肺结核基础知识培训.ppt

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理,结核病变的转归,渗出性病灶,完全吸收消散、转为增生性病变、干酪性坏死,增生性病变,缩小吸收仅留纤维疤痕,干酪性坏死,钙化、空洞、播散,结核病灶的播散,血行播散,支气管播散,结核性胸膜炎,消化道结核,结核菌感染与肺结核的发生、发展,人体感染结核菌后是否发病？,由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。,初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同,结核菌感染与肺结核的发生、发展,肺结核的临床类型,型：原发性肺结核,型：血行播散型肺结核,型：浸润型肺结核,型：慢性纤维空洞型肺结核,型：结核性胸膜炎,临床表现,起病及发现形式：,逐渐出现低热、乏力、咳嗽、咳痰而就诊,无症状，经,X,线普查发现,反复咳嗽、咳痰合并肺气肿、肺心病就诊,诊断为普通细菌性肺炎，抗生素疗效不佳,不明原因的咯血,应用免疫抑制剂后呼吸道症状或原有呼吸道症状加重,临床表现,呼吸系统症状,1、咳嗽、咳痰：干咳、少量粘液痰，空洞形成后痰量增多，支气管结核时刺激性干咳,2、咯血：1/32/3患者有不同程度咯血,3、胸痛：,4、呼吸困难：干酪样肺炎、大量胸腔积液患者,临床表现,全身症状,发热最常见，长期低热，午后或傍晚开始。,疲倦乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。,临床表现,体征,因病变不同而各异、无特征性体征,可无阳性体征,肺实变体征、胸腔积液体征、胸膜肥厚体征、干湿啰音、代偿性肺气肿体征,结核性风湿征,结节性红斑或环形红斑,结核菌检查,确诊肺结核的主要依据,痰涂片抗酸染色查结核菌,清晨胃洗液查结核菌,痰培养结核菌及药敏,痰聚合酶链反应（,PCR,）,结核菌的,DNA,辅助检查,影像学检查,是诊断肺结核的必要手段,重要性：早期发现肺结核,-,明确部位、范围、性质及判断病情发展及治疗效果,病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、纤维条索、胸腔积液、胸膜肥厚,活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、胸腔积液、,非活动性病灶：硬结、钙化、净化空洞、纤维条索、胸膜肥厚,辅助检查,结核菌素（结素）试验,种类：旧结素（OT）、结素的纯蛋白衍生物（PPD）,表现：4872小时后测量,强阳性（20mm或有水疱）,阳性（1019mm）,弱阳性（5 9mm）,阴性（4mm）,结核菌素试验,意义,1、阳性：结核菌感染。反应越强，对诊断，尤其是因幼儿诊断越重要。,2、阴性：无结核感染；结核菌感染后4,8周；应用糖皮质激素等免疫抑制药；免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。,其他检查,血常规,血沉,血结核抗体（结明试验）,纤支镜检查,浅表淋巴结活检,辅助检查,诊 断,结核病分类标准和诊断要点-,2004年,型 原发型肺结核,型 血行播散型肺结核,型 继发型肺结核,型 结核性胸膜炎,型 其它肺外结核：骨、肾、肠结核,型 菌阴性肺结核,(一)原发型肺结核,为初次感染即发病的肺结核，多见于儿童。,含,原发综合征,及,胸内淋巴结结核,。,原发综合征：原发病灶,+,引流淋巴管炎,+,肿大的肺门淋巴结,多发于上叶底部、中叶、下叶上部。,X,线：原发综合征,-,哑铃型阴影。,胸内淋巴结结核,-,肺门淋巴结肿大,原发综合征,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,(二)血行播散型肺结核,急性血行播散型（粟粒型）肺结核,亚急性血行播散型肺结核,慢性血性播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,起病急，有全身中毒症状，可伴发结核性脑膜炎。,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下,可融合较大的结节影,可伴有小的肺泡性渗出病变,双肺弥漫性粟粒样,改变，呈毛玻璃样,亚急性或慢性血行播散性肺结核,细小结节影，大小不均，新旧不等，两肺上中部。,同时见结节样增生性病灶或钙化灶,也可有渗出性小病灶,还可有小的空洞性病变,新老病灶重叠,亚急性血行播散型肺结核,（三）继发型肺结核,多发于成人；多位于两肺上叶后段或下叶背段；痰培养结核菌阳性。,浸润性肺结核,干酪样肺炎,结核球,纤维空洞性肺结核,浸润性肺结核,浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多位于肺尖和锁骨下。,X线：小片状或斑点状、云絮状阴影，边缘模糊。,浸润性肺结核,浸润性肺结核,空洞型肺结核,人体过敏性过高，大量结核菌进入肺部，病灶干酪样坏死，形成空洞和支气管播散。,空洞形态不一：虫蚀样空洞、薄壁空洞、干酪溶解性空洞等,结核球,干酪样坏死灶部分消散，周围形成薄膜，引流不畅，干酪物不能排出，凝呈球状物。,通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起,多数密度均匀，中心可见钙化,周围可有或无卫星病灶（80%）,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,干酪样肺炎,大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞,病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布,X线：密度均匀的磨玻璃样阴影。,结核性胸膜炎,肺外结核：骨关节结核、肠结核等,菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。（诊断标准：P51-52）,结核性胸膜炎,并胸腔积液,继发性肺结核,所致毁损肺,诊断程序,可疑症状的筛选：抗酸杆菌检查、X线,是否肺结核：结核菌检查,有无活动性：有活动性边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。,是否排菌。,记录格式,按病变部位、类型、痰菌情况、化疗史、活动性及转归顺序书写。,如：原发型肺结核右中 涂（,-,），初治,血行播散型肺结核（急性）,双上继发型肺结核（浸润型）涂（,+,）复治,诊 断,诊断记录举例,继发型肺结核（浸润性）右上涂（,+,），初治,原发型肺结核 左中 涂（,-,），初治,继发型肺结核（纤维空洞性）双上 涂（,+,），复治并自发性气胸,诊 断,鉴别诊断,肺癌,肺炎,肺脓肿,慢性阻塞性肺疾病,支气管扩张,纵隔和肺门疾病,其它（伤寒、败血症、白血病）,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张,治 疗,抗结核化学药物治疗,1.化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程,2.抗结核药物：异烟肼（INH,H）、利福平（RFP,R）、长效利福霉素类衍生物（利福喷丁、利福布丁）、链霉素（SM,S）、吡嗪酰胺（PZA,Z）、乙胺丁醇（EMB,E）、对氨基水杨酸钠（PAS,P）,3.抗结核药物与结核菌,结核病灶中生长速度不同的结核菌：A群：繁殖旺盛菌 INH SM RFPB群：繁殖缓慢菌、顽固菌 PZA RFPC群：偶尔繁殖菌、顽固菌 RFPD群：休眠菌,全杀菌剂,INH RFP,半杀菌剂,SM PZA,抑菌剂,EMB PAS,治 疗,4.化疗方案-初治方案,初治涂阳病例：,每日用药方案：,2HRZE/4HR,间歇用药方案：,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,初治涂阴病例,：,每日用药方案：,2HRZ/4HR,间歇用药方案：,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,治 疗,5.,化疗方案-复治方案,每日用药方案：2HRZSE/4HR,间歇用药方案：,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/4H,3,R,3,E,3,6、耐药结核,不规律不合理的治疗或无任何治疗措施所致。,结合药敏，选用敏感药物或选用未曾用过药物。,强化期至少,5,种药物，巩固期至少,3,种药物，实施全程督导化疗管理。,痰菌转阴后继续治疗,18,24,个月。,治 疗,对症治疗-,毒性症状,糖皮质激素,适应证：毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收患者。,要求：抗结核在先，应用激素在后,用法：强的松20mg po Qd，症状减轻后每周递减5mg,总疗程6,8周,1.小量咯血：卧床休息,镇静止咳,2.中、大量咯血：加用止血药物,3.大咯血合并窒息的抢救：,（1）保持呼吸道通畅,（2）应用止血药物：垂体后叶素，静注、静滴维持。,（3）必要时行纤支镜找出血部位，去甲局部滴入。明胶海绵止血。,对症治疗-,咯血,手术治疗指征：,3cm结核球与肺癌难鉴别,复治的单侧纤维厚壁空洞,单侧的毁损肺伴支气管扩张,结核性脓胸和或支气管胸膜瘘,反复大咯血,禁忌征：活动性、全身差、功能差,治 疗,中医治疗,治疗原则抗痨杀虫、补虚培元,辨证论治：,肺阴亏损证：滋阴润肺-月华丸加减。,阴虚火旺证：滋阴降火-百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。,气阴耗伤证：益气养阴-保真汤加减。,阴阳两虚证：滋阴补阳-补天大造丸加减。,预 防,防结核宣传教育,实行病例登记、报告和转诊制度,卡介苗接种,预防性化学治疗（用于受结核菌感染易发病的高危人群。异烟肼,300mg/d 6,8,个月）,预 后,愈合方式：吸收（消散）,纤维化,钙化,结核球,净化空洞,临床治愈,肺结核痊愈,湖南中医药大学中西医结合教研室,梁益辉,