鞘内药物输注治疗癌性疼痛诊断及治疗.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,鞘内药物输注,治疗,癌性疼,(Teng),痛,第一页，共二十四页。,在肿瘤早期疼痛的发生率为,30-40%,晚期增加到了,70%-90%,一项最近的,meta,分析，回顾性分析了,52,相研究结果，并且发现未能缓解的疼痛大约为,64%,，在治愈的肿瘤患者中疼痛发生率为,33%,所报告,(Gao),的疼痛患者,1/3,为中度到重度,癌痛治,(Zhi),疗的现状,第二页，共二十四页。,是一种疾病,剧烈疼痛是不可忍受的痛苦,随着肿瘤的进,(Jin),展疼痛加重、多变,具有不可预测性、治疗是滞后的、被动的,超过,2,个月以上的持续疼痛感觉回路发生多元性变化,爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一,持续性疼痛可以导致心理紊乱,-,加重疼痛,-,增加难治性疼痛的风险,癌痛的,(De),特点,第三页，共二十四页。,癌痛需要分段管理和治疗,：,易于控制疼痛,-,肿瘤科医生承担；,难治性癌痛,-,疼痛专科医生协同,有效治疗的方法包括多学,(Xue),科交叉，多模式相结合,：,多种类镇痛药物联合,镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合,抗肿瘤治疗与镇痛联合,镇痛治疗与心理治疗联合,需要改变,(Bian),癌痛治疗理念,第四页，共二十四页。,对于顽固性癌痛的有效治,(Zhi),疗,Jacox A,et al.AHCPR,1994.,Portenoy R.,Oncology,1999;S2:7.,80-90%,的癌痛患,(Huan),者能够控制疼痛,10-20%,需要通过微侵袭的方式来缓解疼痛,第五页，共二十四页。,1979,年,Wang,及其研究小组报道，经此途径给予,0.5,1mg,吗啡，可使恶性肿瘤相关性疼痛获得,8,30,小时的良好止痛效果。,Yaksh,证明鞘内注入阿片类药物缓解疼痛的生理基础在于药物对脊髓内抑,(Yi),制机制的调节作用。,鞘内给药的药理,(Li),基础,第六页，共二十四页。,鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特点；,治疗伤害性疼痛的有效率为,77.8%,，作用维持时间平,(Ping),均为,5,个月；,治疗神经病理性疼痛的有效率略低，,61.1%,，维持时间明显缩短，约为,2.5,个月。,鞘内输注吗啡可以有效缓解癌痛，对伤害性疼痛的效果优于神经病理性疼痛。,鞘内给药,(Yao),的效能,第七页，共二十四页。,癌痛,非癌痛,全身用药效果差、副作用难以耐受,复杂性疼痛,可以支付鞘内输,(Shu),注系统的费用,适,(Shi),应症,第八页，共二十四页。,目前尚无已被证实的方法用以供试验性筛选决定鞘内治疗的安全性和有效性,单一的鞘内给药、硬膜外、鞘内持续给药试验,筛选试验力求模拟鞘内止痛泵的效果，通过隧道通路放置导管以使试验延长数天到数周，剂,(Ji),量比预期的鞘内剂,(Ji),量高,10,倍。这种方法倾向于预测效果而非筛选鞘内给药的副作用,患者筛选,(Xuan),方法,第九页，共二十四页。,测,(Ce),试方法,连续蛛网膜下腔给药,(Yao),Continuous Intrathecal,连续硬膜外给药,Continuous epidural,单剂蛛网膜下腔给药,Single Shot Intrathecal,间歇性蛛网膜下腔给药,Intermittent Bolus Trialing,单剂的鞘内给药是最常用的方法，,特别是对于癌痛病人,第十页，共二十四页。,11,评估患者的心理状况，效较差的危险因素包括：较严重的精神病理疾病、情感障碍、自我伤害倾向、痴呆、焦虑、担心灾变、高度痛苦、药物成瘾和睡眠障碍,帮助,(Zhu),患者和家属制定合理的治疗目标,改善患者对植入体内泵的心理障碍,心理评,(Ping),估和辅导,第十一页，共二十四页。,生存预期超过三个月,患者能够接受植入体内装置,测试结果有效，无不可接受的副作用,椎管内无转移病灶,植入部位无感染和转移病灶（无骨转移导致的溶骨性破坏）,没有吸,(Xi),毒病史,通过了心理评估,选择标,(Biao),准,第十二页，共二十四页。,再生障碍性贫血,全身感染,已,(Yi),知的对植人物材料过敏,已知的对计划药物过敏,活跃的静脉内药物滥用者,精神病或者痴呆病,绝对排除标,(Biao),准,第十三页，共二十四页。,消瘦患者正在进行抗凝治疗,骨骺未融合的儿童,可能隐性的感染,恢复期的吸毒成溅瘾者,对阿片类药物没有反应（可考虑其他药物）,缺少社会或者家人支持,社会经济学,(Xue),的问题,缺少医疗护理,相,(Xiang),对排除标准,第十四页，共二十四页。,用量小，相当于口服剂量,1/300,，副,(Fu),作用少而轻微,ORAL,:Parenteral:Epidural:,Intrathecal,口服,:,胃肠外,:,硬膜外,:,鞘内,300,:100 :10 :,1,可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式,鞘内药物输注,(Zhu),治疗的优势,第十五页，共二十四页。,鞘内药物输注,:,药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规的疗法更好。,由于使用的极量很小，副作用也小,(,鞘内,=1/300,口服,),微创可程控的治,(Zhi),疗,:,将病人的不适降到最低,可程控的治疗可根据病人需求随时调整,降低感染的风险,(,与长期使用的非植入系统比较,):,由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活,.,长期使用的经济核算,鞘内,(Nei),输注的优势,第十六页，共二十四页。,17,回顾,28,个月,79,例,8,周的追踪,患者减少疼痛的比例（定义为“疼痛”最差评分在重症范围,7-10),由,(You),86,降至,17,(p 0.001,）,数值明显 疼痛分数从,7.9,+,1.6,到,4.1,+,2.3,（,p 0.001,）,口服阿片摄入：,588mg/day,口服吗啡当量每天,294mg/day,（,p,略好,毒性分数,明显下降,生活质量（病人及家庭）,明显好,生存,明显好,鞘内注射阿片类,(Lei),药物：癌症相关疼痛,第十八页，共二十四页。,吗啡,-FDA,认证,氢吗啡酮,-,作用与,(Yu),吗啡类似,芬太尼、舒芬太尼,局麻药,-,布匹卡因、罗哌卡因,可乐定、替扎尼定,氯胺酮,齐考诺肽,激素、非甾体抗炎镇痛药物,鞘,(Qiao),内药物,第十九页，共二十四页。,吗啡,20mg/ml15mg/day,氢吗啡酮,10mg/ml4mg/day,芬太尼,2mg/ml,未,(Wei),知药物的上限,舒芬太尼,50,g,未知药物的上限,布匹卡因,40mg/ml30mg/day,可乐定,2mg/ml 1.5mg/day,齐考诺肽,200,g/ml19.2,g/day,推荐鞘内给药物的浓度,(Du),和剂量,第二十页，共二十四页。,一线,(Xian),药物,吗啡,氢吗啡酮,1,齐考诺肽,二线,芬太尼,吗啡,/,氢吗啡酮齐考诺肽,可乐定、布匹卡因,三线用药,可乐定,吗啡,/,氢吗啡酮,/,芬太尼,布匹卡因,四线药物,舒芬太尼,舒芬太尼布匹卡因,可乐定齐考诺肽,五线药物,罗哌卡因，丁丙喏啡，咪唑达伦，哌替啶，酮咯酸,六线药物,实验性用药，加巴喷丁，奥曲肽，新斯的明，腺苷,2007,美国,(Guo),专家共识,第二十一页，共二十四页。,感染,出血,脑,(Nao),脊液漏,导管相关问题：折管、破裂,机械故障：少见,用药相关问题：呼吸抑制、疼痛过敏、肉芽肿,并发,(Fa),症,第二十二页，共二十四页。,SynchroMed,II Drug Infusion System,第二十三页，共二十四页。,内,(Nei),容总结,鞘内药物输注治疗癌性疼痛。有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合：。1979年Wang及其研究小组报道，经此途径给予0.51mg吗啡，可使恶性肿瘤相关性疼痛获得830小时的良好止痛效果。治疗伤害性疼痛的有效率为77.8%，作用维持,(Chi),时间平均为5个月。目前尚无已被证实的方法用以供试验性筛选决定鞘内治疗的安全性和有效性。植入部位无感染和转移病灶（无骨转移导致的溶骨性破坏）。对阿片类药物没有反应（可考虑其他药物）。可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式。药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规的疗法更好。可程控的治疗可根据病人需求随时调整。降低感染的风险(与长期使用的非植入系统比较):。由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活.。氢吗啡酮-作用与吗啡类似。并发症,第二十四页，共二十四页。,