多发伤的救治及程序.pdf

多发伤的救治及程序全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因 全世界每年因车祸受伤约5000万（1.6人/秒），死亡120万（1 人/25秒）2002年以来我国每年报告车祸受伤人数50万，死亡人数10万左 右，5万人致残 中国汽车数量占全球1.9%,车祸死亡数却占15%,而且以每年4.5%的增幅上升现代创伤的特点：高速、高能，群伤多、多发伤多，并发症高、残废率高、死亡率高，在创伤病人中多发伤约占50%(3059/5837)多发伤的概念1、多发伤定义单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位（AIS所 指头、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体 表9个部位）的损伤，如交通车辆撞击伤、高空坠落伤简明损伤定级标准AIS-2005(THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005)-美国机动车医学促进会2、多发伤的特点从病理生理上机体应激反应强烈,免疫功能紊乱,处于高代谢、高分解状 态，休克发生率高，容易发生MODS；从临床上伤情复杂，误诊和误治率高；处理重点存在交叉和矛盾；并 发症高，死亡率高。3、什么叫严重多发伤?根据损伤严重度评分（injury severity score ISS）的分区，将人 体划分为头颈、颌面、胸（含胸椎）、腹（含腰椎）、四肢（含骨 盆）、体表六个区域，有两个以上区域损伤且其中之一AIS23者，列 为多发伤，这种多发伤的界定为目前创伤学界通用的标准；AIS分值 1（轻）6（极度）。计算ISS,在三个损伤最严重的ISS身体区域中各选出一个最感高的 AIS分值，将它们分别平方后相加即得ISS。如ISS评分216则称为严重多发伤W统数据查询统计字典设置帮助&蠡V 打开保存说明?G?i?G B 多发伤查询统计打印关闭缩压 张压 旧评分呼吸 脉博晶质量MEMO分日期 院号名 勺处理-有无男Ir女第一次手术前入院前时间 中转次数 创伤原因一 创伤类型一 术前检查 术前时间一 手术种类一 并发症二 ICU天数-费用 生/死留院天数情描述辅助输入|评分结果|:S编码|伤情描述 卜L0470.2小脑；软脑膜下I:L0472.4小脑；裂伤（非三L0473.3小脑；裂伤（非号申L0476.3小脑；穿透伤；*L0474.3小脑；裂伤L0477.5小脑；穿透伤；*L0478.3小脑；穿透伤NFL0489.9与创伤有关的体彳L0499.3 小脑NFS0602.3大脑；挫伤NFS204:1977序号|ais代码伤情描述编码14洽大脑；挫伤NFS 包括病变周围的水肿范围上证指数5.899(0.32%深证成指5.066(0.45%经提供信.|140602.3:009:月?星期三牛）年 月Ha统 数据 查询 统计 字典 设置 帮助%曷。，0?：?：?：B x战断开 打开保存说明 多发伤查询统计打印 关闭分日期 院号 名 勺处理 龄2008-12-03 国入院前时 中转次数旬 0.5序号|ais代码伤情描述-1 1111110 2 840099.9肌肉-肌腱-韧带 下肢损伤NFS;死有6无（5-男创伤原因 创伤类型 术前检查 术前时间 手术种类 并发症 ICU天数 费用 生/死车祸伤二3 800999.9开放伤_.4015女X,B裳一次手术前1缩压 张压 旧评分呼吸 脉博器质量6070M3040B141433030300.00汗生死ATQ编不口 4-4-9090 V 1MEMO留院天数301情描述|辅助输入评分结果最大AIS次大AIS再次AISA区APB区APC区AP系统管理员4、两个概念区别：,复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用，使 机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器 的原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部 位多脏器损伤是最典型的复合伤。多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，单一解剖部位 的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。-研究显示创伤死亡大多发生在事故现场或院前（特别是发展中国家院前创伤死亡率高于发达国家）创伤死亡的时间大多数发生于伤后lh内 主要取决于事故本身特性和院前急救状况伤后快速处理对伤员的存活致关重要.许多车祸致死都发生在伤后30min内，若能在伤后5 min内给 予救命性措施，伤后30min内给予医疗急救，则18%-25%受 害者的生命可因此得到挽救救治及其程序(-)院前急救1、快速检伤分类:重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有 限，救治时间紧迫对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定 救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救 治，其它伤员得到不失时机的救治，使救治。后送工作有条不紊。A快速评价所有伤员，重点区分出:危重伤员,找出威胁生命之所在（呼吸道阻塞、活动性大出血等）并及时处理，必要时CPR。特别是无反应能力的伤员，能活动呼叫者不一定是伤情最严重者。创伤院前救治现场分拣采用院前评分方法对伤情判断及决定转运至哪一级医院有重要作用在实施现场和院前急救时，使不同伤情的伤员能在最 短的时间内转送到适当的医院得到妥善的救治对不宜长途转运的危重、致命伤员，派出专业化 医疗队现场或就近基层医院紧急处理不失为一种 行之有效的方法具体评价方法有:创伤指数(Trauma Index,TI)类选对照表(Triage Checklist,TC)医院前指数(Prehospital Index,PHI)五功能评分法(CRAMS法)创伤计分(Trauma Score,TS)改良创伤计分法(Revised Trauma Score,RTS)GCS等各种创伤评价方法有其一定的理论依据，应用各有优缺点在现场特别是紧急情况下，必须迅速、简捷、准确地将有生命危险 的重伤员区别开来，有效的处理并安全的转运是最重要的。根据这一原则，TC和RTS进行创伤评价是较实用的2、院前急救处理（1）治疗分类：立即复苏的伤员:-呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）立即手术的伤员：-有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血 胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内 出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏第二批手术的伤员：-包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿 系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅 脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员(2)紧急救治措施：呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插 管，或作气管切开术未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况 开放性气胸伤员补作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或闭 式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流，浮 动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔气肿时作切开排气高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀胱穿 刺排尿给以适当的止痛剂I3、迅速向有条件的医院转送：(1)一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。(2)在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统 一指挥后送。(3)在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及 伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧 急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备。(4)伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医 院。4、危重伤员的就地抢救问题:如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情 况不允许长途转送，果断决定，及时邀请外援（包括 颅脑外科、胸心外科、骨科、创伤科、麻醉手术）等 有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就地实施不 同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回 高级创伤中心进一步救治。I5、移动监护手术在院前急救中的应用（1）院前确定性手术的必要性创伤后三个死亡高峰:“后分就J 内：多由于严重脑、脑干、高位脊髓损伤，心脏、主动脉或其它大血管破裳,所致，只看极少伤后数分钟至3h：多由于脑、胸或腹 内血管或实质性脏 器破裂，严重多发 伤，股骨或骨盆骨 折等大量失血所 致，这是抢救存活 的关键时刻，称为“黄金时刻（hour）5,伤后数日或数 周：多因严重感染与器 官衰竭所致。因 此，减少院前创伤 死亡、加强院前创 伤急救的研究重点 在第二个高峰，伤 后接受确定性急救 处理（出血控制与 复苏）越快，生存 的机会越大速度是创伤救治的灵魂黄金小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间。包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术。有研究显不：K 我院2000年报告：创伤后院前死亡交通事故伤为60%、坠落伤为77%,远高于Sauaia报告的34%,提示减少院前 死亡不仅有待于减少事故本身所致的致死性创伤发生，而且提高院前治疗和急救医疗水平至关重要。澳大利亚学者认为：若院前救护到达更及时，尚有11%的死亡可能避免；土耳其Ege指出：许多车祸致死都发生在伤后30min内，因此，若能在伤后5 min内给予救命性措施，伤后30min 内给予医疗急救，贝也8%25%受害者的生命可获得挽 救。创伤后院前死亡主要原因：严重脑、脑干伤、脑疝，严重胸部伤、窒息、心脏 压塞、连枷胸、张力性气胸、难于控制的大出血等 致命性创伤。严重伤员存活与死亡的时间宽度很窄，稍有耽搁即失 去救生命的时机，因此，加强在院前环境的医疗急救治 疗研究乃当务之急。（2）发达国家与发展中国家急救条件的差异：在美国、日本等发达国家主要施行院内急救-这些地区借鉴现代化的通讯设施、极方便的交通工具（救 护车、直升飞机）、完善的医疗网点、短距离急救半径能 迅速将创伤病人在短时间内送往医院而进行救治。然而在发展中国家，由于交通运输条件相对较落后，院 前急救半径大，难以在短时间内将病人送达医院获得确 定性处理应加强（现场）院前急救措施（3）我中心移动手术在院前急救中的应用研究从1998年4月 2005年5月间重庆市“120”急救呼叫施救 的创伤病人中选取严重胸部创伤（AIS3）病例为研 究对象，共49例，其中院前组（院前现场进行确定性 手术）21例、院内组（经院前送回医院施行手术）28 例为对照，进行队列研究院前组与院内组平均急救半径无统计学差异（P=0.636）,分别为 69.0 5 5.1 和 60.9 5 我们的研究发现:获得手术时间：-院前组显着短于院内组(3.94.lh vs 9.6 8.2h)(户=0.007)o失血量与输血量：-院前组总失血量(2498 1829ml)、输血量(1461 1142ml)均大于院内组(2378 1930ml,1368 1460ml),但差异 无显着统计学意义(0.05)损伤严重度与休克并发症：ISS值两组之间有差别（Q0.976）,RTS值院前组显著低于院内组（R0.05）,休克发生率院前组（85.7%）显著高于院内组（42.9%）（P=0.013）失血量和输血量院前组显著高于院内组 获得确切手术时间院前组显著短于院内组这些结果说明：院前组生理指标不稳定严重于院内组，短时 间内大量失血导致伤者血流动力学不稳定，需要即时给以BLS。提示严重休克和生理指标不稳定是进行院前紧急外科救命处理的指征。治愈率：1-院前组95.2%,院内组100.0%,尤其使院前组中濒死创 伤4例（19.1%）获得成功救治，提示尽早采取外科干 预可使约1/5的创伤死亡人员得到挽救。-本研究表明在伤后“黄金时刻”，迅速到达现场实施急 救、甚至将救命性的外科处理前伸至事故现场或基层 医院是行之有效的，并可显著降低严重胸部创伤的院 前死亡。(-)院内救治1、多发伤的早期诊断初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及 生命的创伤(神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等)重点检查，判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通 畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况具体方法有:(1)按ABCDEF顺序检查、A：Airway气道:保持气道通畅B：Breathing,呼吸：是否正常 张力性气 一穿刺抽气减压、闭式引流 胸壁开放伤口一加压包扎 连枷一胸壁或肋骨固定C：C i rcu I at i on一循环D：D i sab i I i ty一神经系统障碍 血压估 一棱动脉搏动一80mmHg一股动脉搏动一70mmHg一颈动脉搏动一60mmHg 毛细血管充盈一评价组织灌注一正常2秒 大出血一手指、敷料加压包扎 瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫 与截瘫？E：Exposure一充分显露发现危及生命的重要损伤,F:Fracture一骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定（2）按Crash plan顺序检查:C=cardiac（心脏）R=respi ratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=sp i ne（脊柱）H=head（头颅）P 二 pel vis（骨盆）L=l imbs（四肢）A=arter ies（动脉）N二nerves（神经）结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医 疗设备（CT、MRI、X线照片、B超等）快速准确诊断并评 价伤情，为临床急救处理提供依据。a2、多发伤的救治程序严重多发伤的诊治也是一个动态的过程,要遵循边抢边诊边救三原则即诊断-抢救-诊断-治疗。理论上多发伤救治过程分为五个阶段:初期诊治；复苏；二次诊治；确定性治疗；后期诊治。首次诊治急诊室抢救也应按ABCDE法则，同时对病人的意识状态进 行评估。复苏可在初期诊治同时进行，休克、昏迷病人留置胃管和 尿管,前者可减少胃潴留和误吸,判断有无消化道出血;后 者可监测尿量作为抗休克的监测项目，也可帮助评判泌尿 系损伤情况二次诊治在前两个救治阶段后，进行全面详细的评估，包括 AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查 过敏史(Allergies)、用药史(Medications)、既往史(Past illnesses),最后一次进食情况(Last meal)受伤当时情况(Events):包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的 了解，有助于全面诊治。按照CRASHPLAN顺序检查,，几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。在此阶段可作一些基本的检查如X线、B超，尽量在抢救室床旁进行，有的医院急诊科已配置CT,在 抢救室完成必需的影像学检查。在此阶段也可完成一些诊断性操作如腹腔穿刺（或灌洗），通过全面检查，使病人获得确定性治疗，待病 情基本平稳后，再进行后期的评估，以进一步减少漏诊。再多看一眼初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤,二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。第三次检查head-to toe。在急诊室、ICU和病房可以进行。忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。Iook,Iook again.and look once -一般来说，严重多发伤病人在急诊室可分为三类第一1类疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充 分检查,严密观察,如迟发性肝破裂第二类生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查，并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室第三类致命性创伤，大出血、窒息、气胸等。需立即手术，最紧急时可 在急诊手术室进行。急诊手术的适应证：腹内大中血管和实质性脏器损伤、休克或心跳骤停者：疑有肝、脾、子宫破裂或骼血管、腹腔内脏血管破裂出血，低血容量休克经积极抗休克,血压不升或短暂上升后又复下降，伤情不允许将病人转送到住院部手术室者；只有迅速开腹探查,钳夹或压迫止血,同时迅速输液、输血，修 复血管或切除，修补损伤脏器,才能挽救病人生命。骨盆粉碎性骨折,腹膜后血肿进行性增大，伴重度休克者：多见于腹膜后大血管或内脏损伤,可迅速剖腹探查,彻底止血,单 纯骨盆骨折,渗血、不用切开后腹膜。腹内实质性脏器伤，伴有股骨粉碎性骨折及重度休克,搬动会加重休克者：多见于交通事故伤，肝、脾破裂合并股骨骨折，大量失血后 低血容量休克,在急诊室剖腹探查手术止住出血,待血液动 力学稳定后再转入病房治疗。腹部多器官伤伴胸部严重创伤者：多为交通事故伤所致多发性肋骨骨折、大量血胸，同时伴腹 部多器官损伤，病情危重，急诊室作好胸部伤止血、闭式引 流和处理好腹内损伤器官,待病情平稳后转入病房监护治 疗。-胸部伤急诊剖胸手术适应证如下:胸腔内持续大出血；心脏穿通伤和急性心包填塞；主动脉及主动脉弓上分支破裂；开放性气胸的清创及胸壁缺损的简要处理O-由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗 时常出现局部整体、轻重缓急、主次先后等处理顺 序上的矛盾颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起 的失血性休克在治疗上存在矛盾，即迅速抗休克 提升脑灌注压还是延迟复苏(delayedresuscfiafion)以减少出血量、减轻酸中毒、改 善组织器官的灌注，一直存在争议。York认为，颅脑损伤后颅内压明显增高，此时若机 体血压过低，则会因脑血液灌注不足而继发脑组织 缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。认为对于合并颅脑损伤的多发伤，宜早期快 速大量输液以维持血压，必要时合用血管收缩剂，而不宜延迟输液或限制输液。-对于多发伤，正确决定先剖胸/剖腹/剖颅的次卜 对挽救生命具有重要意义 V 1脑挫裂伤或颅内血肿造成颅内压过高时，可导致呼吸中 枢麻痹，进而呼吸、心跳停止，因此，对于合并血气胸 的重型颅脑损伤在胸腔闭式引流后，紧急开颅减压，手 术的同时观察胸腔闭式引流的引流血量，如有开胸止血 指征，则在开颅手术同时开胸止血。我院1978年11月2004年12月救治的以头/胸损伤 发伤伴昏迷患者剖颅、剖胸率分别为14.8%、2.8%o的多 对于头腹部损伤为主的多发伤伴昏迷患者，首先迅速控 制腹腔内出血具有重要意义。因为手术中腹腔出血不 止，血压回落，不但加重颅脑手术的困难，而且可延误 腹部手术的时机。本组以头腹部损伤为主的多发伤伴昏迷患者剖腹率为 77.8%,有1例同时行颅内血肿清除和脾切除术。以胸部损伤为主的多发伤伴昏迷患者剖胸率仅为2.1%(4/191),其中37%的病例行胸腔闭式引流术。管 以胸伤为主的多发伤救治 现代创伤以交通伤为主、多发伤发生率高为其特点；以胸 部创伤为主的多发伤在整个多发伤中所占比例通常在5 0%以上。胸部是人体呼吸循环两大生命器官所在地，因此一旦发生 伤病多具有病情急、时间短、病情重、致死性高的特点。不管发生在胸部的疾病或损伤，无论是在事故的现场的急 救还是在急诊室的急救，均应迅速进行伤病情的判断和紧 急处理。近年来，据国内11组共9329例胸部伤的报道，胸部创伤 住院患者死亡率为L 3%8.5%,平均4.2%。死亡伤员 中约25%直接死于胸部伤，25%死亡与胸部伤有关。在创伤中胸部损伤的发生率较高，而且常常伴有心脏、大血管损伤，严重连枷胸、肺裂挫伤，继发ARDS、MODS 等严重并发症，死亡率很高。-我院近3年收治创伤病人5837例 多发伤3059例，占5 2.4%严重创伤(ISS16)1312例，占24.6%胸伤1369例，占23.5%,严重胸伤(AIS3)794例，占胸伤的5 8.0%本组胸部创伤住院患者死亡率为3.9% 胸部损伤中，有一部分属于致死性的，如心脏大血管破裂 出血、大面积胸壁软化、张力性气胸等。若不采取积极有 效的紧急强救措施，病人即可在极短的时间内发生死亡.威胁病人生命的主要是急性呼吸困难、急性循环障碍和呼 吸循环衰竭三种情况 无论是在急诊室还是在抢救现场，一旦发现病人发生这些 间题，应立即进入抢救状态，争分夺秒地采取措施挽救生 命。M(1)呼吸困难的紧急处理,胸部外伤后，病人若出现烦躁、大汗、紫给、呼吸三凹征，呼吸频 率每分钟35次以上，动脉血氧饱和度在90%以下，PO2DFOV 41.6 a STND 304/1DFOV 41.6 a STND 301/10Rot O.eOsZHxy.2.Snr 1.375/lTxlt：0.0 10:36:33 叩Id=593 L s 41I 4 Hospital LIN AH UEN M 53 7790 Mar 04 2006!3DEx：10492Se:3Volume Rendering Ho nut.(HO 4 Hospitai LIN Ml MEH M 53 7790 Mar 04 2006Rot 0.80 2.Snwn 1.Txlt：0.10:36:33U=593DFOV 3B.9=e STNDRot.BOsZHE*27.5wv rot 2.5m 1.375：1/1.2soTxlt：0.0 10:36:33 叩(J s 593 L s 41(2)低血压和休克的紧急处理.严重胸部损伤病人可以发生急性循环障碍，表现为面色苍白、四肢 发凉、大汗、脉搏细弱、心音低钝和低血压。在进行处理时应在首先建立静脉通道的基础上再去查寻有效循环血 量不足的原因。胸部损伤后循环障碍最常见的原因是失血。伤后即发生低血压或者休克者，常意味着短期内大量出血或者 失血还没有停止。其次是心脏射血功能不足，最常见的是心包腔内积血导致心包 压塞和心脏内结构的损伤，如损伤性室间隔穿孔、瓣膜穿孔、腱索 乳突肌断裂和传导束损伤。心脏的锐器伤往往既有失血，还可能有 心脏射血功能不足的双重因素，将很快威胁生命。下列抢救措施可在现场或急诊室选择使用 建立有效的静脉通道，快速补充容量，配血。如果条件 允许，尽可能作一中心静脉置管。因为它既可以帮助判 断是否有心脏射血功能不足，又可以了解病人体内容量 缺少的程度，以决定补充的量和速度，预防肺水肿的发 生。值得注意：心包压塞的病人可以因为失血而不发生 中心静脉压升高，所以如果快速补充血容量后中心静脉 压上升而血压不上升者，应考虑到有心包压塞。完全脱光病人，迅速检查胸部和其他部位，找到受伤暴 位，判断低血压的可能原因.用胸穿、腹穿等简单有效的方法加以证实，压迫包扎 较大的外出血部位。有时胸、腹腔穿刺抽不出血液也并 不意味着没有大量出血。凝固性血胸和后纵隔、后腹膜 腔血肿其出血量均可以很大，而作胸腔穿刺、腹腔穿刺 抽不出血液，脾脏的包膜下破裂也抽不出血液。如经快速输血输液后血压不能回升，应作气管内插管和 人工呼吸机辅助呼吸，一方面可以增加血液中氧含量，保护脑、心、肾重要器官缺血带来的损害，另一方面预 防心跳呼吸停止。M关于血管活性药物的使用 1胸部外伤所致的低血压或者休克，绝大多数属 于失血所致，补充有效循环量是主要方法，一般 不需要使用血管活性药物如多巴胺、麻黄素、肾 上腺素等来提高血压，以免对肾脏造成不可逆损 害最终导至抢救失败。对严重心肌挫伤而发生低 血压者，在没有内出血时可在严密监护下使用血 管扩张药物如硝酸甘油，以降低心脏前负荷，增 加冠状动脉的循环量。(3)急性呼吸循环衰竭的紧急处理严重胸部损伤后，有些病人在现场被发现或者 送到急诊室时，已经处于呼吸循环衰竭状态，实际上，伤情已经发展到呼吸心跳停止的前期对这种病人的抢救已不再允许更多分析伤情，而是争分夺秒地首先抢救生命。处理措施,气管内插管 尽快吸净气道内分泌物或者血块，立即施行 人工呼吸，包括医务人员施行对气管导管人工呼吸，使用简易呼吸囊和连接吊吸机。建立M宥效的呼吸通 道，尽快改善体内缺氧状态。若插管后双肺呼吸音很 低，应立即检查是否存在张力性气胸、大量血胸等，可 迅速置管引流，尽快使肺扩张。建立有效的静脉通道 输液、输血或者血浆。使用血管 活性药物如肾上腺素、多巴胺、麻黄素等，提高心肌收 缩能力，提高血压。输入呼吸兴奋剂、肾上腺皮质激 素、碱性药物等。心电监护了解心电活动情况，若出现心室扑动或心室 纤颤，应立即电击除颤同时作胸外心脏按压。如果胸 外按压效果不好或者发生心跳停止，应果断开胸行胸 内按压和电击除颤，心内注射三联针。护脑进行脑复苏。胸内有大出血者行急诊室开胸止血。A正确处理液体复苏与早期手术的关系：（1）手术止血对挽救严重伤员起关键性作用，是最根本的抗休克措施。（2）扩容只能在分秒必争、紧急手术前提下同时进行，不可指望提升血压后 再手术而坐失救命良机。（3）目前，主张延迟复苏或限制性液体复苏。对创伤失血性休克治疗我们认为：应根据损伤部位分别对待:心脏大血管伤剖胸前过多过快补液有害无益，尤其有心脏压塞时，大量补液非但不能增加心输出量，反可因心内压增高和凝块冲脱诱发 致命性再出血，错过手术时机；而其他脏器肢体伤出血，扩容不必太限制；正确选择输液途径，上腔静脉系损伤勿经上肢输液，严重肝伤、骨盆大出血 或其他下腔静脉系损伤勿经下肢输液。明智的扩容策略：手术控制大出血前先输入平衡液和适量全血，使HCT维持 在20%左右，如此可增加血容量和流速，减少代偿RBC总数，提高携氧能 力。同时，血液稀释使再出血时RBC的丢失相对减少，一旦手术控制出血后 再及时补足失血量。限制性液体复苏不得已的办法对休克病人延迟复苏肯定有害出血未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻 避免再出血 提升血压后，小血管内已形成的栓塞被冲掉 血压回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张 输入液体降低血液黏稠度 缩短受伤至确定性止血的时间 避免大量输液导致的体温下降未控制出血 院前救治时 轻度低血压多发伤伤处理程序对严重多发伤，必须确定正确的手术处理次序，遵循“挽救生命第一，保存 器官第二”的原则，正确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义。先解决 危及生命的损伤，再处理次要损伤。伤轻者先开胸）流后开腹手Fy 开胸开匕，正确掌握多发伤的处理顺序多发伤时骨科损伤的处理时机严重创伤后分期及处理原则生理状况手术处理时间选择对复苏的反应（一）抢救生命的手术当天(?)一 Damage Control Surgery75（十）延迟的-期 手术过度炎症反应期只做“二次观察”!第2 3天“观察期”择期作最终手术第5 10天免疫抑制期不能手术！恢复期二期重建手术第3周只有复苏的各项措施都顺利完成以后，才能做最终的接骨手术。在伤后第510天，有一个免疫观察期，可以比较安全地按计划进行长骨骨干和关 节骨折的最终手术。过度炎症期之后进入免疫抑制期，历时大约2周，因此，二期重建手术就能安排在损伤后的第3个星期进行。关于贯通伤或者胸、腹腔异物在灾难事故或是平时急救事件中偶有遇见，铁 棍、钢管、匕首、木杆等有刺入胸、腹腔等病 例。口贯通伤留在体内的异物有造成继发性损伤的危险,无论是插入 心脏大血管建是插入肺，食管和腹部空腔或实质脏器的异物,如 若立即拔除有加速出血或脏器内容物外溢，加I重心脏压塞或休克 的进程以及体腔的污染。院前处理这类情况必须注意“扬利抑弊”,镇静止痛稳定伤员情 绪，控制外露伤器活动范围，小心转运，尽快到达能获得确定性 处理的医院。口尽快手术探查，在作好相关准备后再拔出外露伤器是为上策。胸部穿透伤和异物存留救治策略异物摘除适应证：,有症状异物均应摘除。,无症状异物存在游走和再损 伤潜在危险性者亦应立即摘 除。“无症状、无潜在危险性小异物可暂缓摘除和随访观察插入心脏大血管内异物，既可造成继发性损伤，又有堵塞创口防止大出血作 用，且这类异物都比较大，轻易拔除必然会立即导致致命性大出血和/或心脏 压塞，应慎重对待。