重症肌无力患者院内肺部感染的相关因素分析.pdf

虫旦壁垒鱼垒堂塑壁经煎堂盘查!生!旦笙!鲞笙!塑堡坚!堕型!i 堡坐!型墨：丛!：y!：!：塑!：!4 3 5 重症肌无力患者院内肺部感染的相关因素分析彭伟李悦张曼卜碧涛杨明山潘邓记摘要：目的探讨重症肌无力(M G)患者院内肺部感染的危险因素和保护因素。方法回顾性分析2 2 8 例M G 住院患者的资料，分析发生院内肺部感染的相关因素。结果M G 患者院内肺部感染的发生率为1 5 8。单冈素L o g i s t i c 回归分析发现与院内肺部感染相关的因素包括年龄(O R：1 6 0 9)、起病年龄(O R：1 6 4 8)、临床分型(O R：2 0 2 3)、吞咽困难(O R：3 0 6 4)、咳嗽无力(O R：9 0 0 0)、肌无力危象(O R：4 0 2 0)、糖皮质激素(简称“激素”)用肇(O R：2 1 8 0)、阿托品用量(O R：1 7 0 1)、新斯的明用量(O R：1 5 5 2)和辅助通气(气管切开或气管插管)(O R：1 7 1 6)等，多因素L o g i s t i c 回归分析发现与院内肺部感染相关的因素包括起病年龄(O R：1 7 5 4)、咳嗽无力(O R：7 9 7 9)、激索用量(O R：2 3 3 4)、激素疗程(O R：3 0 3 1)、新斯的明用量(O R：0 4 0 7)、阿托品用量(O R：1 8 7 2)和辅助通气(O R：1 4 9 0)等。结论起病年龄大，咳嗽无力、大剂量应用激素、激素疗程长、大剂茸应用阿托品及辅助通气等是M G 患者发生院内肺部感染的危险因素，大剂量应用新斯的明为院内肺部感染的保护因素。关键词：重症肌无力；院内肺部感染；危险因素；保护因素；预防措施中图分类号：R 7 4 6 1文献标识码：A文章编号：1 0 0 6 2 9 6 3(2 0 1 0)0 6 0 4 3 5 0 4A n a l y s i so ff a c t o r si n f l u e n c i n gn o s o c o m i a lp n e u m o n i ai np a t i e n t sw i t hm y a s t h e n i ag r a v i sP E N GW e ，L IY u e，Z H A N GM i n B U B i t a o，Y A N GM i n g-s h a n。P A ND e n g-j i。D e p a r t m e n to J N e u r o l o g y，T o n g j iH o s p i t a l，T o n f o iM e d i c a lC o l l e g e。H u a z h o n gU n i v e r s i t yo fS c i e n c ea n dT e c h n o l o g y，W u h a nH u b e i4 3 0 0 3 0，C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：P A ND e n g-j i，E m a i l；d j p a n m e d m a i l t o m c aA B S T R A C T：O b j e c t i v eT oi n v e s t i g a t et h er i s ka n dp r o t e c t i v e a c t o r sf o rn o s o c o m i a lp n e u m o n i ai nm y a s t h e n i ag r a v i s(M G)p a t i e n t s M e t h o d sT w oh u n d r e da n dt w e n t y-e i g h tc a s e so fM Gw e r es u r v e y e dr e t r o s p e c t i v e l yi nac a s ec o n t r o ls t u d y L o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i sw a sa d o p t e dt oa n a l y z et h ec o r r e l a t i o nf a c t o r sf o rn o s o c o m i a lp n e u m o n i a R e s u l t sT h ei n c i d e n e eo fn o s o c o m i a lp n e u m o n i aw a s15 8 L o g i s t i cs i n g l ef a c t o ra n a l y s i ss h o w e dt h ef a c t o r s，i n c l u d i n ga g e(O R：1 6 0 9)，a g eo fo n s e t(O R：1 6 4 8)，c l i n i c a lc l a s s i f i c a t i o n(O R：2 0 2 3)，d y s p h a g i a(O R：3 0 6 4)，c o u g hw e a k n e s s(O R：9 0 0 0)，m y a s t h e n i ac r i s i s(O R：4 0 2 0)，c o r t i e o s t e r o i dd o s a g e(O R：2 1 8 0)，a t r o p i n ed o s a g e(O R：1 7 0 1)，n e o s t i g m i n ed o s a g e(O R：1 5 5 2)a n dv e n t i l a t i o na s s i s t a n c e(i n c l u d i n gt r a c h e a li n c i s i o na n di n t u b a t i o n)(O R：1 7 1 6)，w e r es i g n i f i c a n t l yc o r r e l a t e dw i t hn o s o e o m i a lp n e u m o n i a I o g i s t i cm u l t i p l ef a c t o r sa n a l y s i ss h o w e dt h a ta g eo fo n s e t()R：1 7 5 4)，c o u g hw e a k n e s s(O R：7 9 7 9)，c o r t i c o s t e r o i dd o s a g e(O R：2 3 3 4)，d u r a t i o no fe o r t i c o s t e r o i dt r e a t m e n t(O R：3 0 3 1)，n e o s t i g m i n ed o s a g e(O R：0 4 0 7)，a t r o p i n ed o s a g e(O R：1 8 7 2)a n dv e n t i l a t i o na s s i s t a n c e(O R：1 4 9 0)w e r es i g n i f i c a n t l yr e l a t e dt On o s o c o m i a lp n e u m o n i a C o n c l u s i o n sO l da g eo fo n s e t，c o u g hw e a k n e s s，l a r g ed o s a g eo fc o r t i c o s t e r o i d s，l o n g-t e r mc o r t i c o s t e r o i dt r e a t m e n t。l a r g ed o s a g eo fa t r o p i n ea n dv e n t i l a t i o na s s i s t a n c e w e r er i s kf a c t o r s，w h e r e a sl a r g ed o s a g eo fn e o s t i g m i n ew a sap r o t e c t i v ef a c t o rf o rn o s o c o m i a lp n e u m o n i ai nM Gp a t i e n t s K e yw o r d s：m y a s t h e n i ag r a v i s；n o s o c o m i a lp n e u m o n i a；r i s kf a c t o r s；p r o t e c t i v ef a c t o r s；p r e v e n t i v em e a s u r e s重症肌无力(m y a s t h e n i ag r a v i s，M G)是一种神经一肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，休息或经胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。M G 患者存在肺功能障碍及免疫功能紊乱，且多经免疫抑制治疗，免疫功能低下，经科d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 6 2 9 6 3 2 0 1 0 0 6 0 1 5作者单位：4 3 0 0 3 0 华中科技大学同济医学院附属同济医院神通讯作者：潘邓记，E m a i l：d j p a n m e d m a i l c o r n c a易发生肺部感染。本文作者回顾性分析2 2 8 例M G 患者住院治疗的资料，期望了解影响M G 患者院内肺部感染发生的相关因素，为制定预防措施提供科学的理论依据。l 对象和方法1 1观察对象华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科2 0 0 3 一0 1 0 1 2 0 0 8 1 2 3 1 住院治疗的M G 病例2 2 8 例，其中男9 8 例、女1 3 0 例，年龄2 -7 5 岁，平均年龄(3 9 8 1 5 5)岁，所有患者万方数据虫国韭经鱼蕉堂塑壁丝遮堂盘查!生!旦笙!鲞星!塑竺堡!塑!里翌!墨：塑!些!；!：!堕!：!诊断明确且住院时间2d。院内肺部感染是指患者入院时不存在感染，也不处于感染潜伏期，于入院4 8h 后在医院内发生的肺部感染。M G 的诊断依据包括典型的临床表现、疲劳试验阳性、新斯的明试验阳性、胆碱酯酶抑制剂治疗有效和或重复神经电刺激试验阳性【2 J。1 2 方法回顾性分析2 2 8 例M G 住院患者的资料，分析发生院内肺部感染的相关因素。以性别，年龄，起病年龄，人院季节，吸烟史，胸腺手术史，临床分型(O s s e r m a n 分型)，吞咽功能，咳嗽力量，活动受限及肌无力危象，激素的疗程、用法、用量，是否使用其他免疫抑制剂，预防性应用抗生素的种类，是否使用免疫调节药物，丙种球蛋白、溴吡斯的明、新斯的明、阿托品等药物用量，是否使用鼻胃管和辅助通气的时问等作为协变量，以是否发生院内肺部感染作为应变量进行分析。为便于统计分析及解释，将患者年龄(组距：1 5 岁)、起病年龄(组距：1 5 年)、激素疗程(组距：2 年)及用量(组距：泼尼松3 0r a g)、溴吡斯的明用量(组距：1 2 0r a g)、新斯的明用量(组距：1m g)和阿托品用量(组距：0 3r a g)转为有序分类变量，入院季节和预防性应用抗生素进行哑变量转换。1 3统计学处理所有数据分类编码后利用E p i d a t a 3 1 软件录入建立数据库，用S P S S l 3 0 统计软件进行分析。先用单因素L o g i s t i c 回归分析对相关因素进行筛选，然后对P 0 2 的相关因素r 3 1 采用前进法(f o r w a r ds t e p w i s e)通过似然比检验(I i k e l i h o o dR a t i oT e s t)逐步将相关因素引入回归模型，进行多因素L o g i s t i c 回归分析。以P 0 0 5 为差异有统计学意义。2结果2 1院内肺部感染的一般情况2 2 8 例中4 5 例于人院时已经发生肺部感染(1 9 7)，余1 8 3 例中发生院内肺部感染者2 9 例(15 8)，其中3 例经表1M G 患者院内肺部感染的单因素1 o g i s t i c 回归分析万方数据【土幽塑丝鱼壅堂塑壁垒瘟堂盘查!生!旦笙!鲞箜!塑垡!堕型型坐里!里竺!塾塑业型!：!丛!：!表2M G 患者院内肺部感染的多因素L o g i s t i c 回归分析病原学诊断，2 6 例为临床诊断。院内肺部感染发生于入院后的第3 4 7 天，2 4 例(8 2 8)发生在入院后2 周以内。2 2 院内肺部感染的相关因素分析2 2 1 单因素L o g i s t i c 回归分析：对可能与M G患者发生院内肺部感染相关的2 3 个因素分别进行单因素分析。计算各相关因素单独引入模型时的回归系数、标准误、P 值，O R 值及O R 值9 5 可信区间(9 5 c o n f i d e n c ei n t e r v a l，9 5 C I)。其中年龄、起病年龄、临床分型、吞咽困难、咳嗽无力、肌无力危象、激素用量、阿托品用量、新斯的明用量和辅助通气等与院内肺部感染相关。对入院季节和预防性应用抗生素进行哑变量处理。入院季节总体检验P 值为0 6 1，预防性应用抗生素总体检验P 值为0 0 1 6，分项检验显示相继使用两种抗生素相对于未使用抗生素O R 值为6 6 6 7，P 值为0 0 1 4，余结果详见表1。2 2 2多因素L o g i s t i c 回归分析；为了控制混杂因素，将单因素分析中P 0 2 的相关因素L 3 1 进行多因素分析，计算各相关因素的回归系数、标准误、P 值、O R 值及O R 值9 5 C I。参与筛选的因素有年龄、起病年龄、吸烟史、临床分型、吞咽困难、咳嗽无力、活动受限、肌无力危象、预防性应用抗生素、激素疗程、激素用量、溴吡斯的明用量、新斯的明用量、阿托品用量和辅助通气，最终进入模型的有统计学差异的因素包括起病年龄、咳嗽无力、激素用量、激素疗程、新斯的明用量、阿托品用量和辅助通气(表2)。3 讨论肺部感染是M G 常见的并发症之一，可使M G病情加重并诱发危象，是M G 直接死亡原因之一 4。本研究发现M G 患者院内肺部感染的发生率为1 5 8，而我国医院获得性肺部感染的发病率一般为1 3 3 4 5 ，其可能原因为M G 患者多使用激素治疗，其炎性反应被抑制，发生肺部感染时可能无发热、咳脓痰等肺部感染的常见表现，导致部分感染未被发现而使肺部感染发生率被低估。起病年龄对M G 病情特点及转归有一定影响。丹麦的一项临床研究发现起病年龄与存活率呈负相关，起病年龄大于6 0 岁者预后相对较差L 4 J。本研究结果显示起病年龄是M G 患者肺部感染的危险因素。临床上起病年龄偏大的患者病程初期更多表现为吞咽困难和躯干肌肉无力M ，吞咽困难可导致呼吸道误吸，躯干肌肉无力可引起体位受限，均可能增加肺部感染风险。临床上对这类患者更应警惕肺部感染的发生。咳嗽无力是M G 病情严重程度的一个重要参考指标，本研究中咳嗽无力与肺部感染O R 值达7 9 7 9，提示咳嗽无力为肺部感染的高危因素。气道的防御机制包括咳嗽反射和呼吸道分泌物对气道致病因子的清除。咳嗽无力导致咳嗽反射功能障碍，误吸入气道内的异物及呼吸道分泌物不能被充分排除而易坠积于肺内，均增加了肺部感染危险。对此类患者避免误吸及给予恰当吸痰护理有助于预防肺部感染发生。不过积极治疗M G 以尽早恢复咳嗽的力量仍是预防的关键。激素是大部分M G 患者免疫抑制治疗的首选药物。激素对免疫过程，包括细胞免疫及体液免疫的许多环节均有抑制作用。其作用强度与剂量和疗程均相关，长期使用激素可降低机体防御力而诱发感染或使体内潜在病灶扩散，增加机会感染的可能。本研究结果显示激素的疗程及剂量均为肺部感染的危险因素，激素用法(包括激素冲击和递增疗法)对M G 患者院内肺部感染发生率无明显影响。本研究还显示抗代谢类免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等治疗对肺部感染无明显影响。因此在保证疗效的同时应尽量使用小剂量激素，对激素依赖者可考虑使用抗代谢类免疫抑制剂治疗。规万方数据4 3 8 虫旦弛经鱼壅堂塑韭堡壅堂苤查；!堡!旦蔓!堂笪!塑竺丛!整型!旦!翌坐!旦!坠：塑!垫!：!：塑竺：!律服用激素以减少病情波动，应该力求在规定疗程内取得疗效，避免延长激素疗程，均有利于预防肺部感染。应用新斯的明治疗M G 已有7 0 余年历史，多用于有严重吞咽困难及肌无力危象的患者 7J。阿托品通常用来对抗胆碱酯酶抑制剂的毒蕈碱样作用，如腹痛、腹泻和肌肉震颤等，同时也阻断了M胆碱能受体。使呼吸道分泌物减少，降低了纤毛一黏液系统对致病因子的清除 8 。新斯的明降低肺部感染风险的机制可能为：(1)迅速缓解肌无力症状，避免了咳嗽无力、误吸等导致的肺部感染；(2)新斯的明的毒蕈碱样作用使气道分泌物增多，进而使气道纤毛一黏液系统对致病因子的清除能力增强f 8 l。本研究发现胆碱酯酶抑制剂和阿托品的应用均与M G 院内肺部感染相关，其中新斯的明为保护因素，而阿托品为危险因素，其影响大小均与相应的使用剂量有关。新斯的明和阿托品具有对抗作用，对肺部感染的影响也正好相反，也进一步表明了两者可能通过改变气道腺体的分泌影响肺部感染的发生。故临床上若有使用新斯的明指征，应尽早足量使用，并在避免严重不良反应的基础上严格控制阿托品用量，均有助于预防肺部感染的发生。本研究结果显示呼吸机辅助通气是肺部感染的危险因素。有资料表明辅助通气相关的肺部感染与定植于口咽部、上呼吸道及胃部细菌的误吸和气管导管细菌膜的形成有关，而气管插管导致的气道防御机制损伤更进一步促进了肺部感染的发生【9 J。应用呼吸机辅助通气的M G 患者可采用如下预防措施：(1)口腔清洁护理和吸痰；(2)定时更换气管导管或使用有抗菌活性的气管导管；(3)使用无创正压辅助通气 1 州。综上可见，M G 患者发生院内肺部感染的相关因素众多，其中起病年龄大、咳嗽无力、大剂量应用激素、激素疗程长、大剂量应用阿托品及辅助通气等为危险因素，大剂量应用新斯的明为保护因素，对危险因素和保护因素的确认有利于采取针对性的预防措施。参考文献：1 巾华人民共和国卫生部医院感染诊断标准(试行)J 3 中华医学杂志。2 0 0 1，8 i：3 1 4-3 2 0 2 丛志强，李海峰蕈视重症肌无力的甲期规范化诊断 J 临床神经病学杂志。2 0 0 6，1 9；4 0 1 4 0 2 3 徐天和。柳青中国医学统计百科伞书：多元统计分册l-M 北京：人民卫生f l 版社，2 0 0 4 1 9 5-2 0 4 4 C h r i s t e n s e nP B，J e n s e nT S，T s i r o p o u l o sI，e ta 1 M o r t a l i t ya n ds u r v i v a li nm y a s t h e n i ag r a v i s：Ad a n i s hp o p u l a t i o nb a s e ds t u d y J N e u r o lN e u r o s u r gP s y c h i a t r y 19 9 8，6 4：7 8 8 3 5 中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)J 中华结核和呼吸杂志，1 9 9 9，2 2：2 0 1 2 0 3 6 B a r b a u dA，C a r l a n d e rB P a g e sM 1 a t eo n s e tf o r m so fm y a s t h e n i ag r a v i s C o m p a r i s o nw i t he a r l y o n s e tm y a s t h e n i ag r a v i s J R e vN e u r o l(P a r i s)2 0 0 6 1 6 2；9 9 0 9 9 6 7 杨明山h 碧涛重症肌无力的治疗进展 J 神经损伤与功能重建2 0 0 7 2：6 9-7 4 8 R a n d e l lS H B o u c h e rR C E f f e c t i v em u c u sc l e a r a n c ei se s s e n t i a lf o rr e s p i r a t o r yh e a l t h J A mJR e s p i rC e l lM o lB i o l，2 0 0 6，3 5：2 0 一2 8 9 s a f d a rN，C r n i c hc J。M a k iD G T h ep a t h o g e n e s i so fv e n t i l a f o r-a s s o c i a t e dp n e u m o n i a：I t sr e l e v a n c et Od e v e l o p i n ge f f e c t i v es t r a t e g i e sf o rp r e v e n t i o n J R e s p i rC a r e 2 0 0 5，5 0：7 2 5 7 3 9；d i s c u s s i o n7 3 9 7 4 1 1 0 殷剑。文诗广，于鹏。等无创式机械通气与有创式机械通气治疗重症肌无力危象 J 中圃神经免疫学和神经病学杂志，2 0 0 8，1 5(1)：2 4-2 7(收稿H 期；2 0 1 0-0 5-1 7)(本文编辑：邹晨双)中国心血管杂志征订启事中国心血管杂志是由中华人民共和国卫生部主管，卫生部北京医院、天津医科大学主办，国内外公开发行的国家级心血管专业学术期刊，以从事心血管病预防，医疗滓 研工作者为读者对象，报道心血管疾病领域先进的科研成果和临床心血管疾病的预防和控制策略，临床诊治经验，以及密切结合心血管病临床，有指导作用的基础理论研究，促进心血管学术交流，推动我国心血管研究的发展。本刊已入选中国科技论文统计源期刊中国科技核心期刊，并荟萃了全国最具影响力、最具权威的心血管专家组成的编辑委员会、审稿专家队伍，主要内容包括述评、专论、临床研究、基础研究、调查研究、论著摘要、临床实践、疑难病例分析、一图解概念、新概念新疾病新技术、综述、病例报告、专家答疑、环球要刊巡览等栏目。本刊为大1 6 开，8 0 页，双月刊，双月2 5 日出刊。每期定价1 2 0 0 元，全年7 2 o o 元。国际标准连续出版刊号I S S N1 0 0 7 5 4 1 0。国内统一刊号C N l l 3 8 0 5 R，邮发代号1 8-2 6 8。编辑部地址：北京东单大华路I 号卫生部北京医院内。联系电话：[phone]。传真：[phone]。E m a i l：z g x x g z z(孕s i r r a c o r n。网址：w w wc j c m n e t c o m。订刊有礼，详情请咨询编辑部。万方数据