢性冠脉病心
4、脏扩大心律失常心功能级2、脑梗塞3、社区获得性肺炎4、慢性支气管炎5、腰椎间盘突出症6、慢性胃炎7、高尿酸血症病程记录病程记录入院后医嘱予以扩冠、护心、抗心衰、护脑、抗血小板聚集、稳定斑块、抗凝、抑酸护胃、抗感染、止咳、化痰,加强营养支持治疗,维持水电解质酸碱平衡等对症治疗;告病危,测神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度Q1H,BSQ4H,保持呼吸道通畅,心电监护,留置胃管,卧气垫床。7月22日患者出现右下肢静息状态及活动时疼痛,血运差,足背动脉未扪及搏动,右侧肢体能自主运动,肌力检查不合作,肌张力正常。下肢血管彩超示右侧股动脉腘动脉低回声填充,血栓不排除,双下肢动脉硬化并斑块
5、形成。病程记录病程记录7月25日复查实验室检查:肝功能示直接胆红素:14.55umol/L,白蛋白:35.40g/L,白球比:1.12,谷丙转氨酶:60.0U/L,谷草转氨酶:166.0U/L,总胆汁酸:11.3umol/L,提示肝功能损害。肾功能示尿素:10.00mmol/L,尿酸:461.0umol/l,提示高尿酸。降钙素原:0.408ng/ml,提示感染。电解质示钾:3.47mmol/L,氯:97.8mmol/L,提示低钾低氯血症。C反应蛋白:54.78mg/L,提示炎症活动。乳酸:5.13mmol/L,提示无氧代谢所致。血气分析:二氧化碳分压:34.4mmHg,pO2(T):106.0
6、mmHg。血常规示白细胞:13.08109/L,淋巴细胞数:0.6109/L,提示感染。病程记录病程记录7月26日患者右下肢皮肤较左侧苍白,皮温低,趾端及小腿外侧皮肤发绀,范围较前增宽,颜色加深,右下肢静息状态及活动时疼痛,血运差,足背动脉未扪及搏动。7月28日患者家属因医疗费用问题协商后签字转出,于10:00转入七病区。病程记录病程记录患者目前病情:神志清楚,精神较差,可间断性断断续续说话,但吐词不清,喂少许水,未见呛咳,不能伸舌,咳嗽反射差,咳嗽、咳痰,痰呈黄色,痰多,痰液不能咳出、有发热,最高体温39,钾结果:3.27mmol/L,右侧肢体能活动,右下肢疼痛,皮温低,足底及小腿皮肤发绀,
7、颜色加深,呈黑褐色,与周围健康组织之间有明显的分界线,血运差,足背及腘动脉未扪及搏动,双下肢轻度凹陷性水肿。二、床旁查看患者,护理体查,二、床旁查看患者,护理体查,与患者进行交流。与患者进行交流。三、责任护士汇报护理问题及护三、责任护士汇报护理问题及护理措施:理措施:1、护理问题(1)潜在并发症:猝死、压疮、右下肢坏疽,败血症(2)疼痛:与患肢缺血、组织坏死有关(3)清理呼吸道无效:与患者痰液粘稠、咳嗽无力有关(4)自理缺陷:与偏瘫、下肢动脉供血不足致躯体活动障碍有关三、责任护士汇报护理问题及护三、责任护士汇报护理问题及护理措施:理措施:2、护理措施:(1)备抢救车与抢救药品于床旁,加强巡视病
8、房,严密观察病情的变化,遵医嘱用药,并观察用药后的反应。(2)严密观察神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度及尿量的变化,向家属讲解病情的危重性。(3)加强营养的摄入,给予营养配方鼻饲,补充电解质的摄入,维持水电解质平衡;保持口腔清洁,每天口腔护理2次,同时观察口腔黏膜情况及有无口腔异味;卧气垫床,使用翻身垫及体位垫,保持气垫床的舒适度,床单位整洁、干燥、无渣屑,做好大小便护理。三、责任护士汇报护理问题及护三、责任护士汇报护理问题及护理措施:理措施:(4)严密观察右侧肢体温度的改变,股动脉栓塞,约在大腿中部;腘动脉栓塞者,约在小腿中部;观察肢体周径,下肢动脉搏动和感觉运动功能的情
9、况;观察下肢皮肤组织坏死,每班做好标识,翻身时一人轻抬下肢一手固定足底,另一手托住膝关节,对于坏死部位用生理盐水清洗后用络合碘纱布覆盖患处,每日2次,必要时进行手术截肢术。(5)绝对卧床休息,取头高脚低位,患肢体位低于心脏15度角,便于血液灌注下肢,从而减轻患肢缺血引起的疼痛;做足背伸屈动作,勿揉捏;注意肢体保暖,穿宽松的袜子,避免外伤;局部禁止热敷、冷敷,避免穿刺;疼痛剧烈者,遵医嘱合理使用镇痛药缓解症状;加护床栏,防坠床跌倒。三、责任护士汇报护理问题及护三、责任护士汇报护理问题及护理措施:理措施:(6)抬高床头15-20度,观察患者咳嗽情况,痰液颜色、性质和量,予定时翻身拍背,雾化吸入后机
10、械排痰以促进痰液排出,无效时用负压吸引器吸痰;严格执行无菌操作。(7)心理护理:多与病人沟通了解内心情感反应,针对原因给予心理护理减轻疼痛,给予解释、安慰病人,分散其注意力,与家属沟通多关心病人,多探视病人,树立战胜疾病的信心向病人及家属做好相关疾病知识宣教。(8)康复指导:早期康复治疗进行肢体被动或主动运动以防关节挛缩和肌肉萎缩等,康复期的治疗:综合各种康复手段如物理疗法、针灸、言语训练、吞咽功能训练。三、责任护士汇报护理问题及护三、责任护士汇报护理问题及护理措施:理措施:附:下肢深静脉栓塞的发病原因:血流缓慢、血液高凝状态、静脉壁损伤下肢深静脉血栓的症状:肿胀、疼痛、浅静脉怒张。下肢深静脉
11、血栓护理:绝对卧床休息,患肢制动,抬高患肢使之高于心脏水平2030cm促进静脉血液回流。禁止热敷和按摩患肢或做剧烈运动,正确使用弹力绷带,每天测量双下肢同一部位的周径,观察肿胀消退情况、皮肤温度、颜色、足动脉搏动情况。四、动脉血栓的相关知识讲座四、动脉血栓的相关知识讲座心内科副主任刘建宏副主任医师心内科副主任刘建宏副主任医师五、各科室护理专家讨论五、各科室护理专家讨论和修订护理计划和修订护理计划六、护士长提问六、护士长提问1、动脉栓塞的概念2、动脉栓塞最易好发的部位3、动脉栓塞临床表现“5P”4、动脉栓塞的高危人群七、查房总结七、查房总结谢谢大家的莅临与指导!谢谢大家的莅临与指导!概念动脉血栓
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