抗生素治疗原则(法06-03).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物临床应用指导原则儿科合理应用探析,抗菌药物信息链接,1、自40年代青霉素开始应用到临床，已上市的抗生素原料药已达500余种，临床常用的品种亦高达200余种。,2、随抗菌药物的广泛使用，主要病菌对抗生素产生耐药的势头越来越严重。,抗菌药物信息链接,据统计 20世纪末,金黄色葡萄球菌：对青霉素耐药40年代1%90%,MRSA 总耐药率由1974年2%39.7,PRSP 总耐药率由80年代10%40-60%我国 22.5%,淋球菌 总耐药率在50年代约几乎为零 60%,喹诺酮类 70年代高度敏感 30-80%,其中我国（如大肠杆菌达20%，幽门螺杆菌80%）,结核菌在80年代由于采用四联疗法和短程治疗，人们期望能消灭结,核，但随AIDS流行，疫情迅速回升，且出现多重耐药，WHO不得,不在93年宣布全球紧急状态,抗菌药物信息链接,3、随抗菌药物广泛应用，药物不良反应的矛盾也日趋严重,20世纪90年代国外统计，住院患者发生药物不良反应占10-20%，因ADR而住院占总住院数0.3%-0.5%,抗菌药物所致肝脏损害ADR 24-26%，肾脏损害占20-30%。我国每年新增聋哑儿3万名，50%与药物有关，尤其是氨基糖苷类，其它主要是免疫系统、消化系统、二重感染，甚至发生严重的过敏反应。,我院2003年药品消耗中，抗生素制剂占47.62%，发生显著药物,不良反应107例，全部由抗生素引起。,抗菌药物信息链接,4、我国临床上呼吸道感染患者处方应用抗菌药物超过90%，2000年美国510万上感患者，也有50-60%会用抗生素。,5、美国统计每年花费在抗菌药物费用超过150亿美元。,抗菌药物临床应用指导原则,指导由中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定,分4部分 “抗菌药物临床应用的基本原则”“抗菌药物临床应用的管理”“各类抗菌药物的适应症和注意事项”“各类细菌性感染的原则及病原治疗”,2004年8月9日，中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、中国人民解放军总后勤卫生部正式发布施行。,抗菌药物临床应用指导原则,目的为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为。,要求各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。,达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。,2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。,3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。,4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,抗菌药物预防性应用的基本原则,一、内科及儿科预防用药,1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。,2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本供培养同时，首先给予经验治疗。,4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,联合用药特征,1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌感染，2种或2种以上病原菌感染。,3、单一抗菌药物不能有效控制的感染，如心内膜炎或败血症等重症感染。,4、需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,联合用药特征,5a、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。,5b、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其它,内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。,5c、联合用药通常采用2种药物，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,新生儿患者抗菌药物应用注意事项,1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分解不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。有应用特征时，必须进行浓度监测，调整给药方案，个性化给药，以确保治疗安全有效，不能进行浓度监测者，不可选用上述药物。,新生儿患者抗菌药物应用注意事项,2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1、3），可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。,3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等-内胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积，导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。,4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学随日龄增长而变动，因此使用抗菌药物时应按日龄调整治疗方案。,小儿患者抗菌药物的应用,警示,1、氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。,2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。,3、四环素抗生药：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。,4、喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,药物的吸收,吸收率高,婴幼儿胃酸低,肠管相对较长,消化道面积相对较大,消化液及消化酶分泌少,胃排空慢,肠壁薄，粘膜血管丰富，通透性高,肾小球滤过率低，排泄功能差,药物的分布,药物浓度高而易导致中毒,婴幼儿血浆蛋白低，药物的结合率低，致使血游离型药物浓度高,新生儿血脑屏障发育不健全，一些药物可以自由通过，虽利于颅内感染的治疗，但CNS也易受到药物的损害,药物的代谢,易出现毒副作用,婴幼儿肝酶系统发育不成熟，如葡萄糖醛酸转移酶、乙酰酯酶、尿嘧啶二磷酸葡萄糖脱氢酶等,许多药物在体内不能充分代谢而引起一些毒副作用,如灰婴综合征、新生儿黄疸及易发生磺胺类中毒等,药物的排泄,排泄慢,肾功能发育不完善，体内药物排泄慢、半衰期延长、高血药浓度持续时间长,易发生药物中毒,抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法）,1、临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种以及细菌耐药情况，患者病理生理特点，药物价格等因素加以综合分析考虑，参照各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌已对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法）,2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方，患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应该具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名，患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药特征或确凿依据。经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业职务任职资格医师签名。,3、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量。,指导原则的几点说明,1、本原则为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应的制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。,2、本原则主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原物所致感染性疾病的抗菌药物，不是指各种病毒性疾病的寄生虫病的治疗药物。,3、本原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中,必须遵循,，分类抗菌药物的适应症和注意事项以及各种感染性疾病的病原治疗原则供临床医师参考。,药物的吸收,吸收率高,婴幼儿胃酸低,肠管相对较长,消化道面积相对较大,消化液及消化酶分泌少,胃排空慢,肠壁薄，粘膜血管丰富，通透性高,肾小球滤过率低，排泄功能差,指导原则的几点说明,4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本原则对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，,应当遵循,。,5、本原则仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用，适应症和注意事项，有关抗菌药物的临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。,6、本原则中涉及临床专科部分的常见和主要的感染性疾病，其它未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。,7、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。,8、“病原治疗”中除本指导所列通常选用的药品品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。,2001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施,1、病人和家属（患者）,（1）关于正确使用药物的教育,（2）健康教育,（3）劝阻或限制自我用药,2、处方者和调剂者（医、药师）,（1）培训,（2）指南和处方规范,（3）监督和检测,（4）专业人员的职业规范,（5）对处方者进行有关促销活动的教育,2001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施,3、卫生系统（医疗机构）,（1）建立治疗委员会,（2）建立感染控制委员会,（3）编纂抗微生物药物使用指南,（4）抗微生物药物使用监督,（5）实验室网络和流行病学的耐药性监测,2001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施,4、政府政策、策略和规定,（1）国家药物政策，如基本目录，标准治疗指南,（2）所有药店注册，GCP,（3）凭处方提供抗微生物药物,（4）抗微生物药物由执业人员调配,（5）质量信息系统,（6）定期公布药物信息,（7）消除药物不合理使用的经济动机,（8）对推销药物进行监督,2001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施,5、制药企业,（1）制药企业研发药物的目的,（2）对推销活动进行监管,（3）根据“药品质量经营管理规范（GMP）”进行生产,6、非人用抗微生物药物使用,（1）对具体使用范围和耐药性进行监察（2）禁止使用生长促进剂（3）对生产者（农民和兽医）进行教育,从难治性支原体肺炎中对大环内酯类药物的思考,大环内酯类药物对支原体菌有否耐药,不同大环内酯类药物对支原体菌的耐药情况,大环内酯类药物能否同类联合治疗,不同大环内酯类能否序贯治疗,阿齐霉素的治疗方案能否修改,静点阿齐霉素与静点红霉素哪个更好,静点阿齐霉素的不良反应,氨基糖苷类全身给药后毒性反应的相对频数,抗生素,耳蜗,前庭,肾脏,链霉素,+,+,+,双氢链霉素,+,+,+,新霉素,+,+,+,卡那霉素,+,+,+,庆大霉素,+,+,+,妥布霉素,+,+,+,丁胺卡那霉素,+,+,+,奈替霉素,+,+,+,紫罗霉素,+,+,+,其它引起耳毒性药物,抗生素类:,大环内酯类（红霉素）、酰氨醇类（氯霉素）四环素、万古霉素、多粘菌素；,抗肿瘤药：,顺铂（顺氨铵铂）、卡波铂（卡铂碳铂）、环硫铂（环己二胺硫酸铂）、长春新碱、氮芥、博莱霉素、盐酸丙卡巴肼（甲基苯肼）；,袢利尿药：,利尿酸、速尿、丁尿酸、苯比磺苯酸、氯唑噻磺胺、哌噻乙酸等；,抗疟药：,奎宁、磷酸氢喹、乙胺嘧啶；,水杨酸类药：,阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）,局部使用药物：,丙二醇、酒精、甲酚盐、洁尔灭、氯碘喹林、洗必泰等；,其它：,灰黄霉素、聚烯吡酮碘、荆芥油，以及重金属盐铅、汞、砷、铊、镉等；,序贯治疗,（Sequential therapy）,又称转换治疗（Switch therapy）、降级治疗（Stepdown therapy）即在经过相对短疗程静脉抗生素治疗，临床症状基本稳定或改善后改为口服抗生素治疗。口服的抗生素为与静脉完全相同的口服剂型 或为同一族或抗菌谱相似的另一种药物。,优点：缩短静脉给药时间，减轻病人痛苦；减少静脉炎发生，缩短住院时间，节约医药资源。,策略性换药（Antibictic Policy Intervention),方案：,停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物,目的：,降低耐药发生率，提高临床治愈率,核心：,控制和预防耐药,抗生素干预策略（Antibiotic Policy Intervention),三代头孢菌素,策略性换用抗生素,克雷伯菌属,大肠杆菌,产ESBL,亚胺培南,耐药,不动杆菌,真菌,阴沟肠杆菌,产气肠杆菌,（产Ampc),耐药,头孢吡肟,亚胺培南,肠球菌属,万古霉素,不覆盖,选择,VRE,抗G,+,球菌抗生素的选择,（根据药效学选择）,治病微生物,首选抗生素,可选抗生素,类别,代表品种,类别,代表品种,不产酶金葡菌,青霉素类,青霉素,大环内脂类,红霉素,产酶金葡菌,耐酶青霉素类,氯唑西林,第一代头孢,头孢唑啉,MRSA,糖肽类,万古霉素,氨基糖苷类,阿米卡星,肺炎链球菌,青霉素类,青霉素,大环内脂类,红霉素,氨苄西林,第一代头孢,头孢唑啉,草绿色链球菌,青霉素类,氨苄西林,氨基糖苷类,庆大霉素,肠球菌,青霉素类,氨苄西林,糖肽类,万古霉素,氨基糖苷类,庆大霉素,大环内脂类,红霉素,脲基青霉素,哌拉西林,摘自顾觉奋抗生素的合理应用2004.7,抗假单胞菌属抗生素的选择,（根据药效学选择,）,治病微生物,首选抗生素,可选抗生素,类别,代表药物,类别,代表药物,铜绿假单胞菌,氨基糖苷类,妥布霉素,抗铜绿假单胞菌青霉素类,哌拉西林,阿米卡星,头孢菌素类,头孢他啶,碳青霉烯类,亚胺培南,单环菌素类,氨曲南,其它假单胞菌,青霉素类,哌拉西林,氨基糖苷类,阿米卡星,头孢菌素类,头孢他啶,摘自顾觉奋抗生素的合理应用2004.7,广谱抗厌氧菌抗生素的选择,（根据药效学选择,）,治病微生物,类别,代表品种,广谱抗厌氧菌,碳青霉烯类,亚胺培南,头孢西丁,头孢美唑,头孢米诺,内酰胺类与酶抑制剂,力百汀,林可霉素类,克林霉素,氯霉素类,氯霉素,摘自顾觉奋抗生素的合理应用2004.7,抗耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,抗生素的选择,（根据药效学选择）,治病微生物,类别,小类别,代表品种,MRSA,肽类抗生素,糖肽类,万古霉素,去甲基万古霉素,脂糖肽类,替考拉宁,雷莫拉宁,脂肽类,达托霉素,内酰胺类,头孢烯类,头孢唑喃,头霉素类,头孢美唑，氟氧头孢,碳青霉烯类,亚胺培南,内酰胺类与酶抑制剂,安灭菌，优立新,氨基糖苷类,奈替米星，阿米卡星,四环素类,米诺环素，多西环素,磷霉素类,磷霉素,利福霉素类,利福平,摘自顾觉奋抗生素的合理应用2004.7,杀菌性抗生素和抑菌性抗生素的选择,作用效力,类别,杀菌剂代表品种,类别,抑菌剂代表品种,快效抗生素,青霉素类,氨苄西林，青霉素,四环素类,四环素，土霉素,哌拉西林，氯唑西林,米诺环素，多西环素,头孢菌素,头孢美唑，头孢唑啉,氯胺苯醇类,氯霉素，甲砜霉素,头孢拉啶，头孢噻肟,大环内脂类,红霉素，麦迪霉素,林可霉素类,林可霉素，氢林霉素,慢效抗生素,氨基糖苷类,庆大霉素，妥布霉素,磺胺类,smzco,奈替米星，阿米卡星,二氨基嘧啶类,甲基苄胺嘧啶,摘自顾觉奋抗生素的合理应用2004.7,抗结核药的合理选用,（根据药效学选择）,类别,抗结核药,我国基本药物（,1998),WHO基本药物（1997）,全效杀菌药,异烟肼,利福平,利福喷汀,半效杀菌药,吡嗪酰胺（细胞内）,链霉素（细胞外）,杀菌性复方结合,利福平/异烟肼,抗结核药,利福平/异烟肼/吡嗪酰胺,摘自顾觉奋抗生素的合理应用2004.7,在药效学的基础上根据药代动力学选择,首选组织浓度，血浓度高的药物,中枢神经系统感染首选易透过血脑屏障的抗生素,胆道感染首选胆道内浓度高的抗生素,肠道感染首选肠壁血浓度高的抗生素,泌尿感染首选血浓度，组织浓度高的抗生素,根据药物排泄途径选用,大环内脂类主要是肝脏排泄，对泌尿系感染不宜，但对呼吸器官感染，皮肤感染及ENT感染等效果良好,根据抗生素不良反应选择,抗生素,过敏反应,肝毒性,肾毒性,血液毒性,神经毒性,青霉素,+,头孢菌素,+,+,氨基糖苷类,+,+,+,大环内脂类,+,+,四环素类,+,+,+,氯霉素类,+,+,两性霉素,B,+,+,+,利福平,+,+,从医、教、研、防到,依法行医,医疗事故处理条例,（2002年4月4日国务院令第351号，自2002年9月1日起施行）,第二条,本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的事故。,第五条,医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。,医疗机构管理条例,（1994年2月26日国务院令第149号，自1994年9月1日起施行）,第二十五条,医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范,执业医师法,（1998年6月26日中华人民共和国主席令第5号，自1999年5月1日起施行）,第三条,医师应具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责，全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护。,第二十二条,医师在执行活动中履行下列义务：,（一）遵守法律、法规、遵守技术操作规范；,病情告知和知情同意权,一、,医疗事故处理条例,第56条,医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对付有责任的主管人员依法给予行政处分或者纪律处分：,（一）未如实告知患者病情，医疗措施和医疗风险的；,（二），（三）,（十）,二、,医疗机构管理条例,第33条,医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，又无家属或者关系人在场，或者遇到其它特殊情况时，医治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人得批准后实施。,第62条,医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。,病情告知和知情同意权,三、,执业医师法,第26条,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应主意避免对患者产生不利后果。,第五章 法律责任,第37条,（八）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验型临床医疗的；,病人知情权含义,根据国际上有关病人权利法案，根据临床医学实践，下列诊疗活动应该充分告知、征得患者或者患者家属的同意：,（1）,构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法和手段；,（2）,需要患者承担痛苦的检查项目；,（3）,使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性；,(4)需要患者暴露隐私部；,（5）从事医学科研和教学活动；,（6）需要对患者实施行为限制；,（7）患者有权检查医疗费用，并要求逐项作出解释；,（8）有权提前得通知，告知他由第三方支付医疗费用得补助直至终止；,（9）其它有权知道医院规章制度中与其利益有关得内容。,衷心感谢!,