全麻应注意的几点ppt.ppt

2024/4/18 周四1/59夏瑞夏瑞2024/4/18 周四2/59麻醉状态的定义麻醉状态的定义n n哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态n n药物引起的可逆性意识消失状态。药物引起的可逆性意识消失状态。n n它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛。它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛。n n“开关开关开关开关”理论理论理论理论n n基于哲学意义上的麻醉状态，有人提出麻醉是基于哲学意义上的麻醉状态，有人提出麻醉是“全或无全或无”的的“开关开关”理论。理论。2024/4/18 周四3/59哲学意义上的麻醉状哲学意义上的麻醉状态态n n全麻的基本要求（底线）全麻的基本要求（底线）全麻的基本要求（底线）全麻的基本要求（底线）n n首首先先应应确确保保病病人人术术中中无无意意识识，对对术术中中刺刺激激无无记记忆忆n n然后才是满足临床麻醉的需要：生命体征平稳然后才是满足临床麻醉的需要：生命体征平稳n n满足手术需要满足手术需要2024/4/18 周四4/59全身麻醉的四大要全身麻醉的四大要素素n n意识消失，无知晓，无记忆意识消失，无知晓，无记忆意识消失，无知晓，无记忆意识消失，无知晓，无记忆n n痛觉消失，对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制痛觉消失，对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制痛觉消失，对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制痛觉消失，对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制n n肌肉松弛，以满足手术需要肌肉松弛，以满足手术需要肌肉松弛，以满足手术需要肌肉松弛，以满足手术需要n n反射抑制反射抑制反射抑制反射抑制2024/4/18 周四5/59概念和思考概念和思考n n意识消失仅仅是麻醉的基础。（哲学定义的麻醉）意识消失仅仅是麻醉的基础。（哲学定义的麻醉）意识消失仅仅是麻醉的基础。（哲学定义的麻醉）意识消失仅仅是麻醉的基础。（哲学定义的麻醉）n n意意意意识识识识消消消消失失失失后后后后还还还还需需需需要要要要抑抑抑抑制制制制交交交交感感感感兴兴兴兴奋奋奋奋与与与与体体体体动动动动反反反反应应应应。（临临临临床床床床定定定定义义义义的麻醉）的麻醉）的麻醉）的麻醉）n n所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的临床定义。所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的临床定义。所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的临床定义。所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的临床定义。n n如没有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态都是过深的，如没有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态都是过深的，如没有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态都是过深的，如没有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态都是过深的，如有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态又过浅。如有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态又过浅。如有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态又过浅。如有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态又过浅。2024/4/18 周四6/59理想麻醉状态的概念理想麻醉状态的概念n nBISBIS：50-6050-60，以确保术中无知晓，术后无记忆。，以确保术中无知晓，术后无记忆。，以确保术中无知晓，术后无记忆。，以确保术中无知晓，术后无记忆。n nHRVIHRVI：30-4030-40，交感抑制适度。，交感抑制适度。，交感抑制适度。，交感抑制适度。n nHRHR：50-80 bpm50-80 bpm，以保证心肌负荷适度，氧供平衡，以保证心肌负荷适度，氧供平衡，以保证心肌负荷适度，氧供平衡，以保证心肌负荷适度，氧供平衡。n nSTST分析：分析：分析：分析：0.2 mV30mmHg30mmHg的脉压。的脉压。的脉压。的脉压。n nPlethPleth：即即即即容容容容积积积积脉脉脉脉搏搏搏搏图图图图波波波波形形形形。反反反反映映映映交交交交感感感感神神神神经经经经紧紧紧紧张张张张度度度度、末末末末梢梢梢梢灌灌灌灌注注注注、组组组组织织织织器器器器官官官官灌灌灌灌注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。n n尿量：尿量：尿量：尿量：100 ml/h100 ml/h（成人）（成人）（成人）（成人）n nSpOSpO2 2 和和和和 PetCOPetCO2 2 是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的“麻醉麻醉麻醉麻醉”指标。指标。指标。指标。2024/4/18 周四7/59理想麻醉状态的建理想麻醉状态的建立立n n“理想麻醉状态理想麻醉状态理想麻醉状态理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的稳态，与清是麻醉后建立的一种新的稳态，与清是麻醉后建立的一种新的稳态，与清是麻醉后建立的一种新的稳态，与清醒状态有本质的不同。醒状态有本质的不同。醒状态有本质的不同。醒状态有本质的不同。n n麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态。苏醒期则相反。态转到麻醉状态。苏醒期则相反。态转到麻醉状态。苏醒期则相反。态转到麻醉状态。苏醒期则相反。n n涉及到全麻诱导维持与苏醒；病人的因素；手术的因素涉及到全麻诱导维持与苏醒；病人的因素；手术的因素涉及到全麻诱导维持与苏醒；病人的因素；手术的因素涉及到全麻诱导维持与苏醒；病人的因素；手术的因素2024/4/18 周四8/59麻醉的目标管理麻醉的目标管理n n麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆。麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆。n n麻醉也是治疗过程：麻醉同时应纠正一切内环境紊乱。麻醉也是治疗过程：麻醉同时应纠正一切内环境紊乱。n n麻麻醉醉前前最最需需要要的的是是尽尽可可能能多多地地了了解解病病人人的的各各种种信信息息，并并无必要拖延时间去做术前准备，（无必要拖延时间去做术前准备，（麻醉有无禁忌症？）麻醉有无禁忌症？）麻醉有无禁忌症？）麻醉有无禁忌症？）n n每每个个麻麻醉醉医医师师在在做做每每一一例例麻麻醉醉时时，都都应应思思考考一一个个问问题题：我我的的病病人人是是在在充充分分“睡睡眠眠”吗吗？还还是是正正在在无无意意义义地地跑跑“马拉松马拉松”。2024/4/18 周四9/59肌松药所带来的问题肌松药所带来的问题n n“浅麻醉浅麻醉浅麻醉浅麻醉”下，给予伤害性刺激，病人会有血压心率升高以及体动反应。下，给予伤害性刺激，病人会有血压心率升高以及体动反应。下，给予伤害性刺激，病人会有血压心率升高以及体动反应。下，给予伤害性刺激，病人会有血压心率升高以及体动反应。n n肌肌肌肌松松松松药药药药使使使使体体体体动动动动反反反反应应应应消消消消失失失失，但但但但不不不不能能能能阻阻阻阻断断断断伤伤伤伤害害害害性性性性刺刺刺刺激激激激的的的的上上上上传传传传及及及及运运运运动动动动神神神神经经经经元元元元的传出。的传出。的传出。的传出。n n从从从从肌肌肌肌松松松松药药药药例例例例子子子子可可可可以以以以引引引引出出出出，意意意意识识识识消消消消失失失失后后后后，如如如如果果果果能能能能肯肯肯肯定定定定病病病病人人人人不不不不会会会会形形形形成成成成痛痛痛痛觉觉觉觉记记记记忆忆忆忆，是是是是否否否否也也也也可可可可以以以以用用用用传传传传出出出出神神神神经经经经系系系系统统统统药药药药物物物物来来来来控控控控制制制制血血血血压压压压、心心心心率率率率，而而而而不不不不使使使使用用用用镇痛药呢？镇痛药呢？镇痛药呢？镇痛药呢？n n术中知晓术中知晓术中知晓术中知晓n n肌松残余肌松残余肌松残余肌松残余2024/4/18 周四10/59如何达到理想的目标如何达到理想的目标uu全麻诱导全麻诱导uu全麻维持全麻维持uu全麻苏醒全麻苏醒2024/4/18 周四11/59全麻诱导全麻诱导n n全麻诱导前准备全麻诱导前准备全麻诱导前准备全麻诱导前准备：设备、药品与病情：设备、药品与病情n n全麻药物的注射顺序全麻药物的注射顺序全麻药物的注射顺序全麻药物的注射顺序:镇静、肌松、镇痛镇静、肌松、镇痛n n加深麻醉的速度：加深麻醉的速度：加深麻醉的速度：加深麻醉的速度：n n对对大大多多数数病病人人而而言言，均均可可用用咪咪唑唑安安定定2-3mg2-3mg、芬芬太太尼尼0.1-0.2mg0.1-0.2mg、异异丙丙酚酚1.0mg/kg1.0mg/kg、非非去去极极化化肌肌松松药药、异异丙丙酚酚0.5mg/kg0.5mg/kg进进行行诱诱导导，气气管管插插管管后后即即将将异异氟醚挥发器开至氟醚挥发器开至1.01.51.01.5吸入，氧流量吸入，氧流量2L/min2L/min。n n对于老年病人以及危重病人，缓慢诱导，选择对循环影响较小的药物对于老年病人以及危重病人，缓慢诱导，选择对循环影响较小的药物n n气管插管的时机气管插管的时机气管插管的时机气管插管的时机n n药物充分发挥作用药物充分发挥作用2024/4/18 周四12/59诱导后手术前的处理诱导后手术前的处理n n维持麻醉状态以及循环稳定维持麻醉状态以及循环稳定维持麻醉状态以及循环稳定维持麻醉状态以及循环稳定：n n绝大多数情况下循环波动较大绝大多数情况下循环波动较大绝大多数情况下循环波动较大绝大多数情况下循环波动较大n n不要一味地停麻醉药物不要一味地停麻醉药物不要一味地停麻醉药物不要一味地停麻醉药物n n早期快速扩容：早期快速扩容：早期快速扩容：早期快速扩容：n n异异异异丙丙丙丙酚酚酚酚诱诱诱诱导导导导后后后后常常常常有有有有血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张、相相相相对对对对血血血血容容容容量量量量不不不不足足足足的的的的表表表表现现现现，宜宜宜宜在在在在诱诱诱诱导导导导前前前前后后后后30min30min内内内内输输输输入入入入代代代代血血血血浆浆浆浆或或或或平平平平衡衡衡衡液液液液5005001000ml1000ml，直直直直至至至至血血血血压压压压平平平平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象。2024/4/18 周四13/59麻醉维持期常出现的状麻醉维持期常出现的状态态n n无意识的浅全麻：无意识的浅全麻：无意识的浅全麻：无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不足对全麻深度认识与掌握不足对全麻深度认识与掌握不足对全麻深度认识与掌握不足 n n有意识的浅全麻：有意识的浅全麻：有意识的浅全麻：有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差、危重病年老体弱、全身情况较差、危重病年老体弱、全身情况较差、危重病年老体弱、全身情况较差、危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量过少，导致麻醉过浅过少，导致麻醉过浅过少，导致麻醉过浅过少，导致麻醉过浅n n有痛觉知晓有痛觉知晓有痛觉知晓有痛觉知晓 ：使用大量肌松剂，而镇静镇痛药不够。使用大量肌松剂，而镇静镇痛药不够。使用大量肌松剂，而镇静镇痛药不够。使用大量肌松剂，而镇静镇痛药不够。n n无痛觉知晓：无痛觉知晓：无痛觉知晓：无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽略了意识抑制的作用忽略了意识抑制的作用忽略了意识抑制的作用忽略了意识抑制的作用2024/4/18 周四14/59麻醉维持的问题麻醉维持的问题术中术中知晓知晓n n术中知晓是指全麻手术期间，病人对周围环境术中知晓是指全麻手术期间，病人对周围环境术中知晓是指全麻手术期间，病人对周围环境术中知晓是指全麻手术期间，病人对周围环境或声音存在着一定程度的感知与记忆。或声音存在着一定程度的感知与记忆。或声音存在着一定程度的感知与记忆。或声音存在着一定程度的感知与记忆。n n属于全麻并发症？医疗事故？属于全麻并发症？医疗事故？属于全麻并发症？医疗事故？属于全麻并发症？医疗事故？n n麻醉的危险性在肌松药以前的麻醉的危险性在肌松药以前的麻醉的危险性在肌松药以前的麻醉的危险性在肌松药以前的100100100100年间在于过年间在于过年间在于过年间在于过深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来给病人带来给病人带来给病人带来痛苦。痛苦。n n全麻术中知晓发生率约为全麻术中知晓发生率约为全麻术中知晓发生率约为全麻术中知晓发生率约为0.13%0.13%0.24%0.24%（美国）（美国）（美国）（美国），中国为，中国为，中国为，中国为0.4%0.4%2024/4/18 周四15/59术中知晓的可怕感觉术中知晓的可怕感觉医护医护议论议论无法无法呼吸呼吸灵魂灵魂脱窍脱窍疼痛疼痛难忍难忍钻击钻击脑部脑部2024/4/18 周四16/59术中知晓的不良后果术中知晓的不良后果n n全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。不良反应。不良反应。不良反应。n n对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。n n术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症 n n创伤后应激紊乱综合征创伤后应激紊乱综合征创伤后应激紊乱综合征创伤后应激紊乱综合征 。2024/4/18 周四17/59术中知晓的预防术中知晓的预防n n麻醉前用药苯二氮卓类（麻醉前用药苯二氮卓类（麻醉前用药苯二氮卓类（麻醉前用药苯二氮卓类（BZBZ类）类）类）类）产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同，对态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同，对态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同，对态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同，对BZBZ类药镇静作用耐药的病人类药镇静作用耐药的病人类药镇静作用耐药的病人类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用仍有遗忘作用仍有遗忘作用仍有遗忘作用n n避免不必要的浅麻醉，避免不必要的浅麻醉，避免不必要的浅麻醉，避免不必要的浅麻醉，定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能（麻醉给药系统）定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能（麻醉给药系统）定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能（麻醉给药系统）定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能（麻醉给药系统）合合合合用强效吸入麻醉药用强效吸入麻醉药用强效吸入麻醉药用强效吸入麻醉药n n加强药理学理解，加强药理学理解，加强药理学理解，加强药理学理解，麻醉中合理选择镇静剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入麻麻醉中合理选择镇静剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入麻麻醉中合理选择镇静剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入麻麻醉中合理选择镇静剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入麻醉药等。醉药等。醉药等。醉药等。n n合理应用肌松药合理应用肌松药合理应用肌松药合理应用肌松药 尽可能少用或不用肌松药尽可能少用或不用肌松药尽可能少用或不用肌松药尽可能少用或不用肌松药 ，可明显减少记忆或知晓的发生率。，可明显减少记忆或知晓的发生率。，可明显减少记忆或知晓的发生率。，可明显减少记忆或知晓的发生率。加强肌松监测加强肌松监测加强肌松监测加强肌松监测 n n必需浅全麻时加用必需浅全麻时加用必需浅全麻时加用必需浅全麻时加用健忘药物（咪唑安定）健忘药物（咪唑安定）健忘药物（咪唑安定）健忘药物（咪唑安定）告之病人术中有知晓的可能性告之病人术中有知晓的可能性告之病人术中有知晓的可能性告之病人术中有知晓的可能性n n掌握麻醉深度的判断掌握麻醉深度的判断掌握麻醉深度的判断掌握麻醉深度的判断2024/4/18 周四18/59苯二氮卓类（苯二氮卓类（BZ类）类）咪唑安定咪唑安定2024/4/18 周四19/59咪唑安定的特点咪唑安定的特点n n具有较好的抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用作用强度是安定的具有较好的抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用作用强度是安定的具有较好的抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用作用强度是安定的具有较好的抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用作用强度是安定的1.5-1.5-1.5-1.5-2 2 2 2倍倍倍倍n n具有良好的水溶性、脂溶性和亲脂性具有良好的水溶性、脂溶性和亲脂性具有良好的水溶性、脂溶性和亲脂性具有良好的水溶性、脂溶性和亲脂性n n起效迅速平稳起效迅速平稳起效迅速平稳起效迅速平稳2 2 2 2分钟分钟分钟分钟n n血流动力学稳定，对呼吸系统影响小，适应证广泛血流动力学稳定，对呼吸系统影响小，适应证广泛血流动力学稳定，对呼吸系统影响小，适应证广泛血流动力学稳定，对呼吸系统影响小，适应证广泛n n健忘完善，可避免治疗期间不良刺激健忘完善，可避免治疗期间不良刺激健忘完善，可避免治疗期间不良刺激健忘完善，可避免治疗期间不良刺激2024/4/18 周四20/59咪唑安定的特点咪唑安定的特点n n作用时间短，消除半衰期为安定的作用时间短，消除半衰期为安定的作用时间短，消除半衰期为安定的作用时间短，消除半衰期为安定的1/101/101/101/10，易于调控，易于调控，易于调控，易于调控n n不良反应少，术后恶心呕吐发生率低不良反应少，术后恶心呕吐发生率低不良反应少，术后恶心呕吐发生率低不良反应少，术后恶心呕吐发生率低n n使用安全，毒性极低，使用安全，毒性极低，使用安全，毒性极低，使用安全，毒性极低，10101010倍治疗量只引起嗜睡倍治疗量只引起嗜睡倍治疗量只引起嗜睡倍治疗量只引起嗜睡n n中毒可用其拮抗剂中毒可用其拮抗剂中毒可用其拮抗剂中毒可用其拮抗剂 FlumazenilFlumazenilFlumazenilFlumazenil解救解救解救解救n n给药方便，可静注、肌注、直肠、鼻腔给药给药方便，可静注、肌注、直肠、鼻腔给药给药方便，可静注、肌注、直肠、鼻腔给药给药方便，可静注、肌注、直肠、鼻腔给药n n联合用药可增强其它镇静药、麻醉药、镇痛药、肌松药的作用联合用药可增强其它镇静药、麻醉药、镇痛药、肌松药的作用联合用药可增强其它镇静药、麻醉药、镇痛药、肌松药的作用联合用药可增强其它镇静药、麻醉药、镇痛药、肌松药的作用（协同作用），可减少药物用量，减少副作用降低费用（协同作用），可减少药物用量，减少副作用降低费用（协同作用），可减少药物用量，减少副作用降低费用（协同作用），可减少药物用量，减少副作用降低费用2024/4/18 周四21/59咪唑安定的适应证咪唑安定的适应证n n术前给药术前给药术前给药术前给药n n麻醉诱导和维持麻醉诱导和维持麻醉诱导和维持麻醉诱导和维持n n清醒镇静清醒镇静清醒镇静清醒镇静 区域、局部麻醉的辅助镇静区域、局部麻醉的辅助镇静区域、局部麻醉的辅助镇静区域、局部麻醉的辅助镇静 内镜等短小操作检查、治疗的镇静内镜等短小操作检查、治疗的镇静内镜等短小操作检查、治疗的镇静内镜等短小操作检查、治疗的镇静n nICUICU机械通气病人的镇静机械通气病人的镇静机械通气病人的镇静机械通气病人的镇静2024/4/18 周四22/59咪唑安定与药物的相互作用咪唑安定与药物的相互作用（一）（一）n n咪咪咪咪唑唑唑唑安安安安定定定定会会会会增增增增强强强强镇镇镇镇静静静静剂剂剂剂、精精精精神神神神神神神神经经经经安安安安定定定定剂剂剂剂、抗抗抗抗抑抑抑抑郁郁郁郁剂剂剂剂、止痛剂的中枢镇静效果止痛剂的中枢镇静效果止痛剂的中枢镇静效果止痛剂的中枢镇静效果n n与与与与氯氯氯氯胺胺胺胺酮酮酮酮合合合合用用用用既既既既快快快快速速速速镇镇镇镇静静静静及及及及诱诱诱诱导导导导睡睡睡睡眠眠眠眠，增增增增强强强强作作作作用用用用时时时时间间间间，又能有效减轻或逆转由氯胺酮引起的不良反应又能有效减轻或逆转由氯胺酮引起的不良反应又能有效减轻或逆转由氯胺酮引起的不良反应又能有效减轻或逆转由氯胺酮引起的不良反应n n与芬氟合剂联用能增强麻醉效果与芬氟合剂联用能增强麻醉效果与芬氟合剂联用能增强麻醉效果与芬氟合剂联用能增强麻醉效果n n与巴比妥类药物合用可延长该药物的催眠时间与巴比妥类药物合用可延长该药物的催眠时间与巴比妥类药物合用可延长该药物的催眠时间与巴比妥类药物合用可延长该药物的催眠时间n n与与与与芬芬芬芬太太太太尼尼尼尼-安安安安氟氟氟氟醚醚醚醚复复复复合合合合麻麻麻麻醉醉醉醉具具具具有有有有心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统稳稳稳稳定定定定，用用用用药药药药少，苏醒快而安静等特点，适于胸、腹部长时间手术少，苏醒快而安静等特点，适于胸、腹部长时间手术少，苏醒快而安静等特点，适于胸、腹部长时间手术少，苏醒快而安静等特点，适于胸、腹部长时间手术2024/4/18 周四23/59咪唑安定与药物的相互作咪唑安定与药物的相互作用（二）用（二）n n与吸入麻醉药合用，可降低吸入麻醉药物肺泡最低有效与吸入麻醉药合用，可降低吸入麻醉药物肺泡最低有效与吸入麻醉药合用，可降低吸入麻醉药物肺泡最低有效与吸入麻醉药合用，可降低吸入麻醉药物肺泡最低有效浓度（浓度（浓度（浓度（MACMAC）使）使）使）使麻醉稳定，对血管动力学影响小麻醉稳定，对血管动力学影响小麻醉稳定，对血管动力学影响小麻醉稳定，对血管动力学影响小n n增强肌松药的神经阻滞作用，而且这种作用与剂量相关增强肌松药的神经阻滞作用，而且这种作用与剂量相关增强肌松药的神经阻滞作用，而且这种作用与剂量相关增强肌松药的神经阻滞作用，而且这种作用与剂量相关n n咪唑安定与异丙酚联合用药麻醉更平稳，更安全，费用咪唑安定与异丙酚联合用药麻醉更平稳，更安全，费用咪唑安定与异丙酚联合用药麻醉更平稳，更安全，费用咪唑安定与异丙酚联合用药麻醉更平稳，更安全，费用明显降低明显降低明显降低明显降低n n 2.52.52.52.5 5mg5mg5mg5mg咪唑安定与异丙酚联合诱导可使异丙酚原剂量咪唑安定与异丙酚联合诱导可使异丙酚原剂量咪唑安定与异丙酚联合诱导可使异丙酚原剂量咪唑安定与异丙酚联合诱导可使异丙酚原剂量减少减少减少减少50505050左右，左右，左右，左右，联合维持则可使咪唑安定和异丙酚剂联合维持则可使咪唑安定和异丙酚剂联合维持则可使咪唑安定和异丙酚剂联合维持则可使咪唑安定和异丙酚剂量各减少一半左右量各减少一半左右量各减少一半左右量各减少一半左右2024/4/18 周四24/59咪唑安定与异丙酚比较咪唑安定与异丙酚比较n n M P M+PM P M+Pn n健忘健忘健忘健忘 +n n催眠催眠催眠催眠 +n n抗焦虑抗焦虑抗焦虑抗焦虑 +n n镇痛镇痛镇痛镇痛 +-+-+n n注射处痛注射处痛注射处痛注射处痛 -+-+-n n甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯 -+-+-n n镇静镇静镇静镇静 +n n价格价格价格价格 +n nM=M=咪唑安定，咪唑安定，咪唑安定，咪唑安定，P=P=异丙酚，异丙酚，异丙酚，异丙酚，M+P=M+P=咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定+异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚2024/4/18 周四25/59咪唑安定应用注意事项咪唑安定应用注意事项n n下列病人需慎用下列病人需慎用n n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭n n 体质虚弱体质虚弱体质虚弱体质虚弱n n 呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全n n 肝功能受损肝功能受损肝功能受损肝功能受损n n重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力n n 新生儿新生儿新生儿新生儿n n哺乳妇女哺乳妇女哺乳妇女哺乳妇女2024/4/18 周四26/59残余肌松作用残余肌松作用2024/4/18 周四27/59残余肌松作用的原因残余肌松作用的原因n n低体温低体温n n药物相互作用药物相互作用n n个体差异个体差异 中效肌松药中效肌松药 45 780分钟分钟 长效肌松药长效肌松药 73 820分钟分钟 Ballantyne JC Anesth Analg 1998;86:13352024/4/18 周四28/59残余肌松作用残余肌松作用n n严重的残余肌松作用会影响呼吸功能严重的残余肌松作用会影响呼吸功能严重的残余肌松作用会影响呼吸功能严重的残余肌松作用会影响呼吸功能n n轻度的残余肌松作用仍可影响到机体的正常反射活动轻度的残余肌松作用仍可影响到机体的正常反射活动轻度的残余肌松作用仍可影响到机体的正常反射活动轻度的残余肌松作用仍可影响到机体的正常反射活动n n部部部部分分分分神神神神经经经经-肌肌肌肌肉肉肉肉阻阻阻阻滞滞滞滞时时时时，肌肌肌肌松松松松药药药药可可可可能能能能会会会会损损损损害害害害颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉体体体体的的的的烟烟烟烟碱碱碱碱样样样样受受受受体体体体，导导导导致致致致对对对对缺缺缺缺氧氧氧氧性性性性通通通通气反应有显著抑制气反应有显著抑制气反应有显著抑制气反应有显著抑制n n呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌力力力力降降降降低低低低，可可可可引引引引起起起起无无无无力力力力咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽，不不不不能能能能有有有有效效效效清清清清除除除除分分分分泌泌泌泌物物物物，而而而而导导导导致致致致术术术术后后后后肺肺肺肺部部部部并并并并发发发发症症症症的的的的发生发生发生发生n n术后残余肌松作用可明显延长住院时间，增加术后的并发症和死亡率术后残余肌松作用可明显延长住院时间，增加术后的并发症和死亡率术后残余肌松作用可明显延长住院时间，增加术后的并发症和死亡率术后残余肌松作用可明显延长住院时间，增加术后的并发症和死亡率 2024/4/18 周四29/59残余肌松作用残余肌松作用 是麻醉恢复期的杀手是麻醉恢复期的杀手n nTiret(Tiret(法国）法国）法国）法国）2020万例全麻病人中，麻醉死亡万例全麻病人中，麻醉死亡万例全麻病人中，麻醉死亡万例全麻病人中，麻醉死亡6565例。例。例。例。半数的麻醉死亡是因残余肌半数的麻醉死亡是因残余肌半数的麻醉死亡是因残余肌半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。松呼吸抑制。松呼吸抑制。松呼吸抑制。n nLunn(Lunn(英国）英国）英国）英国）1111例全麻后呼吸抑制中，例全麻后呼吸抑制中，例全麻后呼吸抑制中，例全麻后呼吸抑制中，6 6例与残余肌松作用有关例与残余肌松作用有关例与残余肌松作用有关例与残余肌松作用有关n nAustraliaAustralia近近近近2020年麻醉死亡的主要原因之年麻醉死亡的主要原因之年麻醉死亡的主要原因之年麻醉死亡的主要原因之 是残余肌松作用拮抗不全是残余肌松作用拮抗不全是残余肌松作用拮抗不全是残余肌松作用拮抗不全2024/4/18 周四30/59残余肌松作用的评估残余肌松作用的评估Unreliable clinical tests:Sustained eye openingSustained eye opening（持续睁眼持续睁眼持续睁眼持续睁眼）Protrusion of the tongue Protrusion of the tongue（伸舌伸舌伸舌伸舌）Arm lift to opposite shoulder Arm lift to opposite shoulder（举手达对侧肩举手达对侧肩举手达对侧肩举手达对侧肩）Normal tidal volume Normal tidal volume（正常潮气量正常潮气量正常潮气量正常潮气量）Maximum inspiratory pressure Maximum inspiratory pressure 25 cm H2O25 cm H2O2024/4/18 周四31/59残余肌松作用的评估残余肌松作用的评估Best clinical tests:Sustained head lift for 5 sec.Sustained leg lift for 5 sec.Sustained tongue depressor test Maximum inspiratory pressure 50 cm H2 2O2024/4/18 周四32/59n n根据药代学特性维持麻醉根据药代学特性维持麻醉根据药代学特性维持麻醉根据药代学特性维持麻醉n n根根据据不不同同吸吸入入麻麻醉醉药药的的药药代代学学特特性性，在在手手术术结结束束前前10-15min10-15min停停止止吸吸入入麻麻醉醉药药，改改用用异异丙丙酚酚维维持持BISBIS。如如术术后后应应用用PCAPCA，此时可开始背景输注。此时可开始背景输注。n n肌松拮抗及自主呼吸恢复肌松拮抗及自主呼吸恢复肌松拮抗及自主呼吸恢复肌松拮抗及自主呼吸恢复n n胸胸腹腹腔腔关关闭闭后后拮拮抗抗肌肌松松药药，并并持持续续机机械械通通气气，直直至至呼呼气气末末麻麻醉醉气气体体浓浓度度0.20.2，同同时时观观察察PetCOPetCO2 2波波形形，有有无无自自主主呼呼吸吸引引起的切迹或波形不规则，如有则表明自主呼吸恢复。起的切迹或波形不规则，如有则表明自主呼吸恢复。全麻苏醒全麻苏醒2024/4/18 周四33/59n n深麻醉下拔管深麻醉下拔管深麻醉下拔管深麻醉下拔管n n停停止止机机械械呼呼吸吸，观观察察自自主主呼呼吸吸次次数数、幅幅度度、潮潮气气量量、吸吸气气后后SpOSpO2 2变变化化、PetCOPetCO2 2波波形形。如如呼呼吸吸206ml/kgVT6ml/kg，吸吸空空气气下下SpOSpO2 295%95%，PetCOPetCO2 2波波形形规规则则，有有正正常常肺肺泡泡平平台台，此此时时即即可可拔拔管管（深深麻麻醉醉下下拔拔管管）。拔拔管管后后如如有有舌舌下下坠坠，可可用用口口咽通气道、喉罩等处理。咽通气道、喉罩等处理。n n病人自控镇痛病人自控镇痛病人自控镇痛病人自控镇痛n n通常通常5 510min10min后病人完全清醒。对诉痛者，可追加后病人完全清醒。对诉痛者，可追加PCAPCA。2024/4/18 周四34/59术后躁动术后躁动2024/4/18 周四35/59n n全麻苏醒期躁动为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁全麻苏醒期躁动为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。n n在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后15min15min左右，儿童多发生左右，儿童多发生在拔管后在拔管后3-45 min3-45 min；平均；平均14min14minn n成人发生率约成人发生率约5.35.3，儿童大约，儿童大约12-1312-13，老年人的发生率亦较高。，老年人的发生率亦较高。术后躁动的临床表现术后躁动的临床表现2024/4/18 周四36/59n n麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药n n如东莨菪碱、吩噻嗪或是巴比妥类药。东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安，而阿托如东莨菪碱、吩噻嗪或是巴比妥类药。东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安，而阿托品也可致术后瞻妄品也可致术后瞻妄n n麻醉用药麻醉用药麻醉用药麻醉用药 n n麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系，有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系，有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠作麻醉诱导者，其术后躁动发生率依次为喷妥钠作麻醉诱导者，其术后躁动发生率依次为17.19%17.19%、32.03%32.03%和和43.75%43.75%，术后躁动发，术后躁动发生率均较高生率均较高n n吸入麻醉药容易导致病人在苏醒期出现躁动，发生率高达吸入麻醉药容易导致病人在苏醒期出现躁动，发生率高达50%50%术后躁动的原因术后躁动的原因2024/4/18 周四37/59n n术后不良刺激术后不良刺激术后不良刺激术后不良刺激 n n术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因，术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因，n n观察全麻术后躁动的观察全麻术后躁动的225225例病人，发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例病人，发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例，例，疼痛疼痛疼痛疼痛占占99.4499.44、气管导管的刺激占、气管导管的刺激占65.7765.77，尿管刺激尿管刺激11.1111.11，心理心理应激占应激占15.5515.55，制动不当占，制动不当占4.444.44。n n术后并发症术后并发症术后并发症术后并发症 n n术后神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高，循环系统并发症低血压、心术后神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高，循环系统并发症低血压、心律失常，其它胃胀气，尿潴留等并发症均可以引起病人全麻苏醒期出现躁律失常，其它胃胀气，尿潴留等并发症均可以引起病人全麻苏醒期出现躁动。生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸动。生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激。或谵妄。其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激。2024/4/18 周四38/59n n术后催醒用药术后催醒用药术后催醒用药术后催醒用药 n n多沙普仑是非特异性的呼吸兴奋药和全麻催醒多沙普仑是非特异性的呼吸兴奋药和全麻催醒药药 ，同时有兴奋交感神经的作用，同时有兴奋交感神经的作用 n n纳络酮进行催醒也会增加躁动的发生率，其机纳络酮进行催醒也会增加躁动的发生率，其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用，从制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用，从而诱发术后疼痛，引起病人在苏醒期出现躁动而诱发术后疼痛，引起病人在苏醒期出现躁动 2024/4/18 周四39/59n n 性别和年龄性别和年龄性别和年龄性别和年龄 n n儿童和年轻人发生全麻苏醒期躁动的比率要高儿童和年轻人发生全麻苏醒期躁动的比率要高于其它年龄段的病人于其它年龄段的病人 n n男性发生率为男性发生率为27.8127.81，明显多于女性，明显多于女性14.3914.39 n n手术因素手术因素手术因素手术因素2024/4/18 周四40/59全麻苏醒期躁动的预防全麻苏醒期躁动的预防 n n术前预防术前预防术前预防术前预防n n术前心理干预术前心理干预 n n术前用药术前用药 n n术中预防术中预防术中预防术中预防n n芬太尼的使用或许可以减少芬太尼的使用或许可以减少EA EA 的发生，在儿童的发生，在儿童2.5 g/kg 2.5 g/kg 的芬太尼静脉注射应的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少用于静吸复合全麻可减少EA EA。在小儿还可以用芬太尼。在小儿还可以用芬太尼l 2 g/kg l 2 g/kg 滴鼻，亦可以滴鼻，亦可以减少减少n n异丙酚和芬太尼静脉全麻应用可能会减少小儿苏醒期躁动发生率异丙酚和芬太尼静脉全麻应用可能会减少小儿苏醒期躁动发生率n n良好的术后