多发伤的救治及程序.pdf
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1、多发伤的救治及程序全球范围内,创伤正日益成为致死和致残的主要原因 全世界每年因车祸受伤约5000万(1.6人/秒),死亡120万(1 人/25秒)2002年以来我国每年报告车祸受伤人数50万,死亡人数10万左 右,5万人致残 中国汽车数量占全球1.9%,车祸死亡数却占15%,而且以每年4.5%的增幅上升现代创伤的特点:高速、高能,群伤多、多发伤多,并发症高、残废率高、死亡率高,在创伤病人中多发伤约占50%(3059/5837)多发伤的概念1、多发伤定义单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位(AIS所 指头、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体 表9个部位)的损伤,如交通车辆撞击伤、高空坠落
2、伤简明损伤定级标准AIS-2005(THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005)-美国机动车医学促进会2、多发伤的特点从病理生理上机体应激反应强烈,免疫功能紊乱,处于高代谢、高分解状 态,休克发生率高,容易发生MODS;从临床上伤情复杂,误诊和误治率高;处理重点存在交叉和矛盾;并 发症高,死亡率高。3、什么叫严重多发伤?根据损伤严重度评分(injury severity score ISS)的分区,将人 体划分为头颈、颌面、胸(含胸椎)、腹(含腰椎)、四肢(含骨 盆)、体表六个区域,有两个以上区域损伤且其中之一AIS23者,列 为多发伤,这种多发伤的界定为目前创伤学界通
3、用的标准;AIS分值 1(轻)6(极度)。计算ISS,在三个损伤最严重的ISS身体区域中各选出一个最感高的 AIS分值,将它们分别平方后相加即得ISS。如ISS评分216则称为严重多发伤W统数据查询统计字典设置帮助&蠡V 打开保存说明?G?i?G B 多发伤查询统计打印关闭缩压 张压 旧评分呼吸 脉博晶质量MEMO分日期 院号名 勺处理-有无男Ir女第一次手术前入院前时间 中转次数 创伤原因一 创伤类型一 术前检查 术前时间一 手术种类一 并发症二 ICU天数-费用 生/死留院天数情描述辅助输入|评分结果|:S编码|伤情描述 卜L0470.2小脑;软脑膜下I:L0472.4小脑;裂伤(非三L0
4、473.3小脑;裂伤(非号申L0476.3小脑;穿透伤;*L0474.3小脑;裂伤L0477.5小脑;穿透伤;*L0478.3小脑;穿透伤NFL0489.9与创伤有关的体彳L0499.3 小脑NFS0602.3大脑;挫伤NFS204:1977序号|ais代码伤情描述编码14洽大脑;挫伤NFS 包括病变周围的水肿范围上证指数5.899(0.32%深证成指5.066(0.45%经提供信.|140602.3:009:月?星期三牛)年 月Ha统 数据 查询 统计 字典 设置 帮助%曷。,0?:?:?:B x战断开 打开保存说明 多发伤查询统计打印 关闭分日期 院号 名 勺处理 龄2008-12-03
5、国入院前时 中转次数旬 0.5序号|ais代码伤情描述-1 1111110 2 840099.9肌肉-肌腱-韧带 下肢损伤NFS;死有6无(5-男创伤原因 创伤类型 术前检查 术前时间 手术种类 并发症 ICU天数 费用 生/死车祸伤二3 800999.9开放伤_.4015女X,B裳一次手术前1缩压 张压 旧评分呼吸 脉博器质量6070M3040B141433030300.00汗生死ATQ编不口 4-4-9090 V 1MEMO留院天数301情描述|辅助输入评分结果最大AIS次大AIS再次AISA区APB区APC区AP系统管理员4、两个概念区别:,复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种
6、作用,使 机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器 的原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部 位多脏器损伤是最典型的复合伤。多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位 的多处损伤不应使用“多发伤”一词,必须冠以解剖部位命名,如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。-研究显示创伤死亡大多发生在事故现场或院前(特别是发展中国家院前创伤死亡率高于发达国家)创伤死亡的时间大多数发生于伤后lh内 主要取决于事故本身特性和院前急救状况伤后快速处理对伤员的存活致关重要.许多车祸致死都发生在伤后30min内,若能在伤后5 min内给 予救命性措施,伤后3
7、0min内给予医疗急救,则18%-25%受 害者的生命可因此得到挽救救治及其程序(-)院前急救1、快速检伤分类:重大灾害事故时,伤员数量大,伤类复杂,救治条件有 限,救治时间紧迫对伤员进行分类,即区分伤情轻重和救治的缓急,确定 救治和后送的先后次序,以保证危急伤员优先得到救 治,其它伤员得到不失时机的救治,使救治。后送工作有条不紊。A快速评价所有伤员,重点区分出:危重伤员,找出威胁生命之所在(呼吸道阻塞、活动性大出血等)并及时处理,必要时CPR。特别是无反应能力的伤员,能活动呼叫者不一定是伤情最严重者。创伤院前救治现场分拣采用院前评分方法对伤情判断及决定转运至哪一级医院有重要作用在实施现场和院
8、前急救时,使不同伤情的伤员能在最 短的时间内转送到适当的医院得到妥善的救治对不宜长途转运的危重、致命伤员,派出专业化 医疗队现场或就近基层医院紧急处理不失为一种 行之有效的方法具体评价方法有:创伤指数(Trauma Index,TI)类选对照表(Triage Checklist,TC)医院前指数(Prehospital Index,PHI)五功能评分法(CRAMS法)创伤计分(Trauma Score,TS)改良创伤计分法(Revised Trauma Score,RTS)GCS等各种创伤评价方法有其一定的理论依据,应用各有优缺点在现场特别是紧急情况下,必须迅速、简捷、准确地将有生命危险 的重
9、伤员区别开来,有效的处理并安全的转运是最重要的。根据这一原则,TC和RTS进行创伤评价是较实用的2、院前急救处理(1)治疗分类:立即复苏的伤员:-呼吸道阻塞,中、重度休克伤员应立即进行复苏(如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤)立即手术的伤员:-有窒息危险的颌面颈部伤,胸腔内脏伤(开放性气胸、大量血 胸、心包积血、张力性气胸等征象的);严重的内出血(腹腔内 出血、进行性颅内血肿等)需要在手术的同时进行复苏第二批手术的伤员:-包括内出血不多的腹腔脏器伤,如胃肠道伤,胆道系统伤,泌尿 系统伤;没有窒息威胁的胸部伤,有进行性意识障碍的闭合性颅 脑伤;四肢血管伤,上过止血带的肢体伤;需要清创的伤员(
10、2)紧急救治措施:呼吸困难的伤员,立即清除口鼻腔分泌物和异物,气管内插 管,或作气管切开术未停止的活动性出血,根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血有进行性意识障碍的颅脑穿透伤,用咬骨钳扩大颅骨孔排血,记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况 开放性气胸伤员补作密封包扎,张力性气胸伤员穿刺排气或闭 式引流,大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流,浮 动胸壁的伤员包扎固定,严重纵隔气肿时作切开排气高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员,应导尿或作耻骨上膀胱穿 刺排尿给以适当的止痛剂I3、迅速向有条件的医院转送:(1)一般现场急救要求在10分钟内完成,必须分秒必争。(2)在有大批量伤员的交通事故现场,按先重
11、后轻的顺序统 一指挥后送。(3)在后送途中,急救人员应向有关医院联系,报告伤情及 伤员人数,诊断、伤情变化、现场处理情况等,尤其是紧 急伤员的情况,以便做好充分抢救的准备。(4)伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医 院。4、危重伤员的就地抢救问题:如现场在远郊或山区,就近医院条件不足,伤员的情 况不允许长途转送,果断决定,及时邀请外援(包括 颅脑外科、胸心外科、骨科、创伤科、麻醉手术)等 有创伤急救经验医务人员的支援,对患者就地实施不 同程度与规模的现场急救或紧急手术处理,然后转回 高级创伤中心进一步救治。I5、移动监护手术在院前急救中的应用(1)院前确定性手术的必要性创伤后三个死
12、亡高峰:“后分就J 内:多由于严重脑、脑干、高位脊髓损伤,心脏、主动脉或其它大血管破裳,所致,只看极少伤后数分钟至3h:多由于脑、胸或腹 内血管或实质性脏 器破裂,严重多发 伤,股骨或骨盆骨 折等大量失血所 致,这是抢救存活 的关键时刻,称为“黄金时刻(hour)5,伤后数日或数 周:多因严重感染与器 官衰竭所致。因 此,减少院前创伤 死亡、加强院前创 伤急救的研究重点 在第二个高峰,伤 后接受确定性急救 处理(出血控制与 复苏)越快,生存 的机会越大速度是创伤救治的灵魂黄金小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间。包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术。有研究显不
13、:K 我院2000年报告:创伤后院前死亡交通事故伤为60%、坠落伤为77%,远高于Sauaia报告的34%,提示减少院前 死亡不仅有待于减少事故本身所致的致死性创伤发生,而且提高院前治疗和急救医疗水平至关重要。澳大利亚学者认为:若院前救护到达更及时,尚有11%的死亡可能避免;土耳其Ege指出:许多车祸致死都发生在伤后30min内,因此,若能在伤后5 min内给予救命性措施,伤后30min 内给予医疗急救,贝也8%25%受害者的生命可获得挽 救。创伤后院前死亡主要原因:严重脑、脑干伤、脑疝,严重胸部伤、窒息、心脏 压塞、连枷胸、张力性气胸、难于控制的大出血等 致命性创伤。严重伤员存活与死亡的时间
14、宽度很窄,稍有耽搁即失 去救生命的时机,因此,加强在院前环境的医疗急救治 疗研究乃当务之急。(2)发达国家与发展中国家急救条件的差异:在美国、日本等发达国家主要施行院内急救-这些地区借鉴现代化的通讯设施、极方便的交通工具(救 护车、直升飞机)、完善的医疗网点、短距离急救半径能 迅速将创伤病人在短时间内送往医院而进行救治。然而在发展中国家,由于交通运输条件相对较落后,院 前急救半径大,难以在短时间内将病人送达医院获得确 定性处理应加强(现场)院前急救措施(3)我中心移动手术在院前急救中的应用研究从1998年4月 2005年5月间重庆市“120”急救呼叫施救 的创伤病人中选取严重胸部创伤(AIS3
15、)病例为研 究对象,共49例,其中院前组(院前现场进行确定性 手术)21例、院内组(经院前送回医院施行手术)28 例为对照,进行队列研究院前组与院内组平均急救半径无统计学差异(P=0.636),分别为 69.0 5 5.1 和 60.9 5 我们的研究发现:获得手术时间:-院前组显着短于院内组(3.94.lh vs 9.6 8.2h)(户=0.007)o失血量与输血量:-院前组总失血量(2498 1829ml)、输血量(1461 1142ml)均大于院内组(2378 1930ml,1368 1460ml),但差异 无显着统计学意义(0.05)损伤严重度与休克并发症:ISS值两组之间有差别(Q0
16、.976),RTS值院前组显著低于院内组(R0.05),休克发生率院前组(85.7%)显著高于院内组(42.9%)(P=0.013)失血量和输血量院前组显著高于院内组 获得确切手术时间院前组显著短于院内组这些结果说明:院前组生理指标不稳定严重于院内组,短时 间内大量失血导致伤者血流动力学不稳定,需要即时给以BLS。提示严重休克和生理指标不稳定是进行院前紧急外科救命处理的指征。治愈率:1-院前组95.2%,院内组100.0%,尤其使院前组中濒死创 伤4例(19.1%)获得成功救治,提示尽早采取外科干 预可使约1/5的创伤死亡人员得到挽救。-本研究表明在伤后“黄金时刻”,迅速到达现场实施急 救、甚
17、至将救命性的外科处理前伸至事故现场或基层 医院是行之有效的,并可显著降低严重胸部创伤的院 前死亡。(-)院内救治1、多发伤的早期诊断初步观察生命体征,得出总体印象,提示有无危及 生命的创伤(神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等)重点检查,判明有无致命伤,主要确定呼吸道是否通 畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况具体方法有:(1)按ABCDEF顺序检查、A:Airway气道:保持气道通畅B:Breathing,呼吸:是否正常 张力性气 一穿刺抽气减压、闭式引流 胸壁开放伤口一加压包扎 连枷一胸壁或肋骨固定C:C i rcu I at i on一循环D:D i sab i I i
18、 ty一神经系统障碍 血压估 一棱动脉搏动一80mmHg一股动脉搏动一70mmHg一颈动脉搏动一60mmHg 毛细血管充盈一评价组织灌注一正常2秒 大出血一手指、敷料加压包扎 瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫 与截瘫?E:Exposure一充分显露发现危及生命的重要损伤,F:Fracture一骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定(2)按Crash plan顺序检查:C=cardiac(心脏)R=respi ratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=sp i ne(脊柱)H=head(头颅)P 二 pel vis(骨盆)L=l imbs(四肢)A=arter ies(动脉)N二nerve
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