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全麻应注意的几点ppt.ppt
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1、2024/4/18 周四1/59夏瑞夏瑞2024/4/18 周四2/59麻醉状态的定义麻醉状态的定义n n哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态n n药物引起的可逆性意识消失状态。药物引起的可逆性意识消失状态。n n它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛。它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛。n n“开关开关开关开关”理论理论理论理论n n基于哲学意义上的麻醉状态,有人提出麻醉是基于哲学意义上的麻醉状态,有人提出麻醉是“全或无全或无”的的“开关开关”理论。理论。2024/4/18 周四3/59哲学意义上的麻醉状哲学意义上的麻醉状态
2、态n n全麻的基本要求(底线)全麻的基本要求(底线)全麻的基本要求(底线)全麻的基本要求(底线)n n首首先先应应确确保保病病人人术术中中无无意意识识,对对术术中中刺刺激激无无记记忆忆n n然后才是满足临床麻醉的需要:生命体征平稳然后才是满足临床麻醉的需要:生命体征平稳n n满足手术需要满足手术需要2024/4/18 周四4/59全身麻醉的四大要全身麻醉的四大要素素n n意识消失,无知晓,无记忆意识消失,无知晓,无记忆意识消失,无知晓,无记忆意识消失,无知晓,无记忆n n痛觉消失,对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制痛觉消失,对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制痛觉消失,对伤害性刺激引起的应激有适
3、度的抑制痛觉消失,对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制n n肌肉松弛,以满足手术需要肌肉松弛,以满足手术需要肌肉松弛,以满足手术需要肌肉松弛,以满足手术需要n n反射抑制反射抑制反射抑制反射抑制2024/4/18 周四5/59概念和思考概念和思考n n意识消失仅仅是麻醉的基础。(哲学定义的麻醉)意识消失仅仅是麻醉的基础。(哲学定义的麻醉)意识消失仅仅是麻醉的基础。(哲学定义的麻醉)意识消失仅仅是麻醉的基础。(哲学定义的麻醉)n n意意意意识识识识消消消消失失失失后后后后还还还还需需需需要要要要抑抑抑抑制制制制交交交交感感感感兴兴兴兴奋奋奋奋与与与与体体体体动动动动反反反反应应应应。(临临临临床床
4、床床定定定定义义义义的麻醉)的麻醉)的麻醉)的麻醉)n n所谓麻醉深度适宜与否,主要是指麻醉的临床定义。所谓麻醉深度适宜与否,主要是指麻醉的临床定义。所谓麻醉深度适宜与否,主要是指麻醉的临床定义。所谓麻醉深度适宜与否,主要是指麻醉的临床定义。n n如没有伤害性刺激存在,则绝大多数麻醉状态都是过深的,如没有伤害性刺激存在,则绝大多数麻醉状态都是过深的,如没有伤害性刺激存在,则绝大多数麻醉状态都是过深的,如没有伤害性刺激存在,则绝大多数麻醉状态都是过深的,如有伤害性刺激存在,则绝大多数麻醉状态又过浅。如有伤害性刺激存在,则绝大多数麻醉状态又过浅。如有伤害性刺激存在,则绝大多数麻醉状态又过浅。如有伤
5、害性刺激存在,则绝大多数麻醉状态又过浅。2024/4/18 周四6/59理想麻醉状态的概念理想麻醉状态的概念n nBISBIS:50-6050-60,以确保术中无知晓,术后无记忆。,以确保术中无知晓,术后无记忆。,以确保术中无知晓,术后无记忆。,以确保术中无知晓,术后无记忆。n nHRVIHRVI:30-4030-40,交感抑制适度。,交感抑制适度。,交感抑制适度。,交感抑制适度。n nHRHR:50-80 bpm50-80 bpm,以保证心肌负荷适度,氧供平衡,以保证心肌负荷适度,氧供平衡,以保证心肌负荷适度,氧供平衡,以保证心肌负荷适度,氧供平衡。n nSTST分析:分析:分析:分析:0.
6、2 mV30mmHg30mmHg的脉压。的脉压。的脉压。的脉压。n nPlethPleth:即即即即容容容容积积积积脉脉脉脉搏搏搏搏图图图图波波波波形形形形。反反反反映映映映交交交交感感感感神神神神经经经经紧紧紧紧张张张张度度度度、末末末末梢梢梢梢灌灌灌灌注注注注、组组组组织织织织器器器器官官官官灌灌灌灌注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。n n尿量:尿量:尿量
7、:尿量:100 ml/h100 ml/h(成人)(成人)(成人)(成人)n nSpOSpO2 2 和和和和 PetCOPetCO2 2 是保证病人生命安全的必备监测指标,但不是直接的是保证病人生命安全的必备监测指标,但不是直接的是保证病人生命安全的必备监测指标,但不是直接的是保证病人生命安全的必备监测指标,但不是直接的“麻醉麻醉麻醉麻醉”指标。指标。指标。指标。2024/4/18 周四7/59理想麻醉状态的建理想麻醉状态的建立立n n“理想麻醉状态理想麻醉状态理想麻醉状态理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的稳态,与清是麻醉后建立的一种新的稳态,与清是麻醉后建立的一种新的稳态,与清是麻醉后建立的
8、一种新的稳态,与清醒状态有本质的不同。醒状态有本质的不同。醒状态有本质的不同。醒状态有本质的不同。n n麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态。苏醒期则相反。态转到麻醉状态。苏醒期则相反。态转到麻醉状态。苏醒期则相反。态转到麻醉状态。苏醒期则相反。n n涉及到全麻诱导维持与苏醒;病人的因素;手术的因素涉及到全麻诱导维持与苏醒;病人的因素;手术的因素涉及到全麻诱导维持与苏醒;病人的因素;手术的因素涉及到全麻诱导维持与苏醒;病人的因
9、素;手术的因素2024/4/18 周四8/59麻醉的目标管理麻醉的目标管理n n麻醉的目标:安全、无意识、无痛苦、无记忆。麻醉的目标:安全、无意识、无痛苦、无记忆。n n麻醉也是治疗过程:麻醉同时应纠正一切内环境紊乱。麻醉也是治疗过程:麻醉同时应纠正一切内环境紊乱。n n麻麻醉醉前前最最需需要要的的是是尽尽可可能能多多地地了了解解病病人人的的各各种种信信息息,并并无必要拖延时间去做术前准备,(无必要拖延时间去做术前准备,(麻醉有无禁忌症?)麻醉有无禁忌症?)麻醉有无禁忌症?)麻醉有无禁忌症?)n n每每个个麻麻醉醉医医师师在在做做每每一一例例麻麻醉醉时时,都都应应思思考考一一个个问问题题:我我
10、的的病病人人是是在在充充分分“睡睡眠眠”吗吗?还还是是正正在在无无意意义义地地跑跑“马拉松马拉松”。2024/4/18 周四9/59肌松药所带来的问题肌松药所带来的问题n n“浅麻醉浅麻醉浅麻醉浅麻醉”下,给予伤害性刺激,病人会有血压心率升高以及体动反应。下,给予伤害性刺激,病人会有血压心率升高以及体动反应。下,给予伤害性刺激,病人会有血压心率升高以及体动反应。下,给予伤害性刺激,病人会有血压心率升高以及体动反应。n n肌肌肌肌松松松松药药药药使使使使体体体体动动动动反反反反应应应应消消消消失失失失,但但但但不不不不能能能能阻阻阻阻断断断断伤伤伤伤害害害害性性性性刺刺刺刺激激激激的的的的上上上
11、上传传传传及及及及运运运运动动动动神神神神经经经经元元元元的传出。的传出。的传出。的传出。n n从从从从肌肌肌肌松松松松药药药药例例例例子子子子可可可可以以以以引引引引出出出出,意意意意识识识识消消消消失失失失后后后后,如如如如果果果果能能能能肯肯肯肯定定定定病病病病人人人人不不不不会会会会形形形形成成成成痛痛痛痛觉觉觉觉记记记记忆忆忆忆,是是是是否否否否也也也也可可可可以以以以用用用用传传传传出出出出神神神神经经经经系系系系统统统统药药药药物物物物来来来来控控控控制制制制血血血血压压压压、心心心心率率率率,而而而而不不不不使使使使用用用用镇痛药呢?镇痛药呢?镇痛药呢?镇痛药呢?n n术中知晓
12、术中知晓术中知晓术中知晓n n肌松残余肌松残余肌松残余肌松残余2024/4/18 周四10/59如何达到理想的目标如何达到理想的目标uu全麻诱导全麻诱导uu全麻维持全麻维持uu全麻苏醒全麻苏醒2024/4/18 周四11/59全麻诱导全麻诱导n n全麻诱导前准备全麻诱导前准备全麻诱导前准备全麻诱导前准备:设备、药品与病情:设备、药品与病情n n全麻药物的注射顺序全麻药物的注射顺序全麻药物的注射顺序全麻药物的注射顺序:镇静、肌松、镇痛镇静、肌松、镇痛n n加深麻醉的速度:加深麻醉的速度:加深麻醉的速度:加深麻醉的速度:n n对对大大多多数数病病人人而而言言,均均可可用用咪咪唑唑安安定定2-3mg
13、2-3mg、芬芬太太尼尼0.1-0.2mg0.1-0.2mg、异异丙丙酚酚1.0mg/kg1.0mg/kg、非非去去极极化化肌肌松松药药、异异丙丙酚酚0.5mg/kg0.5mg/kg进进行行诱诱导导,气气管管插插管管后后即即将将异异氟醚挥发器开至氟醚挥发器开至1.01.51.01.5吸入,氧流量吸入,氧流量2L/min2L/min。n n对于老年病人以及危重病人,缓慢诱导,选择对循环影响较小的药物对于老年病人以及危重病人,缓慢诱导,选择对循环影响较小的药物n n气管插管的时机气管插管的时机气管插管的时机气管插管的时机n n药物充分发挥作用药物充分发挥作用2024/4/18 周四12/59诱导后
14、手术前的处理诱导后手术前的处理n n维持麻醉状态以及循环稳定维持麻醉状态以及循环稳定维持麻醉状态以及循环稳定维持麻醉状态以及循环稳定:n n绝大多数情况下循环波动较大绝大多数情况下循环波动较大绝大多数情况下循环波动较大绝大多数情况下循环波动较大n n不要一味地停麻醉药物不要一味地停麻醉药物不要一味地停麻醉药物不要一味地停麻醉药物n n早期快速扩容:早期快速扩容:早期快速扩容:早期快速扩容:n n异异异异丙丙丙丙酚酚酚酚诱诱诱诱导导导导后后后后常常常常有有有有血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张、相相相相对对对对血血血血容容容容量量量量不不不不足足足足的的的的表表表表现现现现,宜宜宜宜在在在在诱诱诱
15、诱导导导导前前前前后后后后30min30min内内内内输输输输入入入入代代代代血血血血浆浆浆浆或或或或平平平平衡衡衡衡液液液液5005001000ml1000ml,直直直直至至至至血血血血压压压压平平平平稳,指脉波宽大,指脉图无随呼吸而出现的波动现象稳,指脉波宽大,指脉图无随呼吸而出现的波动现象稳,指脉波宽大,指脉图无随呼吸而出现的波动现象稳,指脉波宽大,指脉图无随呼吸而出现的波动现象。2024/4/18 周四13/59麻醉维持期常出现的状麻醉维持期常出现的状态态n n无意识的浅全麻:无意识的浅全麻:无意识的浅全麻:无意识的浅全麻:对全麻深度认识与掌握不足对全麻深度认识与掌握不足对全麻深度认识
16、与掌握不足对全麻深度认识与掌握不足 n n有意识的浅全麻:有意识的浅全麻:有意识的浅全麻:有意识的浅全麻:年老体弱、全身情况较差、危重病年老体弱、全身情况较差、危重病年老体弱、全身情况较差、危重病年老体弱、全身情况较差、危重病人等,为保证血流动力学尽量少受抑制,麻醉药用量人等,为保证血流动力学尽量少受抑制,麻醉药用量人等,为保证血流动力学尽量少受抑制,麻醉药用量人等,为保证血流动力学尽量少受抑制,麻醉药用量过少,导致麻醉过浅过少,导致麻醉过浅过少,导致麻醉过浅过少,导致麻醉过浅n n有痛觉知晓有痛觉知晓有痛觉知晓有痛觉知晓 :使用大量肌松剂,而镇静镇痛药不够。使用大量肌松剂,而镇静镇痛药不够。
17、使用大量肌松剂,而镇静镇痛药不够。使用大量肌松剂,而镇静镇痛药不够。n n无痛觉知晓:无痛觉知晓:无痛觉知晓:无痛觉知晓:使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药,而使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药,而使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药,而使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药,而忽略了意识抑制的作用忽略了意识抑制的作用忽略了意识抑制的作用忽略了意识抑制的作用2024/4/18 周四14/59麻醉维持的问题麻醉维持的问题术中术中知晓知晓n n术中知晓是指全麻手术期间,病人对周围环境术中知晓是指全麻手术期间,病人对周围环境术中知晓是指全麻手术期间,病人对周围环境术中知晓是指全麻手术期间,病人对周围环境或声音存在着一定程
18、度的感知与记忆。或声音存在着一定程度的感知与记忆。或声音存在着一定程度的感知与记忆。或声音存在着一定程度的感知与记忆。n n属于全麻并发症?医疗事故?属于全麻并发症?医疗事故?属于全麻并发症?医疗事故?属于全麻并发症?医疗事故?n n麻醉的危险性在肌松药以前的麻醉的危险性在肌松药以前的麻醉的危险性在肌松药以前的麻醉的危险性在肌松药以前的100100100100年间在于过年间在于过年间在于过年间在于过深,而以后就变为过浅,易发生术中知晓,而深,而以后就变为过浅,易发生术中知晓,而深,而以后就变为过浅,易发生术中知晓,而深,而以后就变为过浅,易发生术中知晓,而给病人带来给病人带来给病人带来给病人带
19、来痛苦。痛苦。n n全麻术中知晓发生率约为全麻术中知晓发生率约为全麻术中知晓发生率约为全麻术中知晓发生率约为0.13%0.13%0.24%0.24%(美国)(美国)(美国)(美国),中国为,中国为,中国为,中国为0.4%0.4%2024/4/18 周四15/59术中知晓的可怕感觉术中知晓的可怕感觉医护医护议论议论无法无法呼吸呼吸灵魂灵魂脱窍脱窍疼痛疼痛难忍难忍钻击钻击脑部脑部2024/4/18 周四16/59术中知晓的不良后果术中知晓的不良后果n n全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等全
20、麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。不良反应。不良反应。不良反应。n n对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。n n术中知晓病人在经受了精神创伤后,可引起神经官能症术中知晓病人在经受了精神创伤后,可引起神经官能症术中知晓病人在经受了精神创伤后,可引起神经官能症术中知晓病人在经受了精神创伤后,可引起神经官能症 n n创伤后应激紊乱综合征创伤后应激紊乱综合征创伤后应激紊乱综合征创伤后应激紊乱综合征 。2024/4/18 周四17/59术中知晓的预防术中知晓的预防n
21、n麻醉前用药苯二氮卓类(麻醉前用药苯二氮卓类(麻醉前用药苯二氮卓类(麻醉前用药苯二氮卓类(BZBZ类)类)类)类)产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同,对态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同,对态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同,对态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同,对BZBZ类药镇静作用耐药的病人类药镇静作用耐药的病人类药镇静作用耐药的病人类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用仍有遗忘作用仍有遗忘作用仍
22、有遗忘作用n n避免不必要的浅麻醉,避免不必要的浅麻醉,避免不必要的浅麻醉,避免不必要的浅麻醉,定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能(麻醉给药系统)定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能(麻醉给药系统)定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能(麻醉给药系统)定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能(麻醉给药系统)合合合合用强效吸入麻醉药用强效吸入麻醉药用强效吸入麻醉药用强效吸入麻醉药n n加强药理学理解,加强药理学理解,加强药理学理解,加强药理学理解,麻醉中合理选择镇静剂和镇痛药:如异丙酚、芬太尼、吸入麻麻醉中合理选择镇静剂和镇痛药:如异丙酚、芬太尼、吸入麻麻醉中合理选择镇静剂和镇痛药:如异丙酚、芬太尼、吸入麻麻醉中合
23、理选择镇静剂和镇痛药:如异丙酚、芬太尼、吸入麻醉药等。醉药等。醉药等。醉药等。n n合理应用肌松药合理应用肌松药合理应用肌松药合理应用肌松药 尽可能少用或不用肌松药尽可能少用或不用肌松药尽可能少用或不用肌松药尽可能少用或不用肌松药 ,可明显减少记忆或知晓的发生率。,可明显减少记忆或知晓的发生率。,可明显减少记忆或知晓的发生率。,可明显减少记忆或知晓的发生率。加强肌松监测加强肌松监测加强肌松监测加强肌松监测 n n必需浅全麻时加用必需浅全麻时加用必需浅全麻时加用必需浅全麻时加用健忘药物(咪唑安定)健忘药物(咪唑安定)健忘药物(咪唑安定)健忘药物(咪唑安定)告之病人术中有知晓的可能性告之病人术中有
24、知晓的可能性告之病人术中有知晓的可能性告之病人术中有知晓的可能性n n掌握麻醉深度的判断掌握麻醉深度的判断掌握麻醉深度的判断掌握麻醉深度的判断2024/4/18 周四18/59苯二氮卓类(苯二氮卓类(BZ类)类)咪唑安定咪唑安定2024/4/18 周四19/59咪唑安定的特点咪唑安定的特点n n具有较好的抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用作用强度是安定的具有较好的抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用作用强度是安定的具有较好的抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用作用强度是安定的具有较好的抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用作用强度是安定的1.5-1.5-1.5-1.5-2 2 2 2倍倍倍倍n n具有良好的水溶性、脂
25、溶性和亲脂性具有良好的水溶性、脂溶性和亲脂性具有良好的水溶性、脂溶性和亲脂性具有良好的水溶性、脂溶性和亲脂性n n起效迅速平稳起效迅速平稳起效迅速平稳起效迅速平稳2 2 2 2分钟分钟分钟分钟n n血流动力学稳定,对呼吸系统影响小,适应证广泛血流动力学稳定,对呼吸系统影响小,适应证广泛血流动力学稳定,对呼吸系统影响小,适应证广泛血流动力学稳定,对呼吸系统影响小,适应证广泛n n健忘完善,可避免治疗期间不良刺激健忘完善,可避免治疗期间不良刺激健忘完善,可避免治疗期间不良刺激健忘完善,可避免治疗期间不良刺激2024/4/18 周四20/59咪唑安定的特点咪唑安定的特点n n作用时间短,消除半衰期为
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