电子病历及其对提高医疗质量的作用.ppt

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董事长,医星,医疗信息数字化全面解决方案,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医院管理信息,系统,医院数字化管理的发展趋势,医院临床信息,系统,区域卫生,信息系统,2009年中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、,卫生部,电子病历基本规范,当今医院信息化发展的方向,医院管理的发展，必须使用电子病历，,提高医疗质量，提高医疗效率！,以,电子病历,为重点,推进医院信息化建设,医院信息化发展的方向,电子病历及其对提高医疗质量的作用,电子病历应用的目的：,在医院实现三个提高：,提高临床诊断治疗能力！提高医疗质量管理水平！提高医院综合竞争实力！,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医院对电子病历的要求：,为医院解决所面临的实际问题：,减轻临床工作负担,有效防范医疗风险,遵循医疗工作流程,提升医院管理水平,卫生部电子病历基本规范中，对于电子病历必须实现的要求，与医院的需要相吻合。,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,遵循医疗工作流程,提高医院管理水平,电子病历及其对提高医疗质量的作用,电子病历涉及到临床过程的所有的环节,人财物综合管理,临床治疗环节,现代医技环节,临床诊断环节,医疗文书环节,医疗质量管理,电子病历信息管理,电子病历内容包括：,门诊医生工作站（门诊电子病历）,住院医生工作站（住院电子病历）,护士工作站（护理电子病历）,LIS检验、PACS影象、,手术、麻醉、输血信息系统,.,全面、完整的记录医疗过程和结果,电子病历所涉及的内容,电子病历的意义,电子病历及其对提高医疗质量的作用,电子病历的意义,.,有利于医疗质量和工作效率的提高,.,全面、完整的记录医疗过程和结果,专业化帮助,让医生轻松地完成病历内容,随时提示病程记录和诊疗过程的备忘,辅助诊疗过程监控诊疗依据的逻辑对应,完整的管理,科学化利用,医疗质量管理、保障医疗安全、利于整体实力提高,区域化共享、科研及教学利用,首先：从减轻医护人员工作负担开始,医星电子病历的质量监控,最终：以提高临床医疗的质量为目的,电子病历及其对提高医疗质量的作用,为医护人员减轻工作负担,让医生轻松地完成病历,医疗文书环节,临床医护人员篇：,让医生有更多的时间关注病人和医疗质量！,让病历书写更轻松,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医生可以按照,自己习惯的任何方式：,自由化录入,左肾区疼痛1月，加重1天,左肾区疼痛1月，加重1天,入院前月，患者无明显诱因出现左肾区疼痛，可忍受，未给予相关处理。周前，患者再次感觉左肾区明显疼痛，可忍受无畏寒发热、恶心呕吐，给予口服消炎药（具体不详）治疗未见明显好转。天前，上述症状明显加重疼痛不可忍受，伴有恶心呕吐感，无明显呕吐物，无畏寒发热。故今日来我院门诊诊治，门诊以“左肾绞痛”收入我科。患病来，精神饮食差，二便正常，体重未见明显减轻。,自动的实现：,结构化,医学术语的语义解析,自由录入、,自动解析,电子病历及其对提高医疗质量的作用,神经内科,使用,个人词条,提高功效,使用词条、,提高质量、效率,使用,科室词条,符合专科特点,前期定义,引导思维,电子病历及其对提高医疗质量的作用,统一规划的,医院,模板,避免雷同的,个人模板,本科特色的,科室模板,利用事前定义的,病例模板，,3-5分钟,即可写完一份病历。,模板复制、,智能纠错,电子病历及其对提高医疗质量的作用,开始,复制模板,快捷、动态复制，限制雷同、智能逻辑纠错。,模板复制、,智能纠错,电子病历及其对提高医疗质量的作用,模板复制、,智能纠错,开始,复制模板,复制权限分明,学习使用兼顾,电子病历及其对提高医疗质量的作用,如何保证电子病历的质量,?,一旦出现,张冠李戴,等问题，将给临床文书造成差误，为医疗管理带来麻烦!,“病历复制”,的确方便!,出现,张冠李戴,等问题,请看缺失病历质控监督的,反面例证！,电子病历及其对提高医疗质量的作用,“伪”电子病历给医院带来的困惑,XX医院，使用了“文字处理软件编辑型电子病历”。在2010年7月，为通过三级甲等医院等级复审的准备过程中，对于两年半的病历进行自查。医院动用了大量的人力，要求各科室人员，加班加点对每份病历进行人工核查。“50项之多的核查要求内容”医院耗费了大量精力和时间，医院也认识到这样的电子病历没有对医疗质量管理起到任何作用，反而带来了更多的困惑。我们看看要求人工核对的50多项具体内容,明显看到：“伪”电子病历，对于质控核查无能为力。,反而，需要,人工核查,，造成,“因拷贝行为导致的原则性错误”,电子病历及其对提高医疗质量的作用,电子病历不是单纯写病历！,不具备,质量监控的能力,忽视了,医疗质量管理的要求,反面例证说明：选取“伪”电子病历,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医星电子病历的质量监控,医护人员关注：,让病历书写更轻松,自动提示病历的差误,智能监控关注：,重点解决病历的质控,电子病历及其对提高医疗质量的作用,诊断治疗期间,病历书写,病历装订,监控,缺项,的问题,医疗文书,医嘱,护理文书,病程记录,病历过程：,医星,电子病历质量监控体系,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医星电子病历的质量监控,时刻关注：基本项目填写是否齐全,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医星电子病历的质量监控,病历书写过程：病历必填项是否漏填,电子病历及其对提高医疗质量的作用,实时纠正病史、体检中的缺漏,医星电子病历的质量监控,电子病历及其对提高医疗质量的作用,诊断治疗期间,病历书写,病历装订,医疗文书,医嘱,护理文书,病程记录,病历过程：,医星,电子病历质量监控体系,监控,逻辑关系,问题,电子病历及其对提高医疗质量的作用,扬晓英,的诊,断与检验结,果的确相互,矛盾。,提示：诊断依据不符合逻辑,电子病历及其对提高医疗质量的作用,监控模板复制：病史内容出现差错,病例模板复制：病史描述出现了问题,电子病历及其对提高医疗质量的作用,诊断治疗期间,病历书写,病历装订,医疗文书,医嘱,护理文书,病程记录,病历过程：,医星,电子病历质量监控体系,监控,医嘱的缺陷,问题,电子病历及其对提高医疗质量的作用,保证医嘱的质量：,不能下达与已有医嘱排斥或矛盾的医嘱,监控：排他医嘱互斥医嘱,电子病历及其对提高医疗质量的作用,自动将病人年龄与药典规定关联审查,这是药典规定,这是病人年龄,提示：医嘱内容与病人及治疗相互关联审查的问题,电子病历及其对提高医疗质量的作用,诊断治疗期间,病人入院,病人出院,医疗文书,医嘱,护理文书,病程记录,病历过程：,医星,电子病历质量监控体系,全程提示,病程记录,和,备忘,电子病历及其对提高医疗质量的作用,智能化提示医生：,提示首要需要处理的内容,电子病历及其对提高医疗质量的作用,随时提示医生：,诊疗过程中必须处理的内容,在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。,以下病人尚未下达诊断，涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息：,电子病历及其对提高医疗质量的作用,按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，提高医生的工作效率和质量,监控提示医生：,病程记录,规范中必须处理的内容,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医院医务主管、质控部门，可以根据病历质量管理的要求和医生书写病历实际存在的问题，设定需要智能审查的项目，软件将自动对病历进行动态审查和提示,经过实时动态监管的病历都是甲级病历，不要等到病人出院后再检查病历，于事无补。,这是以往事后人工检查病历，难以做到事情。,医院可自行定义如,病程记录、,为保障医院医疗安全监控规则。,电子病历及其对提高医疗质量的作用,诊断过程,治疗过程,病历-依据,逻辑监控,诊断-治疗,对应监控,病人就诊期间,质控开始,入院,出院,质控结束,警示,监控,将病历的问题消灭在病人出院之前,将临床诊疗的问题制止在发生之前,医星电子病历的质量监控,电子病历及其对提高医疗质量的作用,逻辑监控信息提示,肖辰雅,诊断,麻痹性肠梗阻,，,体检记录中有,肠鸣活跃,的描述，相互矛盾。,打开,肖辰雅,的病历,电子病历及其对提高医疗质量的作用,肖辰雅,的诊断与腹部听,诊记录的确相互矛盾,在医生工作站进行核实,电子病历及其对提高医疗质量的作用,逻辑监控信息提示,扬晓英,的检验报告出来了，结果显示,血红蛋白120(g/L),与,诊断贫血,，相互矛盾。,打开,扬晓英,的病历,电子病历及其对提高医疗质量的作用,扬晓英,的诊,断与检验结,果的确相互,矛盾。,在医生工作站进行核实,电子病历及其对提高医疗质量的作用,临床治疗环节,现代医技环节,临床诊断环节,医疗文书环节,医疗质量管理,部门、职能之间的协同监控,解决临床医疗细节的问题,电子病历及其对提高医疗质量的作用,开写青霉素等需要皮试的药品时,：系统自动生成皮试医嘱，,不仅提高医生工作效率，最重要的是有效避免发生差错事故。,住院医生站工作医嘱处理环节,电子病历及其对提高医疗质量的作用,提醒护士,执行皮试医嘱,避免差错,住院护士站医嘱执行环节,电子病历及其对提高医疗质量的作用,护士站：,标记皮试结果,门诊护士站医嘱执行环节,电子病历及其对提高医疗质量的作用,皮试结果阳性,门诊护士站医嘱执行环节,电子病历及其对提高医疗质量的作用,提示,门诊药房：,皮试阳性药品不能发药,药房工作站发药环节,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医生仍然需要使用该药品时：,进行二次签名,门诊医生站医嘱处理环节,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医生二次签名，,还需要说明给药方法,最终，处理了一项临床关注的细节问题,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医星电子病历的质量监控,提高质量篇：,使临床工作变得轻松自如,电子病历及其对提高医疗质量的作用,病区病历牌,病历架,提供：人性化的病历翻阅形式,电子病历及其对提高医疗质量的作用,以科为单位，设计各种各样的专科病历模板，满足各医院。各专科需要。,首先设计病历格式,适合：个性化的病历模板格式,电子病历及其对提高医疗质量的作用,自动生成西医病案首页，提高质量和效率,电子病历及其对提高医疗质量的作用,再造后工作流程,：,在电子申请单上打勾存盘，系统自动生成相应检验医嘱，减少了下检验医嘱的步骤，提高了质量和效率。,流程再造：,以前工作流程：,1、先下检验医嘱，,2、再开检验申请单,电子病历及其对提高医疗质量的作用,1 在此点击一次，完成检，查检验医嘱申请；,2 经护士站审核后，,3 自动传送到PACS 或,LIS工作站执行,电子病历及其对提高医疗质量的作用,由医生工作站自动发送过来的检查检验申请；,实时记账,既不多记费，亦不漏记费。,电子病历及其对提高医疗质量的作用,检验结果提示,自动提取信息,阳性结果用红色显示,电子病历及其对提高医疗质量的作用,信息双向交流,1 报告前：医技检查医生可以查看电子病历的所有资料；,2 报告后：在医生工作站查看发送回来的检查检验报告,提高医疗质量,电子病历及其对提高医疗质量的作用,手动录入体温单数据,转换为体温、脉搏、呼吸曲线,以后我们将实现自动采集，把护士,从繁重琐碎的工作中解脱出来,体温单由手工描画变为自动,电子病历及其对提高医疗质量的作用,脉搏短绌,使用心脏起搏器,使用呼吸机,灌肠后大便一次,因故未测体温,数字化体温单自动生成,电子病历及其对提高医疗质量的作用,护士审核医嘱后自动转为医嘱单，不需要医生抄写长期医嘱领药，不需要护士转抄抄医嘱，避免差错、提高质量。,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医生下达输液医嘱时，自动完成材料费和治疗费划价工作，不需要护士划价，护士站执行医嘱时自动记账，避免漏记、错记,电子病历及其对提高医疗质量的作用,所有医疗护理文书均可按医院要求：,自行设计，自动生成，不再需要护士手工抄写，提高质量,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医嘱单格式,符合规范要求,静滴医嘱有滴注速度,电子病历及其对提高医疗质量的作用,危重病人护理记录单，符合卫生部要求,电子病历及其对提高医疗质量的作用,可查看病人多次门诊就诊的历史记录，提高门诊医疗质量,电子病历及其对提高医疗质量的作用,具有中医特色的电子病历，支持“望、闻、问、切”，中医病证诊断。,电子病历及其对提高医疗质量的作用,中医门诊电子病历,可记录、比较不同日期的舌苔,电子病历及其对提高医疗质量的作用,具有中医特色的中医证诊断字典，符合国家标准,电子病历及其对提高医疗质量的作用,临床治疗环节,临床诊断环节,医疗文书环节,医星电子病历与合理用药系统无缝结合，提高医疗质量,提高用药质量篇：,把不合理用药制止在医嘱下达环节,独创合理输液审查，提高输液治疗质量！,电子病历及其对提高医疗质量的作用,更重要的是：,药理信息对照病历中病情内容提供用药辅助,医生门诊处方,不仅仅对于：,合理用药过程进行监控和审查,电子病历及其对提高医疗质量的作用,禁用,自动警示,合理用药提示,该病人生理特征审查,禁用此药,翻阅该病人的信息,查看生理特征,当医生为病人,下达用药医嘱时,翻阅该病人的信息,的确有不适于使用此药的女性生理特征,电子病历及其对提高医疗质量的作用,用药知识库,提供药理说明书的详细对照。,依照特殊科室的特异性给药方法,自行定义逻辑监控提示,。,（以解决现代现代医药学进展的问题）,电子病历及其对提高医疗质量的作用,继续为该病人,下达用药医嘱,硫酸阿托品针,慎用,警示灯又亮起!,自动出示,用药审查报告,电子病历及其对提高医疗质量的作用,这是为病人下达的,输液医嘱,合理输液辅助系统可以：,依据病情转归情况，提供精确的输液方案,电子病历及其对提高医疗质量的作用,硫酸阿托品针,1、根据脱水程度确定：,输液总量,电子病历及其对提高医疗质量的作用,2、根据脱水类型确定：,糖盐比例,电子病历及其对提高医疗质量的作用,3、定输液速度：,根据病情，,“,先快后慢,”,准确地为每组液体规定恰当的输入速度,根据酸中毒程度确定,全日补碱药物剂量,电子病历及其对提高医疗质量的作用,3、定输液速度：,根据病情，,“,先快后慢,”,准确地为每组液体规定恰当的输入速度,根据酸中毒程度确定,全日补碱药物剂量,合理用药审查,将病情、用药与,电子病历的动态,信息无缝的结合,合理输液方案,辅助,根据病情，变人工为自动计算各种变化参数，为医生提供输液辅助方案。,电子病历及其对提高医疗质量的作用,处方过程,医嘱过程,就诊用药期间,辅助开始,入院治疗,出院带药,辅助结束,医星,合理用药与合理输液审查,合理用药的监控审查,关联病历的药理知识库,针对病情的输液辅助方案,电子病历及其对提高医疗质量的作用,支持中医合理用药审核，可以在中药处方存盘前自动进行十八反、十九畏等合理用药审查,电子病历及其对提高医疗质量的作用,人财物综合管理,临床治疗环节,现代医技环节,临床诊断环节,医疗文书环节,医疗质量管理,电子病历的质量监控管理,质量管理篇：,把病历质量问题消灭在病人出院之前,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医院医务主管、质控部门，可以根据病历质量管理的要求和医生书写病历实际存在的问题，设定需要智能审查的项目，软件将自动对病历进行动态审查和提示,经过实时动态监管的病历都是甲级病历，不要等到病人出院后再检查病历，于事无补。,这是以往事后人工检查病历，难以做到事情。,医院可自行定义如,病程记录、,为保障医院医疗安全监控规则。,电子病历及其对提高医疗质量的作用,上下级医生之间可以通过自评,随时处理和控制临床质量的问题,电子病历及其对提高医疗质量的作用,自动监控记录各种病历书写项目完成的内容和时间,医生可以通过病历质量监控,随时处理病历质量的问题,电子病历及其对提高医疗质量的作用,科室可以进行科室级质量评定,电子病历及其对提高医疗质量的作用,将病历书写质量由出院后的事后审查变为病历书写时的实时监控，,将问题病历消除在病人出院以前。,医院可以通过评定控制医疗质量,电子病历及其对提高医疗质量的作用,医生可以通过自评：,保证病历的质量，提高监控管理效率。,电子病历及其对提高医疗质量的作用,自动监控记录各种病历书写项目完成的内容和时间,解决了对病历质量的实时监控的问题,电子病历及其对提高医疗质量的作用,科室可以通过评定：,保证病历的质量，实现分级质量管理。,电子病历及其对提高医疗质量的作用,科室质量评定可作记录,电子病历及其对提高医疗质量的作用,病历质量的实时动态统计，能动态了解某科室在院病人的病历书写质量,，将问题病历消除在出院之前。,质控办通过质量统计：,保证病历的质量，提高监控管理力度。,电子病历及其对提高医疗质量的作用,自动评定检查项目分值,(可以据不同级别医院的,病历首页评分有所不同）,自动评定病历级别,病历缺陷的名称与相应扣分,电子病历及其对提高医疗质量的作用,将病历书写质量由出院后的事后审查变为病历书写时的实时监控,，,将问题病历消除在病人出院以前。,电子病历及其对提高医疗质量的作用,观察分析病历书,写缺陷,数量变化,按科统计,电子病历及其对提高医疗质量的作用,按医生统计缺陷病历数量,管理者确有依据，即可与奖金、晋级、评职挂钩等激励措施，,使质量管理正向推进,电子病历及其对提高医疗质量的作用,病历书写缺陷与奖金挂钩后,病历书写缺陷大幅度下降,病历质量监控开始实施，病历质量问题逐渐暴露,医院激励措施的介入,病历质量缺陷,下降趋势,电子病历及其对提高医疗质量的作用,实时临床医疗质量监控,把病历的质量问题消灭在病人出院之前,保证了：,把临床质量问题制止在问题发生之前,全程病历质量监控,保证了：,实现医疗质量和绩效管理的结合,保证了：,把质量管理作为绩效管理的动力,医星,电子病历质量监控管理的作用,电子病历及其对提高医疗质量的作用,演讲完毕，谢谢听讲,!,再见，see you again,3rew,2026/11/12,电子病历及其对提高医疗质量的作用,