学术讨论—经典经方与睡眠障碍的诊治.ppt

經典經方與睡眠經典經方與睡眠(shumin)(shumin)障礙的診障礙的診治治香港大學專業進修學院香港大學專業進修學院 中醫藥學部中醫藥學部 蘇蘇 晶晶第一页，共四十九页。世界(shji)衛生組織（WHO）將每年的3月21日定爲“世界睡眠日”。2002年世界睡眠日的主題是“睡出健康來”。因此，提高睡眠質量，防治睡眠障礙已引起越來越多人的關注，也是二十一世紀醫學研究的重要課題。第二页，共四十九页。睡眠睡眠(shumin)与健康与健康睡眠是人体重要的生理活动之一，对于维持机体的健康有重要的作用。人一生中平均有1/3的时间是在睡眠中度过的，在这个(zh ge)过程中，全身包括中枢神经系统都得到恢复和休息第三页，共四十九页。睡眠是消除睡眠是消除(xioch)身体疲劳的主要方式身体疲劳的主要方式由于体温、血压下降，心率减低(jind)、呼吸及部分内分泌活动的减少，使基础代谢率降低，从而使体力体力得以恢复；大脑在睡眠状态下耗氧量大大减少，有利于脑细胞能量贮存，所以睡眠可保护大脑，恢复精精力力；睡眠能增强机体的免疫力免疫力，从而提高机体抗病的能力；第四页，共四十九页。睡眠睡眠(shumin)是消除身体疲劳的主要方式是消除身体疲劳的主要方式睡眠与儿童生长发育儿童生长发育密切相关，因为睡眠期血浆(xujing)生长激素可以连续数小时维持在较高的水平；近年的研究还表明，睡眠有利于改善皮肤血液循环，充足的睡眠有美容和延缓衰老的作用。第五页，共四十九页。睡眠(shumin)障碍的主要类型 失眠由于现代生活(shnghu)节奏的加快，社会竞争的增强，各种矛盾的增多及家庭、个人生活(shnghu)的不稳定性，使人们的精神长期处于一种高度紧张、焦虑的状态，这种焦虑、紧张状态是导致失眠的主要原因。世界卫生组织等机构的一项研究表明，全世界每全世界每4个人中就有个人中就有1个人患有个人患有或轻或重的失眠症。或轻或重的失眠症。第六页，共四十九页。长期失眠对人体的长期失眠对人体的 生命活动生命活动(hu dng)的危害的危害（1）对免疫功能的影响对免疫功能的影响。失眠通过神经内分泌免疫网络(wnglu)，介导机体内分泌功能的紊乱，使免疫功能降低，已证明失眠可改变免疫细胞和免疫因子的活性，不仅导致各种疾病的发生，而且对疾病的发展变化及预后有不良的影响。长期失眠患者80%有疲倦疲倦、食欲不振等症状，并且由于抗病能力的减低，多易经常感冒。第七页，共四十九页。长期失眠对人体的生命活动长期失眠对人体的生命活动(hu dng)的危害的危害（2）对记忆力的影响对记忆力的影响。现已证明REM（快动眼睡眠）睡眠成分的减少与智力降低(jingd)有关，失眠可导致记忆力下降，注意力不集中，反应力减退。在工业损伤和车祸中，50%事件的发生，失眠为其危险因素之一。第八页，共四十九页。长期长期(chngq)失眠对人体的生命活动的危害失眠对人体的生命活动的危害（3）对对衰衰老老的的影影响响。长期失眠，不仅加速老年人外貌老化，即老年环、老年斑的增多，而且使机体(jt)自由基增多，并引起相关的老年病，加速衰老。第九页，共四十九页。失眠失眠(sh min)的原因的原因从引起(ynq)睡眠紊乱的病因来看，不良的情志因素不良的情志因素占有很大的比例，占有很大的比例，随着社会竞争的日益激烈，产生不良情志的因素也随着增多，特别是人们对自人们对自然环境和社会环境改变的适应困难然环境和社会环境改变的适应困难，如：亲友病故、失学、失业、破产、失恋、离婚等生活事件改变；人际关系紧张、工作压力大、预期不良的灰色心理等都可以使人体产生不良的情志变化，而导致失眠，轻者入睡困难，重者通宵难眠。第十页，共四十九页。失眠(shmin)的患病人群特点知识阶层、管理人士、中老年人的发病率较一般群体高，分析其主要原因是此类病人由于接受良好的教育，形成了独立的人格特征人格特征，具有克己性，对外界的各种压力内化，不向外发泄内化的性格。在中年人中年人易导致情绪焦虑、烦躁、精神紧张、神经过敏、强迫(qingp)思维等。在老年人老年人则表现为失望、绝望的情绪，最终导致失眠。第十一页，共四十九页。睡睡 眠眠 与与 环环 境境作为人类生存的环境，概括起来包括两个主要方面：一指自然环境自然环境，主要有光照、空气流通情况、温度、湿度、电磁波等因素。一指社会环境社会环境，指社会、心理、情绪(qngx)、文化等 第十二页，共四十九页。千百年前，未有便利的夜间照明（电灯），人的作息时间可说是随大自然（太阳的起落）而定。即日出而作，日入而息。光照是形成了人类光照是形成了人类(rnli)(rnli)固固有的生命活动节律（睡眠有的生命活动节律（睡眠觉醒节律）的直接因素觉醒节律）的直接因素第十三页，共四十九页。研究表明，光照会增加机体内褪黑激素褪黑激素的生成(shn chn)，褪黑激素有助于改善睡眠，提高睡眠质量。长期缺乏日照缺乏日照，或昼夜颠倒（如：倒班工作、跨时区远距离飞行）等均可引起睡眠紊乱或失眠。因此，采用适当强度的光照适当强度的光照、适当增加户外活动，养成良好的生活起居规律，是治疗失眠的有效方法，也是防治都市疾病的有效方法。第十四页，共四十九页。睡睡 眠眠 与与 自自 然然 环环 境境由于人体在睡眠中大脑仍需要大量的氧气维持(wich)其生理活动，所以，开窗使卧室内外空空气气流流通通，空气新鲜，以保证充足的氧气供给也是提高睡眠质量的方便、简洁的方法之一。第十五页，共四十九页。睡眠时人体睡眠时人体(rnt)的方向的方向地球是一个巨大的磁体，其磁力(cl)线由北指向南，这样就与人体生物钟电流方向相互垂直，地球磁场的磁力(cl)就成为人体生物钟电流的一种阻力，要恢复到正常运行，必须消耗大量的热量，使睡眠时的温度升高，产生心烦，甚至难以入睡等症。所以睡眠时人体的方向应该以“头北脚南头北脚南”为宜。第十六页，共四十九页。辐射微波(wib)电磁辐射微波电磁对人体健康的危害是多方面，有人对此进行研究，证明每天使用移动电话的时间、次数与头痛、头晕、失眠、乏力、记忆力减弱、注意力不集中、抑郁、烦躁、脱发等症状有关，有专家提示，适当减少手手提提电电话话的使用频度，防止电电脑脑辐辐射射也是提高(t go)睡眠质量的有效方法。第十七页，共四十九页。卧室(wsh)环境卧室环境的温温度度、湿湿度度直接影响睡眠的时间和睡眠的深度，最易睡眠的温度冬天以1620度为宜，其他季节20度左右(zuyu)，被窝温度3034度，被窝的相对湿度保持在5060%为宜。温度、湿度太高，会导致人体睡眠中代谢增高，大量汗出，多梦，甚至睡中易醒；温度过低，将影响到机体的血液循环，间接影响睡眠。第十八页，共四十九页。失眠的类型失眠的类型睡眠时间睡眠时间、深度的不足深度的不足、不能消除疲劳、不能消除疲劳、恢复体力与精力恢复体力与精力。失眠病情轻重不一，轻者入睡(rshu)困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。由于睡眠时间的不足或睡眠不熟，醒后常见神疲乏力、头晕头痛、心悸健忘及心神不宁等。第十九页，共四十九页。诊断诊断 轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续三周以上(yshng)，重者彻夜难眠。常伴有头痛头晕、心悸健忘、心神不宁、多梦等。经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。第二十页，共四十九页。內經有關睡眠內經有關睡眠(shumin)(shumin)的的三大學三大學說說1 1 陰陽學說陰陽學說 睡眠和覺醒的生理活動，是人體的陰陽在與自然界陰陽消長變化的相互協調和適應中産生的，是人類長期進化的結果。天地(tind)陰陽的盛衰消長，使一天有晝夜晨昏的節律變化，人與自然相應，故人體的陽氣亦隨之有消長出入的日節律運動 第二十一页，共四十九页。素問素問 金匱真言論金匱真言論指出“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中(rzhng)至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也，故人亦應之。”第二十二页，共四十九页。2 2 衛氣運行學說衛氣運行學說由於衛氣的晝夜運行規律，使人體出現了寤與寐的不同生理活動。衛氣晝行于陽，人體陽氣盛于外，溫煦周身(zhushn)，衛外而爲固，人寤而活動；夜間衛氣行于陰經及五臟，人臥寐休息。衛氣並通過陰陽蹺脈，來主司目的開合 第二十三页，共四十九页。靈樞靈樞 營衛生會雲營衛生會雲“人受氣于谷，谷入於胃，以傳於肺，五臟六腑(lif)，皆以受氣。其清者爲營，濁者爲衛；營行脈中，衛在脈外，營周不休，五十而複大會。陰陽相貫，如環無端。第二十四页，共四十九页。衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分爲晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。”起即醒寤，止即臥寐，第二十五页，共四十九页。3 3 神主學說神主學說睡眠和覺醒由神的活動來主宰。中醫的神即指人體生命活動的外在表現，又指人的精神(jngshn)、意識、思維活動。神分爲神、魂、魄、意、志五種，分藏於五臟，主宰於心。靈樞邪客所述“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也。”第二十六页，共四十九页。神的活動，具有(jyu)一定的規律性，隨自然界的陰陽消長而變化。晝屬陽，陽主動，故神營運於外，人寤而活動；夜屬陰，陰主靜，神歸其舍，內藏於五臟，人臥寐而休息。第二十七页，共四十九页。內經有關失眠的治療內經有關失眠的治療靈樞邪客篇雲“今厥氣客于五藏六府，則衛氣獨衛其外，行于陽不得(bu de)入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得(bu de)入于陰，陰虛，故目不瞑。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。第二十八页，共四十九页。傷寒論睡眠傷寒論睡眠(shumin)(shumin)障礙的八大證治障礙的八大證治 傷寒論稱失眠爲:“不得臥”、“不得眠”。病因與外感病及其失治、誤治有關。嗜睡在傷寒論中稱作“多眠睡”、“嗜臥”，其特點是不論晝夜，時時欲睡，喚之能醒，醒後複睡，或睡眠(shumin)時間明顯增多。第二十九页，共四十九页。1 1 熱擾胸膈熱擾胸膈“發汗吐下後，虛煩不得(bu de)眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。”此所言的“不得眠”，是經攻邪三法後，表裏實邪已去，唯餘熱未盡，留擾於胸膈，心神爲餘熱所擾而致，第三十页，共四十九页。此與一般火熱證如肝火、心火(xnhu)、肺熱等不同。爲火鬱不伸，其輕者，心中鬱悶煩熱，不得眠；重者，心中煩鬱至甚，反復顛倒，莫可名狀。治療時宜“火鬱發之”，以梔子豉湯清宣鬱熱。鬱熱得宣得散，心神自寧，失眠自除。第三十一页，共四十九页。2 2 津虧有熱津虧有熱“太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少(sho sho)與飲之，令胃氣和則愈。”此爲太陽病發汗過多而引起的一種變證。表證汗出過多，“如水流漓”，表證雖解，卻損傷了津液，導致胃中津液不足，陽陽明明燥燥熱熱，上上擾擾心心神神，故故不不得得眠眠，即素問所謂“胃不和則臥不安。”第三十二页，共四十九页。對於本證，仲景雖未提出方藥治療，但指出了飲水自救之法，少少(sho sho)與飲之，令胃氣調和，也可根據病情酌以白虎湯或白虎加人參湯治之。第三十三页，共四十九页。3 3 心腎不交心腎不交“少陰病，得之二三日以上(yshng)，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”邪入少陰，熱化傷陰，腎水不能上濟於心，致心火亢盛，心腎不交，則不能安寐。黃連阿膠湯爲治療心腎不交的始祖方，以黃連、黃芩清心火；芍藥、阿膠、鶏子黃滋陰血，心腎得交，水火既濟，則心中煩、不得臥自愈。第三十四页，共四十九页。4 4 陰盛陽脫陰盛陽脫“少陰病，脈微細沈，但欲臥，汗出不煩，自欲吐；至五六日，自利，複煩躁不得(bu de)臥寐者，死。”“傷寒發熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死。”少陰病本應“但欲寐”，此反見“煩煩躁躁不不得得臥臥寐寐”，乃少陰陽氣大衰，陰寒盛極，以致陰盛陽脫，神明失養，魂亂不收，不能安睡。可急投通脈四逆湯回陽救陰，通達上下內外，收斂浮陽。第三十五页，共四十九页。5 5 虛火上炎虛火上炎、水熱互結水熱互結“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”病入少陰，下利六七日後傷津耗液，正氣大傷，陰液不足(bz)，虛火上炎，與水互結，上擾心神；或陰液不足，虛火擾動，陽不入陰，使人不得眠。治當育陰清熱利水，以豬苓湯育陰清熱，利水斂陽，使陽入于陰，不得眠自可愈。第三十六页，共四十九页。6 6 熱盛神昏熱盛神昏“太陽病，發熱而渴，不惡寒者爲溫病。風溫爲病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，。”風溫爲病，邪熱熾盛，擾亂神明，出現整日昏睡。此爲誤治引起的邪熱亢盛，致睡眠障礙的一組證候。傷寒論中雖未提出具體的治療方法(fngf)及方藥，但在風溫多次誤治的描述中，體現出溫病治療中清熱保津這一法則。第三十七页，共四十九页。如“三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。”三陽合病，邪熱亢盛，熱邪蒙蔽(mngb)神明，則見神識模糊，但欲眠睡。雖爲三陽合病，但病情偏重于陽明，治宜清熱保津，可用白虎湯白虎湯進行治療。後世溫病學派大倡涼開之法，創曠世涼開三寶救命活人，可見仲景學說對後世溫病學形成的影響。第三十八页，共四十九页。7 7 陰盛陽虛陰盛陽虛“少陰病，脈微細沈，但欲寐也”；“少陰病，脈微細沈，但欲臥，汗出不煩，自欲吐；至五六日，自利，複煩躁不得臥寐者，死。”；“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。”少陰主裏屬腎，腎陽爲人身陽氣之本，陰盛陽虛，則神明失養，精神(jngshn)不支而欲寐。第三十九页，共四十九页。8 8 表邪已解，正氣未複表邪已解，正氣未複“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。”太陽病外邪已解，但正氣有損而一時未複，則常使人有疲乏嗜臥之感，因此需要休養，通過睡眠(shumin)來恢復正氣，促進疾病的向愈。若有餘邪，可用小柴胡湯促解。若表邪未解，仍發熱者，用麻黃湯發汗解表。第四十页，共四十九页。傷寒論所涉及的睡眠障礙是外感病過程中以及(yj)失治誤治後所導致的證候，它不僅爲現代外感病兼有失眠的診治提供了豐富的經驗，有些方藥已成爲臟腑功能失常引起睡眠障礙的經典方藥，對於睡眠疾病的診治大有裨益。第四十一页，共四十九页。睡眠睡眠(shumin)(shumin)障礙機理的啓示障礙機理的啓示（1）睡眠障礙是外感病正邪交爭階段在神志方面的特殊反應。外感病初級階段以發熱爲主要症狀，機體處於亢奮狀態，表現出神志不安，甚則煩躁不眠，與現代醫學外感性疾病初期感染源作爲致熱源，引起感染源作爲致熱源，引起(ynq)(ynq)發燒，使機體代謝增強，影響大腦神經細胞發燒，使機體代謝增強，影響大腦神經細胞的功能，産生睡眠障礙的理論相一致。的功能，産生睡眠障礙的理論相一致。第四十二页，共四十九页。（2）睡眠障礙常常是醫生失治誤治的病理反應。仲景在傷寒論中多次提出由於汗吐下不得法而導致機體陰陽一時性失調，出現邪熱內陷，擾動神明，或致陰陽氣血俱虛，神明失養，引發壞病及睡眠障礙。現代醫學抗感染性藥物多有鎮靜、鎮痛、退燒的作用，常易引起(ynq)醫源性、藥源性睡眠障礙，此類睡眠障礙在現代臨床中佔有一定的比例。第四十三页，共四十九页。（3）睡眠障礙是不同體質的病人在外感 病過程中的一種狀態反應。外感病的變證、寒化證、熱化證都與個體體質有關，治療中應考慮體質因素，實行個體治療。如痰飲、瘀血、年老體弱、產後等，隨著機體狀態的糾正，睡眠障礙可以改善，而不要一律(yl)鎮靜安神。第四十四页，共四十九页。（4）睡眠障礙是機體病後自救的保護 性反應。外感病邪熱已退，正氣已虛，陰虛則虛火內生，擾動神明多不寐；陽虛則神明不精，清竅困蒙多嗜臥眠睡，睡眠障礙是機體病後虛弱狀態的特殊標誌，提示醫者予以(yy)重視，幷據此進行綜合調理，以期使機體儘快向愈。現代醫學認爲外感病多爲消耗性疾病，病後需修養或給予支援療法，多眠睡被視爲恢復體力的保護性反應。第四十五页，共四十九页。治療思路治療思路(sl)(sl)的啓示的啓示（1）外感病睡眠障礙多多與與邪邪擾擾有有關關，故以祛邪爲先，仲景祛邪重在清熱。如瀉胸膈邪熱，清瀉肺熱，清三焦(snjio)鬱熱，清胃腸陽明之熱等。（2）滋陰勿忘回回陽陽：睡眠障礙多多與與陰陰血血不不足足有有關關，仲景在創黃連阿膠湯、豬苓湯、百合地黃湯、百合鶏雞子湯養陰血安神方的同時，發內經之微，“陽陽氣氣者者，精精則則養養神神”，立回陽救陰法，以求陰陽互生，陰平陽秘。如茯苓四逆湯，通脈四逆湯。第四十六页，共四十九页。（3）調理臟腑，重視臟腑氣機、陰陽氣血的協調，對雜病睡眠障礙有指導意義。（4）逐瘀行水，通利清竅以安神(n shn)。蓄血證、水熱互結證，多伴睡眠及神志紊亂，仲景重視對痰水、瘀血等病理産物的清除，創桃核承氣湯，豬苓湯等，與現代醫學排毒安神排毒安神法治療睡眠障礙的思路一致。第四十七页，共四十九页。第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结經典經方與睡眠障礙的診治。“太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。“少陰病，脈微細沈，但欲臥，汗出不煩，自欲吐。“傷寒發熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死。病入少陰，下利六七日後傷津耗液，正氣大傷，陰液不足，虛火上炎，與水互結，上擾心神。風溫爲病，脈陰陽俱浮，自汗(z hn)出，身重，多眠睡，。三陽合病，邪熱亢盛，熱邪蒙蔽神明，則見神識模糊，但欲眠睡第四十九页，共四十九页。