急诊课件自身抗体的临床应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自身抗体谱在风湿病中的临床应用,免疫风湿科 邢倩,骨科,呼吸,肾内,消化,风湿病,免疫学,皮肤,血液,风湿病的相关学科,急诊,大量误诊病例,风湿病的诊断,临床特征,症状：发热、关节炎、雷诺现象等,体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等,辅助检查,自身抗体,(ANA,、,dsDNA,、,RF),免疫球蛋白、补体及常规化验,影像学等,概述,抗核抗体,（,An,tinuclear,A,ntibody,ANA,）,传统定义：将针对细胞核内成分的抗体称为,ANA,。,现在对,ANA,靶抗原的理解已从细胞核扩大到整个细胞。是指抗核酸（,nucleic acid,）和核蛋白（,nucleoprotein,）抗体的总称。,4,抗核抗体的分类,1.,抗,DNA,抗体,抗双链,DNA(dsDNA),抗体,抗单链,DNA(ssDNA),抗体,2.,抗组蛋白抗体,3.,抗非组,蛋白抗体,抗可溶性核抗原,(ENA),抗体,：,Sm,、,U1RNP,rRNP,、,SSA,、,SSB,、,Scl-70,、,Jo-1,、,pM-1,、,PCNA,、,Mi-2,抗体、,DNP,。,抗着丝点抗体,4.,抗核仁抗体,:,抗核小体抗体,。,5.,抗其它细胞成分,:,线粒体抗体,。,抗核抗体,2,酶联免疫吸附法（,ELISA,）,1,间接免疫荧光法（,IFA,Indirect Fluorescent Assay,）,3,免疫印迹法（,IB,）,Westernblot,LIA,4,其它：,放射免疫法（,RIA,）等,项目,检验方法,SLE,四项,ANA,间接免疫荧光,抗,ds,DNA,抗体,间接免疫荧光,抗组蛋白抗体,ELISA,抗核小体抗体,ELISA,ENA,系列,抗,RNP,免疫印迹、,ELISA,抗,SM,免疫印迹、,ELISA,抗,SSA,免疫印迹、,ELISA,抗,SSB,免疫印迹、,ELISA,抗,JO-1,免疫印迹、,ELISA,抗,SCL-70,免疫印迹、,ELISA,抗核糖体,P,蛋白,免疫印迹、,ELISA,RA,谱,AKA,（抗角蛋白抗体）,间接免疫荧光,抗,GPI,（抗葡萄糖,-,磷酸异构酶）抗体,ELISA,抗,CCP,（抗环瓜氨酸肽抗体）,ELISA,ANCA,P-ANCA,（荧光模型为核周模型）,间接免疫荧光,C-ANCA,（荧光模型为细胞质模型）,间接免疫荧光,MPO-ANCA,（髓过氧化酶抗体）,ELISA,PR3-ANCA,（抗蛋白酶,3,抗体）,ELISA,常见的自身抗体及其检测方法,(1),(2),自身免疫肝炎七项,ANA,间接免疫荧光,抗,LMA,抗（肝细胞膜抗体）,间接免疫荧光,ASMA,（抗平滑肌抗体）,间接免疫荧光,抗,LKM,（抗肝肾微粒体抗体）,间接免疫荧光,抗,SLA,（抗可溶性肝抗原抗体）,间接免疫荧光,AMA,（线粒体抗体）,间接免疫荧光,抗,LSP,（抗肝脏特异性蛋白抗体）,间接免疫荧光,RF,三项,RF-IgG,ELISA,RF-IgA,ELISA,RF-IgM,ELISA,抗磷脂综合征四项（,ASP,）,ELISA,ACA-IgG,（抗心磷脂抗体）,ELISA,ACA-IgM,ELISA,ACA-IgA,ELISA,抗,2-,糖蛋白,1,抗体,ELISA,常见的自身抗体及其检测方法,抗,Ku,抗体（,Ku),抗,Mi,抗体（,Mi-2,）,抗,PM-Scl,抗体,抗,JO-1,抗体（,JO-1,）,多发性肌炎、皮肌炎,抗线粒体抗体,M2,型（,AMA-M2,）,原发性胆汁性肝硬化,抗,nRNP,抗体（,U1-snRNP,）,混合性结缔组织病（,MCTD,）,抗,Scl-70,抗体（,Scl-70,）,抗着丝点,B,抗体（,CENP-B,）,系统性硬化,抗,SSB/La,抗体,抗,SSA/R052,抗体,抗,SS-A/R060,抗体,干燥综合征,/,系统性红斑狼疮,抗核糖体,P,蛋白,抗增殖细胞核抗原抗体（,PCNA),抗,Sm,抗体,抗组蛋白抗体,抗核小体抗体,抗双链,DNA,抗体,系统性红斑狼疮,项 目 名 称,疾 病,ANA,谱（免疫印迹法）,(3),常见的自身抗体及其检测方法,(,一,),类风湿关节炎（,RA,）,类风湿因子（,RF,）,早期诊断的系列指标,抗角蛋白抗体（,AKA,）,抗,GPI,（抗葡萄糖,-,磷酸异构酶）抗体,抗环瓜氨酸抗体（抗,CCP,）,类风湿因子（,RF,）,抗人,IgG,分子,Fc,片段上抗原决定簇的特异性抗体,分为,IgM,、,G,、,A,、,E,型,RF,在,RA,中的阳性率为,70%,0,，是诊断,RA,的重要标准之一,RF,含量与,病情的活动性和严重性,成正比，持续高滴度的,RF,常提示,RA,病情活动，骨侵蚀发生率高，常可伴有皮下结节或血管炎等关节外表现，提示预后不良,类风湿因子（,RF,）,RF,并非,RA,独有的特异性抗体，对,RA,的诊断不具特异性,SLE 30%SS 70%90%,SSc 20%30%MCTD 50%60%,非风湿性疾病,5%,以下的正常人,RF,阳性不等于一定就是,RA,RF,阴性也不等于一定就不是,RA,RF,常用检测方法,RF 1,：,40,阳性 散射比浊法（测,IgM-RF,）,RF-IgG 110IU/ml,-IgA 18IU/ml ELISA,法,-IgM 200IU/ml,抗环瓜氨酸肽抗体（抗,CCP,）,瓜氨酸是,RA,血清抗聚角蛋白微丝蛋白相关,抗体的主要抗原决定簇,对,RA,诊断具有高度特异性（,98%,）,可在,RA,早期出现,预测早期关节炎发展为,RA,RA,关节侵蚀破坏的早期识别及预测,(,二,),系统性红斑狼疮（,SLE,）,是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫性疾病，其,血清有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体,自身抗体,（,1,）抗核抗体谱,ANA,、抗,ds-DNA,、抗,ENA,抗体,（,2,）抗磷脂抗体,（,3,）抗组织细胞抗体,抗,RBC,抗体,抗血小板相关抗体,抗神经元抗体,（,4,）其它,RF,、,p-ANCA,抗核抗体（,ANA,）,临床意义,SLE,的筛查抗体,:,95%,阳性，但滴度与,SLE,活动性无相关,阳性并非,SLE,特异,阳性并非风湿病特异,:,风湿病（,SLE,、,SSc,、,SS,、,RA),非风湿性疾病（感染、慢肝、肺纤维化、肿瘤）,服用某些药物（,INH,、苯妥英钠、肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺）,SLE,患者使用,IIF,法测定,ANA,阴性的一些解释,技术方面,临床方面,经皮质激素或免疫抑制剂,治疗。,终末期,肾病。,隐蔽,ANA,：与循环中免疫复合物结合，,沉积,于组织。,由于大量,蛋白尿,而从肾脏丢失。,18,抗核抗体（,ANA,）,方法,间接免疫荧光法,结果判断,:,滴度,1,：,100,为阳性,常见核型,5,种,不同核型的临床意义不同,核膜型,与抗,ds-DNA,有关，,多见于,SLE,，特别是有肾炎者,均质型,与,AHA,（抗组蛋白抗体,）,、抗,DNA,有关，引起,LE,形成主要见于,SLE,、药物性狼疮,斑点型,与抗,ENA,有关，应进一步查特异性抗体,核仁型,多见于硬皮病,着丝点型,多见于,CREST,综合征,抗,ds-DNA,抗体,临床意义,对,SLE,的诊断有较高特异性,滴度与,SLE,活动相关，可作为病情监测及疗效观察指标,与,SLE,肾损害有关,检测方法,放免法（,Farr),敏感，有利于早期预测,检测高亲合力的抗,ds-DNA,间接免疫荧光法,(IF),特异,ELISA,可检测低亲合力的抗,ds-DNA,有助于中枢狼疮的病情监测,金标免疫斑点法,抗,ENA,（,E,xtractable,N,uclear,A,ntigen,ENA,）,抗体,抗,RNP MCTD100%,阳性，且滴度高,双手肿胀，雷诺现象，肌炎，指（趾）端硬化,肾脏保护性抗体？,抗,Sm SLE,的标记性抗体，阳性率,30%,有助于早期、不典型及治疗缓解后,SLE,的回顾性诊断,抗,Sm,阳性一定伴抗,RNP,阳性，但抗,RNP,阳性可单独存在,抗,SSA ,原发性,SS,：,60-75%,SLE:40-50%,与皮损、光过敏、白细胞减少、淋巴结肿大、,血管炎、紫癜相关,可造成新生儿狼疮、婴儿心脏传导阻滞,抗,SSB,原发性,SS,：,40%,，较抗,SSA,更特异,其它,CTD,伴抗,SSB,者常伴继发性,SS,抗,ENA,抗体,抗,Scl-70,硬皮病标记性抗体,抗,Jo-1,多肌炎,/,皮肌炎标记性抗体,抗,Rib,胞浆抗原,核糖体位于胞浆内,临床意义,是,SLE,的又一特异性抗体，阳性率,10-20%,多见于,SLE,活动期,与抗,ds-DNA,抗体的消长相平行,但不会随病情缓解立即消失,可持续,1-2,年后才转阴,抗核小体抗体（,AnuA,）,核小体是细胞染色质中的一种成分，它是由,DNA,和组蛋白以特殊的方式相连而组成,对,SLE,的早期诊断有重要意义,比抗,ds-DNA,、抗组蛋白抗体更早出现,阳性率：,50%90%,特异性,98%,(,三,),皮肌炎,/,多发性肌炎（,PM/DM,）,免疫学检查,ANA,ENA,抗,Jo-1,阳性,其它检查,肌酶谱,肌酸磷酸激酶（,CPK,）,:MM-,心肌和骨骼肌,MB-,心肌,BB-,平滑肌和脑内,乳酸脱氢酶（,LDH,）,谷草转氨酶（,AST,）,谷丙转氨酶（,ALT,）,碱性磷酸酶（,ALP,）,(,四,),干燥综合征（,SS,）,ANA,阳性率,40%70%,ENA,抗,SSA,抗体阳性率,70%96%,抗,SSB,抗体阳性率,50%87%,RF,阳性率,75%100%,高球蛋白血症,WBC,、,RBC,、,PLT,下降,(,五,),系统性硬化病（,pSS,）,ANA,阳性率,50%55%,ENA,抗,Scl-70,阳性率,15%40%,抗着丝点抗体阳性,(,六,),混合性结缔组织病（,MCTD,）,ANA,阳性,ENA,抗,RNP,高滴度阳性,（七）,系统性血管炎（,Chapel Hill 2012,新分类,1,）,大血管炎,Takayasu,动脉炎（大动脉炎）,巨细胞动脉炎（颞动脉炎）,中等血管 炎 变化血管的血管炎,结节性多动脉炎 白塞氏病,Kawasaki,病,Cogan,综合征,小血管 炎,肉芽肿伴多血管炎,（,Wegener),嗜酸细胞性肉芽肿伴多血管炎,（,Churg-Strauss,综合症）,显微镜下多血管炎,免疫复合物性小血管炎,：,抗,GBM,病，冷球蛋白血症性血管炎,IgA,血管炎，低补体性荨麻疹性血管炎,ANCA,相关性血管炎,31,系统性血管炎（,Chapel Hill 2012,新分类,2,）,单器官的血管炎：,皮肤白细胞破碎性炎,原发性中枢神经血管炎,皮肤动脉炎,孤立性主动脉炎,与系统性疾病相关的血管炎：,狼疮性血管炎、类风湿性血管炎、结节病性血管炎,可能的病因相关性血管炎：,乙肝病毒相关性血管炎、丙肝病毒相关冷球蛋白血症性血管炎、梅毒相关性主动脉炎、血清病相关性免疫复合物性血管炎、药物相 关的,ANCA,相关性血管炎、肿瘤相关性血管炎。,抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）,荧光图谱分型,主要抗原成分,胞浆型,cANCA,核周型,pANCA,蛋白酶,3,（,PR,3,）,髓过氧化物酶（,MPO,）,非典型型（,cANCA,）,不清,ANCA,的临床意义,c-ANCA,和,PR,3,-ANCA,对肉芽肿伴多血管炎,(Wegener,肉芽肿,),有高度特异性（,95%,），敏感性,80%,，与病情活动性相关，常作为判断药物疗效和病情复发的指标,p-ANCA,和,MPO-ANCA,不如,c-ANCA,具有诊断特异性,阳性者血管炎程度较高，其滴度也与病情活动相关,主要与,显微镜下多血管炎,坏死性新月体肾小球肾炎,嗜酸细胞性肉芽肿伴多血管炎,（变应性肉芽肿性血管炎）相关,ANCA,PR3-ANCA,和,MPO-ANCA,只能在几种,系统性血管炎,检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性坏死性新月体肾小球肾炎。,对于这些疾病，,ANCA,的敏感性波动于,50%,90%,。,一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强调大量原发性小血管炎的病人,ANCA,阴性，因此,阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人,。,（八）抗磷脂抗体综合征（,APS,）,是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动,/,静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体,APS,已成为普通人群中获得性高凝状态的最常见原因,;,是妊娠失败的主要原因,;,与,15,30,的深静脉血栓,(DVT);,1/3,的年龄在,50,岁以下的新发卒中有关,;,血清学检查,抗心磷脂抗体（,ACA,）,IgG,、,IgM,、,IgA,抗,2,糖蛋白,1,抗体（,抗,2,-GP1),狼疮抗凝物（,LA,）,凝血酶原时间（,PT,）,激活的部分凝血活酶时间,（,APTT,）,白陶土凝集时间（,KCT,）,蛇毒试验（,RVVT,）,（九）,自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎,(AIH),原发性胆汁性肝硬化(,PBC),原发性硬化性胆管炎,(PSC),自身免疫性胆管炎（,AIC,）,38,自身免疫性肝炎,autoimmune hepatitis,AIH,AIH,临床特点：,大多隐匿起病,女性,多见（女：男,=4-6,：,1,）,类似病毒性肝炎的症状和体征：疲乏无力、右上腹不适、肝肿大、黄疸、腹水,肝功能异常：,肝酶（,ALT,、,AST,）升高为主,，明显高于胆酶，,AST/ALP3,；,血清,IgG,升高，,1.5,倍,r-,球蛋白,2,倍,；,各种病毒学指标 检查均为阴性,;,病理,:,肝细胞炎,界板破坏,汇管区单个核细胞浸润,39,自身免疫性肝炎的分型,I,型,:,最常见，约占,80%,抗平滑肌抗体（,SMA）,，,ANA：,常,同时出现 （,85%-90%,）,ANA,及,SMA,被公认是 诊断,I,型,AIH,的特异性抗体,;,II,型,:,LKM-1(,肝肾微粒体抗原）；,LC-1(,肝细胞胞质抗原,),III,型:,SLA(,可溶性肝抗原,)LP(,肝胰抗原,),40,原发性胆汁性肝硬化,（,primary biliary cirrhosis,PBC,）,女性；,胆酶升高（,ALP,r-GT,）为主，碱性磷酸酶（,ALP,）,/AST3,；,IgM,明显升高,胆汁酸,血脂及胆固醇升高,;,自身抗体：,M2,/,AMA,阳性,(90%),、,抗,Sp100,抗体、,gp210,抗体、核孔蛋白,p62,抗体等,肝内小胆管的非化脓性炎症和梗阻，淤胆；肝内阻塞,性胆汁性肝硬化；,病理,:,胆管炎,肉芽肿,局灶性汇管区淋巴细胞积聚,汇管周围胆汁淤积,肝细胞病变相对较轻,;,常合并其他自身免疫病如,SS,、桥本氏甲状腺炎等。,41,抗线粒体抗体,AMA,有许多亚型，非特异性抗体,AMA-M2,阳性率,96%PBC,，,特异性,97,早期甚至肝功能正常无症状期即可阳性,2 Primary biliary cirrhosis.Lancet,2003,362:53-61.5 Characterization and clinical impact of antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis.Am J Gastroenterol,2003,98:431-437.6 Antimitochondrial autoantibodies in saliva and sera from patients with primary biliary cirrhosis.J Gastroenterol Hepatol,2001,16:1390-1394.7 Natural history of early primary biliary cirrhosis.Lancet,1996,348:1399-1402,.,胞浆颗粒型：线粒体类型,42,原发性硬化性胆管炎,（,primary sclerosing cholangitis,PSC,）,病变特征为胆管广泛炎症纤维化、梗阻、狭窄，进而发生胆汁性肝硬化，临床特点为阻塞性黄疸。,PSC,血清免疫球蛋白常增高,以,IgM,多见。,抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）阳性在,PSC,高达,87%,。,血清中可发现,ANA,和,SMA,，但滴度都比较低，一般没有抗线粒体抗体，这一点与,PBC,相反。,胆管造影,(ERCP),显示有硬化性胆管炎的典型改变，肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变（决定性）。,43,注意事项,选择做哪些检查项目时要重点突出,避免,“,大撒网,”,解释实验结果时应考虑以下几个问题,实验方法本身的敏感性、特异性、,可靠性及实验室之间的差异性,结合临床,应把与之相关的一组实验结果放在一起考虑,单单出现自身抗体并,不一定,是风湿性疾病。,试验结果,（）,常常并不能除外某种风湿性疾病。,必须要根据,临床,才能作出风湿性疾病的,最终诊断,。,将,抗体,检测与,临床,表现结合起来，能够帮助我们,鉴别,这些数量众多的风湿性疾病，同时抗体的检测也有助于对疾病的,活动度,进行,监测。,谢谢！,活,着,的每一天都是 特別的日子,珍惜生命！,享受生活每一天！,谢谢各位！,46,