学术讨论—胸腔积液夏晓东-2010-2016.9.ppt

1 胸胸 腔腔 积积 液液 Department of Respiratory Medicine the Second Affliated Hospital of Wenzhou Medical University 温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院 夏晓东夏晓东 第一页，共四十二页。2一、前言(qin yn)胸膜腔：位于肺和胸壁之间的潜在间隙胸膜腔：位于肺和胸壁之间的潜在间隙 脏层和壁层胸膜表面覆盖薄层液体脏层和壁层胸膜表面覆盖薄层液体 液体形成和吸收液体形成和吸收(xshu)处于动态平衡处于动态平衡第二页，共四十二页。3一、前言(qin yn)胸腔积液定义：胸腔积液定义：(pleural effusion)任何因素使胸腔内液体形成任何因素使胸腔内液体形成(xngchng)过快或过快或吸收过缓，简称胸水吸收过缓，简称胸水第三页，共四十二页。4内容(nirng)胸水正常循环机制胸水正常循环机制 常见病因和发病机制常见病因和发病机制 临床表现临床表现 实验室检查和特殊实验室检查和特殊(tsh)检查检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗第四页，共四十二页。5 壁层胸膜壁层胸膜(xingm)脏层胸膜脏层胸膜(xingm)（体循环体循环）（体循环体循环 肺循环肺循环）PC淋巴管微孔淋巴管微孔(wi kn)支气管动脉支气管动脉(dngmi)肺动脉肺动脉 肋间动脉肋间动脉二、胸水正常循环机制二、胸水正常循环机制壁壁层层淋淋巴巴管管胸胸膜膜腔腔胸水形成胸水形成胸水吸收胸水吸收第五页，共四十二页。6 壁层胸膜壁层胸膜(xingm)胸膜胸膜(xingm)腔腔 脏层胸脏层胸膜膜(xingm)正常情况正常情况(qngkung)下液体进出胸膜腔的压力对比下液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压静水压 30静水压静水压 24胶体渗透压胶体渗透压 34胶体渗透压胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸腔胸腔(xingqing)内负压内负压5胶体渗透压胶体渗透压 5体循环体循环 肋间动脉肋间动脉支气管动脉、肺动脉支气管动脉、肺动脉第六页，共四十二页。7三、胸水形成的发病三、胸水形成的发病(f bng)机制及其病因机制及其病因3 胸膜毛细胸膜毛细血管胶体渗血管胶体渗透压透压低蛋白血症低蛋白血症 漏出液漏出液4 壁层胸膜壁层胸膜淋巴引流障淋巴引流障碍碍癌性淋巴管癌性淋巴管阻塞阻塞 渗出液渗出液2 胸膜毛细血胸膜毛细血管静水压管静水压 心力衰竭心力衰竭 漏出液漏出液1 胸膜通透性胸膜通透性结核性胸膜炎结核性胸膜炎胸膜肿瘤胸膜肿瘤 渗出液渗出液第七页，共四十二页。8四、临床表现四、临床表现（之一）（之一）1.共有症状共有症状 呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)：胸廓顺应性下降、膈肌受压、：胸廓顺应性下降、膈肌受压、纵隔移位、肺容量下降纵隔移位、肺容量下降 咳嗽：干咳为主（与积液对胸膜的刺激有关）咳嗽：干咳为主（与积液对胸膜的刺激有关）胸痛：与胸水量、呼吸有关胸痛：与胸水量、呼吸有关第八页，共四十二页。92.不同液体量的症状不同液体量的症状积液量少：呼吸困难不明显，积液量少：呼吸困难不明显，胸痛明显，深呼吸时加重胸痛明显，深呼吸时加重 （与呼吸（与呼吸(hx)时两层胸膜摩擦有关）时两层胸膜摩擦有关）积液量多：积液量多：呼吸困难、胸闷呼吸困难、胸闷明显明显；胸痛缓解胸痛缓解 （因积液量增多，两层胸膜隔开）（因积液量增多，两层胸膜隔开）临床表现（之二）临床表现（之二）第九页，共四十二页。10 3.不同病因不同病因(bngyn)胸膜疾病的症状胸膜疾病的症状结核性胸膜炎：结核毒性症状，结核性胸膜炎：结核毒性症状，胸痛，随胸水增多而减轻胸痛，随胸水增多而减轻(jinqng)，多见于年轻人多见于年轻人恶性胸腔积液：恶性胸腔积液：持续胸痛持续胸痛、原发肿瘤症状，、原发肿瘤症状，多见于中老年人多见于中老年人类肺炎性胸腔积液：发热、咳脓痰、胸痛类肺炎性胸腔积液：发热、咳脓痰、胸痛临床表现（之三）临床表现（之三）第十页，共四十二页。11 5.体征：与积液量有关体征：与积液量有关(yugun)少量积液：无明显体征少量积液：无明显体征 或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量积液：中至大量积液：望：胸廓饱满望：胸廓饱满 触：触觉语颤减弱触：触觉语颤减弱 叩：浊音叩：浊音 听：呼吸音减低或消失听：呼吸音减低或消失原发病的体征：肺结核、肿瘤原发病的体征：肺结核、肿瘤(zhngli)、肺炎、结缔组、肺炎、结缔组织疾病、肝硬化、心脏疾病织疾病、肝硬化、心脏疾病临床表现（之四）临床表现（之四）第十一页，共四十二页。12()少量少量(sholing)积液：积液：300 500 ml积液积液X线见肋隔角变钝线见肋隔角变钝五、影像学检查五、影像学检查(jinch)第十二页，共四十二页。13()中等量积液：中等量积液：站立站立(zhn l)时，向外侧、向上的弧形积液影时，向外侧、向上的弧形积液影第十三页，共四十二页。14()大量大量(dling)积液时积液时:整个整个(zhngg)患侧积液影，纵隔推向健侧患侧积液影，纵隔推向健侧第十四页，共四十二页。15()局限性包裹局限性包裹(bogu)积液积液:多位于后外侧多位于后外侧(wi c)胸壁或前壁，下多于上胸壁或前壁，下多于上；不随体位改变、边缘光滑饱满不随体位改变、边缘光滑饱满第十五页，共四十二页。16(5)叶间积液叶间积液 以斜裂多见，表现为梭形或椭圆形阴影以斜裂多见，表现为梭形或椭圆形阴影(ynyng)，边缘清，密度均匀。边缘清，密度均匀。胸腔积液：右水平裂积液胸腔积液：右水平裂积液第十六页，共四十二页。17(6)液气胸液气胸(q xin):积液有气液平面积液有气液平面(pngmin)第十七页，共四十二页。18影像学检查影像学检查(jinch)（之二）（之二）CT检查检查 不仅发现胸液，还可显示不仅发现胸液，还可显示(xinsh)纵隔及肺内的病变纵隔及肺内的病变第十八页，共四十二页。19其他其他(qt)检查检查超声检查：超声检查：根据液性暗区鉴别根据液性暗区鉴别(jinbi)胸腔积液或胸膜增厚胸腔积液或胸膜增厚 胸水定位穿刺胸水定位穿刺经皮胸膜活检：经皮胸膜活检：胸腔镜活检胸腔镜活检支气管镜支气管镜第十九页，共四十二页。20六、实验室检查六、实验室检查(jinch)胸水检查胸水检查(jinch)目的：目的：明确胸水性质（渗出液、漏出液）明确胸水性质（渗出液、漏出液）利于病因诊断利于病因诊断第二十页，共四十二页。21（一）常规（一）常规(chnggu)：漏出液：漏出液：色色 泽：澄清泽：澄清(chngqng)凝固性：不凝凝固性：不凝 比比 重：重：1.018第二十一页，共四十二页。22（二）细胞学检查（二）细胞学检查(jinch).白细胞白细胞 白细胞计数白细胞计数分类分类漏出液漏出液 500106/L细菌性细菌性:中性粒细胞增多中性粒细胞增多结核或癌性结核或癌性:淋巴细胞为主淋巴细胞为主寄生虫寄生虫:嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多第二十二页，共四十二页。23.红细胞红细胞 胸水红细胞胸水红细胞 5000106/L，呈淡红色，呈淡红色 多由恶性肿瘤、结核病等引起多由恶性肿瘤、结核病等引起 血胸：红细胞血胸：红细胞 10 0000106/L 胸水胸水/外周血外周血 HCT 50%提示提示(tsh)创伤、肿瘤创伤、肿瘤第二十三页，共四十二页。243.间皮细胞间皮细胞 漏出液、癌性胸液：间皮细胞漏出液、癌性胸液：间皮细胞5；结核性胸液：结核性胸液：间皮细胞间皮细胞54.脱落细胞脱落细胞癌性胸液约有癌性胸液约有60可检出癌细胞可检出癌细胞 反复反复(fnf)多次检查可提高检出率多次检查可提高检出率第二十四页，共四十二页。25（三）蛋白质：（三）蛋白质：渗出液：渗出液：30g/L 胸水胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值0.5 Rivalta试验试验(shyn)阳性阳性 漏出液：漏出液：30g/L 胸水胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值1.24mmol/L 胆固醇不高胆固醇不高 见于胸导管破裂见于胸导管破裂假性乳糜胸：假性乳糜胸：呈淡黄或暗褐色呈淡黄或暗褐色 胆固醇胆固醇5.18mmol/L 甘油三酯正常甘油三酯正常 见于陈旧性结核性胸膜炎、癌性胸液见于陈旧性结核性胸膜炎、癌性胸液 第二十六页，共四十二页。27（五）葡萄糖（五）葡萄糖漏出液：漏出液：葡萄糖含量葡萄糖含量(hnling)通常通常3.35mmol/L渗出液：渗出液：葡萄糖含量通常葡萄糖含量通常200U/L 胸水胸水/血清血清LDH0.6 恶性胸液或并发细菌恶性胸液或并发细菌(xjn)感染感染:LDH500U/L腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶（ADA）结核性胸液结核性胸液:45U/L 癌性胸液癌性胸液:常常20 ug/L 胸水胸水/血清血清(xuqng)CEA1 良性胸水：良性胸水：CEA5 ug/L 胸水胸水/血清血清 CEA500106/L 蛋白量：蛋白量：30g/L；李凡他试验：；李凡他试验：(+)Light 标准：标准：1、胸水、胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值0.5 2、胸水、胸水/血清血清LDH比值比值0.6 3、胸水、胸水LDH值值200u/L或血清高限值或血清高限值2/3第三十二页，共四十二页。333、明确、明确(mngqu)病因：病因：漏出液：心力衰竭（静水压增高）漏出液：心力衰竭（静水压增高）低蛋白血症低蛋白血症 渗出液：结核性胸膜炎渗出液：结核性胸膜炎 癌性胸腔癌性胸腔(xingqing)积液积液 类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液第三十三页，共四十二页。34两种常见胸腔两种常见胸腔(xingqing)积液的鉴别诊积液的鉴别诊断断结核性胸腔积液结核性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液年龄年龄青壮年青壮年中老年中老年病史病史结核症状结核症状原发肿瘤疾患原发肿瘤疾患临床表现临床表现胸痛随积液增多而减轻或消失胸痛随积液增多而减轻或消失进行性胸痛，胸水形成快进行性胸痛，胸水形成快胸水检查胸水检查CEA5ug/L200U/LLDH45U/L多呈草黄色多呈草黄色结核杆菌结核杆菌CEA20ug/LLDH500U/LADA45U/L多呈血性多呈血性癌细胞癌细胞PPD试验试验常常+或或-影像学影像学肺结核肺结核肺癌肺癌第三十四页，共四十二页。35类肺炎类肺炎(fiyn)性胸腔积液和脓胸性胸腔积液和脓胸定义：定义：指由肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，指由肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，若呈脓性则称脓胸若呈脓性则称脓胸特点：特点：(1)有以上疾患的临床或影像学表现；有以上疾患的临床或影像学表现；(2)急性脓胸常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰；急性脓胸常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰；(3)慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓(xingku)塌陷、慢性消耗症塌陷、慢性消耗症状状 (4)胸水呈草黄色或脓性，白细胞增高胸水呈草黄色或脓性，白细胞增高(10 x109/L)、以中性粒为主，可找到病原菌以中性粒为主，可找到病原菌第三十五页，共四十二页。36八、治疗(zhlio)1、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎 (1)抗结核治疗抗结核治疗 (2)糖皮质激素的使用指征及作用糖皮质激素的使用指征及作用 指征：全身指征：全身(qun shn)毒性症状严重、大量胸水毒性症状严重、大量胸水 作用：减轻毒性症状、胸水渗出及胸膜粘连作用：减轻毒性症状、胸水渗出及胸膜粘连 用法：用法：30mg/日，逐减量，疗程约日，逐减量，疗程约46周周 第三十六页，共四十二页。37结核性胸膜炎治疗结核性胸膜炎治疗(zhlio)(3)胸穿抽液治疗：胸穿抽液治疗：诊断性穿刺：诊断性穿刺：明确病因明确病因胸穿抽液作用：胸穿抽液作用：减轻结核中毒症状，加速退热减轻结核中毒症状，加速退热 解除肺脏和心血管受压解除肺脏和心血管受压 防止纤维蛋白沉着致胸膜防止纤维蛋白沉着致胸膜(xingm)粘连和增厚粘连和增厚抽液量：首次抽液量：首次700mL；往后；往后 10 0000106/L。七、诊断与鉴别诊断。胸膜增厚、胸膜粘连。2、区别漏出液和渗出液。(4)胸水呈草黄色或脓性，白细胞增高(10 x109/L)、。原则：减轻胸水压迫症状、减缓胸水形成。41第四十二页，共四十二页。