心血管系统考试辅导.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管系统,医学全在线,2007年研究生考试诊断学考试大纲,症状,发热、水肿、呼吸困难、,胸痛,、腹痛、呕血及黑便、咯血、昏迷,体检,一般检查、头颈部检查、,胸部检查,、腹部检查、四肢脊柱检查、常用神经系统检查,实验室检查,包括血尿便常规检查，常规体液检查，骨髓检查，常用肝、肾功能检查，血气分析，肺功能检查,器械检查,包括,心电图检查,、超声波检查(常用腹部B超及,超声心动图检查,)、内窥镜检查(支气管镜及消化内窥镜检查),胸痛的原因,1以下引起胸痛的原因中，哪些是胸壁疾病？,A带状疱疹,B肋间神经炎,C肋骨骨折,D非化脓性肋软骨炎,E胸膜肿瘤,答案ABCD。很明显胸膜肿瘤不是胸壁的疾病。,胸痛的原因很多:,胸壁疾病,急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤,心血管疾病,心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症,呼吸系统疾病,胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等,纵膈疾病,纵隔炎、纵隔气肿、纵膈肿瘤,食管疾病,食管炎、食管裂孔癌、食管癌,其他,隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、过度通气综合征、痛风,胸痛的机制,2那项不是胸部的感觉神经纤维,A.膈神经的感觉纤维,B.肋间神经感觉纤维,C.主动脉的交感神经纤维,D.支配气管与支气管的迷走神经纤维,E.支配心脏的迷走神经纤维,答案E。,ABCD都是胸部的感觉神经纤维。,缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。,放射痛,非胸部内脏疾病也引起胸痛，称放射痛。如心绞痛，由于病变心脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，使来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩等部位。,带状疱疹,成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹,不超过过体表中线,非化脓骨,软骨炎,多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，,呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有,压痛，咳嗽、深呼吸痛。上肢大幅度活动时,疼痛加重,食管及纵,病变,胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重,心绞痛和,心肌梗塞,疼痛多在心前区与肋骨后或剑突下，常放射,至左肩、左臂内侧，达无名指与小指，亦可,放射于左颈与面颊部，误为牙痛,夹层动脉瘤,位于胸背部，可放射至下腹、腰部与两侧腹股沟甚至下肢,胸膜炎,胸侧部医学全在线提供,肺尖部肺癌,肩部、腋下痛为主，可向上肢内侧放射,肝胆疾病膈,下脓肿,右下胸、侵犯膈肌中部时向右肩部放射,胸痛剧烈并有恐惧和濒死感首先应考虑下列哪一种疾病？,A食管炎,B心绞痛,C肺梗塞,D心肌梗塞,E肺癌,答案D。急性心肌梗塞的疼痛剧烈并有恐惧和濒死感。,食管炎为烧灼痛,心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感,肺梗塞为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀,肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌的疼痛呈火灼样，夜间尤甚；,带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍；,干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛；,夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。,胸痛的性质,持续性胸痛的情况有哪些？,A平滑肌痉挛,B炎症,C血管狭窄缺血,D栓塞,E急性心肌梗塞,答案BDE。各种炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续性，心肌梗塞的疼痛持续时间很长且不易缓解，平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，而心绞痛的发作时间较短暂。,影响疼痛的因素,一位60岁患者胸骨后灼痛，,饱餐后出现，仰卧加重，服,用抗酸剂可减轻或消失，考,虑：,A心肌梗塞,B胸膜炎,C反流性食管炎,D心包炎,E自发性气胸,答案C。,反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药物后可减轻或消失。,胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。,心绞痛的发作常常被劳累、体力活动、精神紧张所诱发，而休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使之缓解。,胸痛的伴随症状,胸痛伴苍白、大汗、血压,下降考虑哪一种疾病？,A反流性食管炎,B夹层动脉瘤,C大叶性肺炎,D肺栓塞,E渗出性胸膜炎,答案B。,伴吞咽困难或咽下痛者，常提示食管疾病，如反流性食管炎；,伴呼吸困难者提示大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等较大范围的病变；,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，应该多考虑心肌梗塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞,心脏体检,医学全在线,心前区隆起,1儿童心前区隆起常见原,因有以下哪些疾病:,A先天性法洛四联症,B肺动脉瓣狭窄,C风湿性二尖瓣狭窄,D主动脉瓣狭窄,E风湿性二尖瓣关闭不全,答案ABC。儿童生长发育完成前，某些先天或后天的原因导致心脏增大，特别是右心室肥厚挤压胸廓致胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋骨与肋间局部隆起。常见于先天性法洛四联症、肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄。其他胸廓畸形还有：,胸骨右缘二肋间或其附近局部隆起,主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴搏动,扁平胸,假性心脏增大,心前区外观饱满,儿童期急性心包炎大量心包渗液,其他胸廓畸形,心尖搏动,有关心尖搏动，哪一项是错误的？,A心尖搏动主要代表左室搏动,B心脏收缩时，心尖向前冲击前,胸壁相应部位,C正常心尖搏动位于第五肋间，,左锁骨中线内0.52cm处,D正常心尖搏动范围直径为2.0,2.5cm,E胸壁肥厚、肺气肿可使心尖搏,动看不清,答案C。,正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.51cm处。其他几项都是正确的。,横膈位置的影响,心尖搏动横位,肥胖体型者、小儿及妊娠(生理情况),大量腹水、腹腔肿瘤,心尖搏动垂位,体型瘦长(生理情况),严重肺气肿,纵隔位置的影响,心尖搏动移向病侧,一侧胸膜增厚或肺不张,心尖搏动移向健侧,一侧胸腔积液或气胸,心脏增大的结果,向左移位，甚至略向上,右心室增大,向左向下移位,左心室增大,左、右心室均增大时(常伴有心浊音界向两侧扩大),体位改变的影响,心尖搏动略上移,正常仰卧(生理情况),左移23cm,左侧卧位(生理情况),右移1.02.5cm,右侧卧位(生理情况),心尖搏动改变,以下哪些情况下可使心尖搏动明显增强:,A胸壁肥厚,B扩张型心肌病,C高烧,D严重贫血,E急性心肌梗塞,答案BC。,心尖搏动强度与范围的改变与胸壁厚度、心肌收缩力、心脏与前胸壁距离有关,较弱，范围减小,生理情况,胸壁肥厚(肥胖、乳房悬垂)、肋间窄,增强，范围较大,胸壁薄、肋间宽、剧烈运动、情绪激动,明显增强,病理情况,高烧、严重贫血、甲状腺功能亢进、左室肥大,减弱,扩张型心肌病、急性心肌梗塞、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左侧大量胸水、左侧气胸,弥散，范围增大,心功能不全,负性心尖搏动,粘连性心包炎、心包与周围组织广泛粘连、重度右室肥大,心前区异常搏动,胸骨右缘第2肋间收缩期搏动见于以下哪一种疾病？,A主动脉弓动脉瘤,B右心室肥大,C心功能不全,D升主动脉缩窄,E肺动脉扩张,答案A。,胸骨右缘第2肋间(主动脉瓣区)收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。,其他心前区异常搏动有：,胸骨左缘第34肋间搏动,强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始,右心室持久的压力负荷增加,收缩期搏动轻、弥散、时限短促,右心室长期容量负荷增加,剑突下搏动,右心室收缩期搏动。搏动冲击手指末端。深吸气后搏动增强,肺气肿患者或右心室肥大者,腹主动脉搏动。搏动冲击手指掌面。深吸气后搏动减弱,腹主动脉瘤,消瘦者剑突下搏动,正常的腹主动脉搏动、心脏垂位时的右心室搏动,胸骨左缘第2肋间(肺A瓣区)收缩期搏动,肺动脉扩张、肺动脉高压、少数正常青年人在体力活动或情绪激动时,胸骨右缘第2肋间(主A瓣区)收缩期搏动,主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张 医 学 全 在 线,触诊检查心包摩擦感，以下哪一项是正确的？,A.坐位，呼气末最佳,B.卧位，呼气末最佳,C.坐位，吸气末最佳,D.左侧卧位，呼气末 最佳,E.右侧卧位，呼气末最佳,答案A。,心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多使，心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失。,触诊检查心包摩擦感在心前区以胸骨左缘第4肋间为主，于心动周期的收缩期和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。以收缩期、前倾体位或呼气末更为明显。,心脏触诊检查,主要内容是心尖搏动、心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感。与视诊同时进行，能起互补效果。,确定心尖搏动的位置较视诊更为准确，触诊感知心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩的开始，有助于第一心音的确定。,对心尖或心前区抬举性搏动的确定也更有价值。心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力、较局限的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始。与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征。,多用小鱼际触诊以确定震颤的具体部位和时相。,在胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤见于下列哪一种疾病？,A室间隔缺损,B动脉导管未闭,C二尖瓣狭窄,D肺动脉瓣狭窄,E主动脉瓣狭窄,答案E。,震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感，又称猫端，与血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜，血管壁或心腔壁振动传至胸壁有关。,临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变。,触诊对低频振动较敏感，听诊对高频振动较敏感。触诊有震颤者，多可听到杂音。,发现震颤后应首先确定部位及来源(瓣膜、大血管或间隔缺损)，再确定时相(收缩期、舒张期或连续性)最后分析其临床意义。,震颤常见于某些先心病及瓣膜狭窄，瓣膜关闭不全时少有震颤（仅在房室瓣重度关闭不全时可扪及震颤）,震颤的部位,时 相,常 见 病 变,胸骨右缘第二肋间,收缩期,主动脉瓣狭窄,胸骨左缘第二肋间,肺动脉瓣狭窄,胸骨左缘34肋间,室间隔缺损,胸骨左缘第二肋间,连续性,动脉导管未闭,心尖区,舒张期,二尖瓣狭窄,收缩期,重度二尖瓣关闭不全,心脏叩诊,用叩诊法来确定心界，下列哪些是正确的？,A肺遮盖心脏的部分叩诊呈绝对浊音,B叩心界是叩心绝对浊音界,C绝对浊音界反映心脏的实际大小,D相对浊音界反映心脏的实际大小,E心浊音区包括相对及绝对浊音区两部分,答案DE。,心脏叩诊是指运用叩诊法来确定心界大小及其形状。心浊音区包括相对及绝对浊音区两部分。心脏左右缘被肺遮盖的部分，叩诊呈相对浊音；而不被肺遮盖的部分则叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩心相对浊音界，反映心脏的实际大小。正常成人心相对浊音界如下：,正常成人心相对浊音界,右界（cm）,肋间,左界（cm）,23,23,23,3.5 4.5,34,56,79,心浊音界各部的组成如下：,第2肋间,肺动脉段,第3肋间,左心耳,第4、5肋间,左心室,右界第2肋间,升主动脉和上腔静脉,右第3肋间以下,右心房,心上界,第3肋骨前端下缘以上,心下界,第3肋骨前端下缘以下,心腰,主动脉与左室交接处向内凹陷,心底部浊音区,第2肋间以上,心形,靴形心常见于以下哪一种疾病？,A大量腹水,B主动脉瓣狭窄,C肺心病,D扩张型心肌病,E单纯二尖瓣狭窄,答案B。,主动脉瓣狭窄使左心室增大心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。,其他左心室增大的疾病如主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病亦可出现靴形心。,常见的,心界,异常,心界移向病侧,胸膜增厚与肺不张,心界移向健侧,大量胸水或气胸,心界向左增大,大量腹水或腹腔巨大肿瘤,靴形心,左心室增大:主动脉瓣,病变或高心病,绝对浊音界增大，相,对浊音界无明显改变,右室轻度增大,心界左右两侧增大,右室显著增大？肺心病、单纯二狭,普大型（两侧增大，且左界向左下增大）,扩张型心肌病、克山病,梨形心（二尖瓣型）,二尖瓣狭窄等,心界向两侧增大且随体位改变,心包积液,胸骨右缘第1、2肋浊音界增宽，常伴收缩期搏动,升主动脉瘤或主动脉扩张,心脏瓣膜听诊区,主动脉瓣听诊区在以下,哪一部位？,A心尖搏动最强点,B胸骨左缘第2肋间,C胸骨右缘第2肋间,D胸骨左缘第3肋间,E胸骨下端左缘,答案C。,心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。,对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间。,听诊顺序通常从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。听诊内容包括心率、心律、心音和额外心音、杂音以及心包摩擦音。,听诊区,M：二尖瓣区,心尖搏动最强点，又称心尖区,A：主动脉瓣区,胸骨右缘第2肋间,E：主动脉瓣第二听诊区(Erb区),胸骨左缘第3肋间,P：肺动脉瓣区,胸骨左缘第2肋间,T：三尖瓣区,胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间,听诊-心律失常,心动过缓是指下列哪一项内,容？,A成年男性心率等于60次分,B老年人心率等于60次分,C成人心率高于60次分,D婴幼儿心率超过100次分,E成年女性心率低于60次分,答案E。,正常成人心率范围为60100次分，女性稍快，老年人偏慢，儿童偏快，6次分为频发，上肢血压2040mmHg。如下肢血压低于上肢血压考虑主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎,脉压增大,脉压40mmHg，见于甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全,脉压减小,脉压30mmHg，见于主动脉瓣狭窄、心包积液、严重衰竭病人,高血压,一位18岁学生参加体检，第1次测血压，收缩压160mmHg，舒张压80mmHg，,此时考虑以下哪一项:,A诊断为2级诊断,B诊断为中度高血压,C诊断单纯收缩期高血压,D诊断为继发性高血压,E休息10分钟再测血压,答案E。,收缩压160mmHg，舒张压正常，诊断2级高血压（中度高血压）、单纯收缩期高血压、继发性高血压均有可能,但第1次测血压可能受到各种影响使血压值出现误差，应休息10分钟再测。,成人血压水平的定义和分类：,类别,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),理想血压,120,80,正常血压,130,140,190,亚组:临界收缩期高血压,140149,90,注：如收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按其中较高的级别分类,动态血压正常上限参考标准,24小时平均血压,130/80mmHg,白昼平均血压,13585mmHg,夜间平均血压,10,哪一项不是周围血管征？,A毛细血管搏动,B枪击音,C水冲脉,D脉搏短拙,EDuroziez双重杂音,答案D。,由于脉压差增大除可扪及水冲脉外，还有以下几种毛细血管搏动周围血管征？枪击音、水冲脉、Duroziez双重杂音但脉搏短拙不属于周围血管征的内容。,血管杂音及周围血管征的内容详见下表：,静脉杂音,颈静脉血液快速流入上腔静脉所致，属无害性杂音,颈根部近锁骨处低调、柔 和、连续性杂音，坐位及站立明显，手指压迫颈静脉暂时中断血流，杂音可消失,肝硬化腹壁静脉曲张时,脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声,动脉杂音,甲状腺功能亢进症,甲状腺侧叶的连续性杂音,多发性大动脉炎,狭窄病变部位可听到收缩期杂音,肾动脉狭窄,上腹部或腰背部闻及收缩期杂音,肺内动静脉瘘,胸部相应部位有连续性杂音,外周动静脉瘘,病变部位出现连续性杂音,冠状动静脉瘘,心前区出现较表浅而柔和的连续性杂音或双期杂音，部分以舒张期更为显著,周围血管征,水冲脉,脉压差增大，脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落,枪击音,在股动脉表面，轻放听诊器鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。,Duroziez双重杂音,以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音即Dumziez杂音,毛细血管搏动征,用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征,瓣膜病,二尖瓣狭窄的主要病因是？,A先天性,B风湿性,C退行性,D结核性,E缺血坏死性,答案B。,二尖瓣狭窄是我国很常见的心脏瓣膜病，主要病因为风湿性，极少数为先天性。,二尖瓣狭窄最早出现的症状是？,A咳嗽,B咯血,C肺水肿,D夜间阵发性呼吸困难,E劳力性呼吸困难,答案E.劳力性呼吸困难为二尖瓣狭窄最早出现的症状，以后可发展为夜间阵发性呼吸困难甚至肺水肿。平时易咳嗽，伴呼吸道感染。严重肺淤血时还可出现咯血，类似支气管扩张或肺结核咯血。,常见瓣膜病体征的比较,二尖瓣狭窄最主要的,体征是？,A开瓣音,BGraham Steell杂音,C心尖区局限性舒张,中、晚期隆隆样杂音,D心尖区第一心音亢进,E心房颤动,答案C。,二尖瓣狭窄时心尖区第一心音亢进，有局限性舒张中、晚期隆隆样杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更为清晰。心尖内侧可闻开瓣音。肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，可有相对性收缩期吹风样杂音；严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称Graham Steell杂音。晚期病人可出现心房颤动，心音强弱不等,心律绝对不规则，有脉搏短绌。,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,主要病因,风湿性，极少数为先天性,急性:感染、缺血坏死引起腱索断裂或乳头肌坏死，人工瓣膜急性瓣周漏。,慢性:风湿性、二尖瓣脱垂、冠心病乳头肌功能失调、退行性变,风湿性、先天性及老年退行性主动脉瓣钙化,风湿性、先天性、瓣膜脱垂、感染性心内膜炎,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,症状,最早出现？劳力性呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难，肺水肿，咳嗽，呼吸道感染，咯血,心悸、劳力性呼吸困难，晚期明显左心衰竭。慢性可多年无症状,头晕、晕厥、心悸、心绞痛、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难,心悸、头晕，晚期可有左心衰竭症状,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,视诊,二尖瓣面容，心尖搏动可向左移,心尖搏动向左下移位，搏动强，发生心力衰竭后减弱,心尖搏动增强，位置可稍移向左下,心尖搏动向左下移位，重度者颈动脉搏动明显，点头运动,触诊,心尖可触及舒张期震颤,心尖搏动有力，可呈抬举样，在重度关闭不全患者可扪及收缩期震颤,抬举样心尖搏动、胸骨右缘第二肋间收缩期震颤、迟脉,心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。有水冲脉及毛细血管搏动等周围血管征,心浊音界,重者梨形心,左下扩大,正常或稍左下大,靴形心,二狭,二闭不全,主狭,主,闭不全,听诊,心尖区第一心音亢进，局限性舒张中、晚期隆隆样杂音,第一音减弱，可闻及响亮36级以上全收缩期吹风样杂音，性质粗糙，传导广泛，向左腋下或左肩胛下区传导,胸骨右缘二肋间36级以上收缩期粗糙喷射性杂音伴震颤，向颈部放射。,主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及柔和叹气样杂音，前倾坐位最易听清。,可有开瓣音，肺动脉瓣区第二心音亢进分裂，可有相对性收缩期吹风样杂音；严重肺动脉高压者，可闻及舒张期杂音（Graham Steell杂音）,肺动脉瓣区第二心音减弱，可有第二心音反常分裂。心尖区有时可闻及第四心音,Austin Flint杂音。枪击声和Duroziez双重杂音,心包积液,心包大量积液时，由于,左肺受压可出现哪一种,改变？,AEwart征,BOliver征,CGraham Steell杂音,DDuroziez双重杂音,EAustin Flint杂音,答案A。,大量积液时，可由于左肺受压出现Ewart征，即左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音并闻及支气管肺泡呼吸音。,心包积液的特点见下表：,病因,结核、病毒、化脓、风湿性、肿瘤转移、出血、尿毒症、,症状,心前区闷痛、呼吸困难、腹胀，以及原发病的症状，心包压塞时可出现休克。,体征,视诊,心尖搏动明显减弱甚至消失,触诊,心尖搏动弱而不易触到，如能明确触及则在心相对浊音界之内侧，由于静脉回流障碍，可出现颈静脉怒张和肝肿大,叩诊,心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽,听诊,心包摩擦音,积液量增多后消失,心率较快，心音(第一心音、第二心音)弱而远，偶可闻心包叩击音。大量积液时，由于左肺受压出现Ewart征，即左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音并闻及支气管肺泡呼吸音。可出现奇脉和脉压差减小,心力衰竭,以下哪一项是急性肺水肿的特征？,A劳力性呼吸困难,B夜间阵发性呼吸困难,C咳嗽、吐泡沫痰,D粉红色泡沫,E周围性紫绀,答案D。,急性肺水肿是左心衰竭最严重的表现可出现自口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。,心力衰竭的临床特点见下表：,左心衰竭(肺淤血),右心衰竭(体循环淤血),症状,乏力、劳力性或夜间阵发性呼吸困难，甚至高枕卧位或端坐呼吸，咳嗽、泡沫痰,腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐,体,征,视诊,呼吸急促,轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位。急性肺水肿,颈静脉怒张，可有周围性紫绀，下垂部位凹陷性浮肿,触诊,严重者可出现交替脉,肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性。下肢或腰骶部凹陷性浮肿,叩诊,除合并病症外，通常无特殊发现,可有胸水(右侧多见)与腹水体征,听诊,心尖及其内侧舒张期奔马律，肺动脉瓣区S2亢进。可有肺底对称性细湿啰音，可伴少量哮鸣音。急性肺水肿时；双肺满布湿啰音,胸骨左缘35肋间或剑突下右心室舒张期奔马律及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。,诱因,感染、心律失常、钠盐摄入过多，输液过多、过快、过度劳累,心电图检查,医学全在线,超声心动图检查,医学全在线,第三章超声检查,运用超声波的原理对人体组织的物理特征、形态结构与功能状态作出判断的一种非创伤性检查方法。其主要用途是：检测实质性脏器的大小、形态及物理特性；检测囊性器官的大小、形状、走向及某些功能状态；检测心、大血管及外周血管的结构、功能与血流动力学状态；鉴定脏器内占位性病灶的物理特性，部分可鉴别良、恶性；检测积液的存在与否，并对积液量作出初步估计；随访经药物或手术治疗后各种病变的动态变化；引导穿刺、活检或导管置入，进行辅助诊断或某些治疗。,A型,(amplitude mode）以波幅的高低代表界面反射讯号的强弱，可探测界面距离，测量脏器径线,B型,(brightness mode)不同辉度光点表示界面反射讯号的强弱，反射强则亮，反射弱则暗，采用多声束连续扫描，可显示脏器的二维图像。扫描速度超过每秒24帧时，能显示脏器的活动状态，又分为线型扫描、扇形扫描及凸弧扫描。,M型,(motion mode）在单声束B型扫描中加入慢扫描锯齿波，使反射光点自左向右移动显示，纵坐标为扫描空间位置线，代表被探测结构所在位置的深度变化；横坐标为光点慢扫描时间。,D型,(doppler mode)利用声波的多普勒效应，显示多普勒频移，用于检测心脏及血管的血流动力学状态。多普勒彩色血流显像系在多普勒二维显像的基础上，在显示屏上以不同彩色显示不同的血流方向和流速，从而增强对血流的直观感。,C型,(constantdepth mode)等深显示技术。使用多晶体探头进行B型扫描，其讯号经门电路处理后，显示与扫描方向垂直的前后位多层平面断面像。用于乳房疾病的诊断,超声心动图,目前应用于心脏检查的有：,M型超声心动图法,二维超声心动图法,多普勒超声心动图法,多普勒彩色血流显像,(一)超声心动图的类型和正常超声心动图,1M型超声心动图 是指超声以光点辉度显示心脏与大血管各界面的反射，井在其 x轴偏转板上加慢扫描系统，从而使代表界面反射的前后跳动的光点顺时间而展开，其轨迹在示波屏上形成曲线，称超声心动图曲线。,在一些标准区域作测量，可取得心脏大血管的径线、搏动幅度与瓣膜活动度等的测值，并可根据不同的公式计算出各种心功能或血流动力学数据。,超声心动图标准测量区,在胸骨旁3-4肋间，二维超声心动图胸骨旁左室长轴观 心底向心尖作弧形扫描可获得以下5个标准曲线。,心底波群(4区),右室流出道、主动脉根部、左心房,二尖瓣前叶波群(3区),右室前壁、右室腔、室间隔、左室流出道、二尖瓣前叶、左房后壁,二尖瓣前后叶波群(2b区),右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、左室后壁,心室波群或腱索水平波群(2a区),右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、左室后壁,心尖波群(1区),右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、后乳头肌、左室后壁,二维超声心动图(2Decho)是应用多晶体发出的多声束或单晶体声束加快机械扫描器对心脏与大血管探查所取得的切面声象图，对观察心脏结构与心壁各部分的运动功能更为直观。常用切面有下列几种：,(图436)。乳头肌短轴观：可显示左室腔内约在时钟 3和8点的位置上二个突起的前外侧与后内侧乳头肌，于收缩期随心壁增厚而增厚。,二维超声心动图常用切面,胸骨旁左室长轴观,右室前壁、右室腔、前室间隔、左室流出道、左室腔、二尖瓣前后叶及其腱索与乳头肌、左室后壁、右室流出道、主动脉根部、主动脉瓣、左心房,胸骨旁短轴观,主动脉瓣短轴观,显示主动脉根部横切面，三个半月瓣,二尖瓣前叶水平短轴观,右室流出道，左室流出道、二尖瓣前叶及左心房，右心室、右心房、房室间、部分三尖瓣回声,二尖瓣口短轴观,二尖瓣前后叶镜向运动，左室向心性收缩,乳头肌短轴观,显示左室腔内前外侧与后内侧乳头肌,心尖短轴观,规则协调的向心性收缩与舒张的圆 形图像即左室心尖部,心尖四腔观,左、右心室、左、右心房的额面实时显像。将探头略向心底部上抬可同,时显示左室流出道与主动脉根部称心尖五腔观。,心尖二腔观,显示左房与左室，观察左心室的前壁及下壁的舒缩功能。,其他,剑突下、胸骨上凹,3多普勒超声心动图 应用多普勒效应的音频改变现象测定心脏大血管内的血流方向与速度。与二维超声心动图结合可检测和确定心内分流与返流性、狭窄性病变，并可作出定量估价。分析显示多普勒频谱，横轴代表时间，纵轴代表频移或流速，矢状轴表示强度；以灰阶显示，从而反映了回声信号的三维特性。正常血流中的血细胞以比较一致的方向与速度流动称层流，其多普勒血流频谱呈狭带形，且可闻声信号为平顺的乐音。如血流经狭窄口或经瓣口返流或缺损分流时就产生湍流；可闻声信号粗糙、甚至呈尖啸声，频谱分析呈宽带图形。,4多普勒彩色血流显像 在二维超声心动图的切面上以实时彩色编码显示血流。红色表示血流朝向探头，蓝色表示血流背离探头。在流动速度不均的紊乱血流即湍流中则常掺有绿色而呈多色镶嵌类型，对心脏大血管中的异常湍流或射流的发现与分析有很大的应用价值。,二尖瓣狭窄,M型,二尖瓣曲线形态发生显著改变，回声增粗，反光增强，EF斜率随病情的发展逐渐减慢，A峰逐渐消失，二尖瓣前叶的M样双峰曲线转为城垛样曲线；舒张期二尖瓣后叶运动与前叶同向，提示瓣膜联合处粘连；左房、右室增大。,二维超声心动图,二尖瓣叶回声增粗，反光增强。后叶随前叶同向运动，还可有腱索增粗、缩短等改变；二尖瓣开放面积缩小左房、右室增大，左心耳内可有附壁血栓,多普勒超声心动图,显示经二尖瓣舒张期湍流频谱，峰值流速增快，可闻声信号带尖啸声。彩色血流显像示经二尖瓣口多色镶嵌型彩色湍流，似喷泉样,二尖瓣脱垂伴二尖瓣关闭不全,M型,二尖瓣前叶CD段吊床样下垂；当合并二尖瓣关闭不全，二尖瓣前叶、室间隔与左室后壁搏幅增大，可有左房、左室增大,二维超声心动图,二尖瓣形态松软稍肥厚、增大、运动活跃；二尖瓣前后叶收缩期接合异常，于收缩期前叶或后叶向左房脱出并超过瓣环联线；合并二尖瓣关闭不全时，可有左房、室增大及左室高流量改变,多普勒超声心动图,诊断具有特异性，在左房内可探及收缩期宽带湍流。彩色血流显像示左房内收缩期以蓝色为主的多色镶嵌型彩色返流束,主动脉瓣狭窄,M型,主动脉瓣回声增粗，反光增强且可有多条回声及钙化块状回声；正常的六边形开放盒变小。室间隔与左室后壁对称性向心性肥厚使二尖瓣前叶曲线的EF斜率减慢，A峰增高。若为先天性二叶式主动脉瓣则可能见到主动脉瓣关闭线偏心现象,二维超声心动图,主动脉瓣回声粗，反光强，开放幅度小，有时还有瓣叶钙化。升主动脉有狭窄后扩张现象。先天性二叶式主动脉瓣时可看到畸形的半月瓣,左房粘液瘤,M型,舒张期在二尖瓣前叶曲线的下方有云雾状或线点状异常回声出现，收缩期出现在左心房。左心房稍增大。二尖瓣前叶曲线酷似二尖瓣狭窄呈城垛样改变，但曲线纤细，回声也不强，前后叶仍呈镜向运动,二维超声心动图,可见到一异常回声团往返于左房和二尖瓣口之间，舒张期由左房坠入二尖瓣口，收缩期又返回左房,心包积液,超声探查对体腔积液的诊断价值很高，无论在M型或二维图像上均可见到心壁四周有液性暗区，而心腔不大，搏动略为增强。大量心包积液时，可见心脏摇摆征室间隔与左室后壁呈同向运动,扩张型心肌病,M型,主动脉搏动幅度较低，瓣膜开放盒提前部分关闭，提示心脏搏血功能降低；左右心房与心室四个心腔均增大，以左侧为著，左室流出道也扩大。心壁弥漫性搏动减弱为心肌内在性收缩力减退的客观表现；二尖瓣前叶舒张期活动幅度降低，瓣口开放极小，呈钻石样双峰图形。与扩大的心腔对比呈大心腔小瓣口的特点；二尖瓣前叶曲线E峰与室间隔的距离大于10mm，提示左室功能减退。,二维超声心动图,心腔普遍增大，心壁弥漫性搏动减弱。二尖瓣开放小与扩大的左室腔和左室流出道对比，呈大心腔小瓣口的特点,肥厚型心肌病,肥厚型梗阻性心肌病具有超声特征,M型,室间隔与左室后壁非对称性肥厚，二者之比大于1.5:1 左室流出道狭窄，小于30mm二尖瓣装置靠拢室间隔，前叶收缩期前向运动 (systolic anterior motion，SAM)，严重时可引起功能性二尖瓣关闭不全；主动脉瓣收缩中期提前关闭后再部分开放伴瓣叶扑动，射血时间延长；左室收缩增强，射血分数增高，严重时可出现收缩期心腔闭塞,二维超声心动图,室间隔显著非对称性肥厚，左室流出道狭窄，左室搏动增强，心腔小可出现收缩期心腔闭塞。收缩期二尖瓣前叶或腱索向室间隔凸起,多普勒超声心动图,在狭窄的左室流出道探及收缩期高速湍流频谱。彩色血流显像可有相应部位的收缩期彩色射流。,房间隔缺损,继发孔型为多见。继发孔型房间隔缺损的超声表现主要以右心室容量负荷过重为其病理生理基础,M型：,右房、右室及右室流出道增大，室间隔呈异常运动；即室间隔与左室后壁呈同向运动，系右室容量负荷过重的超声表现。,二维超声心动图,同上，剑突下探查可发现房间隔上或中部连续中断，有时可见缺损残端的飘动或房间隔瘤。心尖或胸骨旁四腔观所显示的房间隔连续中断可能为薄弱的卵圆孔导致的回声失落，属于假象,多普勒超声心动图,房间隔右侧面，可探及到房间隔部位舒张期湍流频谱；方向向上。彩色血流显像可见彩色血流束自左房经缺损流向右房,感染性心内膜炎,M型,除原有心脏病表现外，在心瓣膜上可有赘生物（大于2mm）的异常回声。二尖瓣前叶E峰上可有蓬草样回声，主动脉瓣曲线上可有粗糙不平的异常回声,二维超声心动图,二尖瓣或主动脉瓣赘生物,彩色血流显像,瓣膜返流,2007年研究生考试循环系统疾病大纲,1心力衰竭的病因及诱因、病理生理、类型及心功能分级、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。,2 急性左心衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。,3 心律失常的分类及发病机制。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的病因、临床表现、诊断,+110,重症右室肥厚，,左后分支阻滞,4,影响电轴的因素,心脏的解剖位置,左、右心室重量之比,心室内传导阻滞,超过,+120,电轴右偏，可见于右束支传导阻滞、右心室肥厚、左后半支阻滞、肺气肿、垂悬型心脏。,心电图图形循长轴转位,二正常心电图波形特点和正常值,P波,：,1,形态：向量向左、前、下方.,aVF,V,4-6,向上,aVR向下.,2,时间：,0.12S,3,振幅：肢体导联,0.25mV,，胸导联,0.20mV,。,(二)P-R(P-Q)间期：成人为0.120.20S，老年人及心动过缓者0.22S。,QRS,波群,1,时间：,0.060.10S,，,0.11S,。,2,波形与振幅：,V,1,V,2,：,rS型，R/S1.R,V1,1.0mV,V,3,V,4：,R与S振幅大致相同,V,5,V,6：,qR、qRs、Rs、R型，R/S1.R,V,5,2.5mV，,R,V5,+S,V1,4.0mV（女3.5mV）,、:电轴不偏，主波方向上。R,1.5mV,aVR:主波方向下，QS,rS,rSr,Qr型,R,aVR,0.5mV,aVL,aVF:Qr,Rs,R型,R,aVL,1.2mV,R,aVF,2.0mV,低电压,各肢体导联的每个QRS的正向波振幅相加绝对值,0.5mV,，胸导联,0.8mV,4Q,波：,Q1/4R,，时间,0.04S，常见于，,aVL，aVF。V5，V6 往往有q波，V1、2 导联中极少有q波，可呈QS型。,J,点,上移：心室早复极综合征,下移：心动过速,（五）ST,段：,任何导联,ST,段下移,0.05,mV,，,V,12、,ST,段上抬,0.3,mV,，,V,3,0.5,mV，,V,56,0.1,mV。,肢体导联上抬,0.1,mV,T,波,1、,方向：与,QRS,波主波方向一致，、,V,46,向上，,aVR向下。,2、,振幅：同一导联T波,1/10R波,，胸导联,T,波,可高达,1.21.5,mV,。,Q-T间期：HR在60100次/分，QT间期为0.320.44S，Q-TC=Q-T/R-R，Q-TC 0.44S。,U波：U波与T波相一致,第三节,心房、心室肥大,房室肥大引起心电改变的因素有：,1.,电压增高,2.,心肌激动的总时程延长,3.心室壁肥厚、劳损及相对供血不足引起,的心肌复极顺序改变。,一.,心房肥大,(一)右心房肥大,1.P,波高尖，肢体导联,P0.25mV,，,胸导联,P0.20mV,，呈“肺型,P,波”。,2.PV,2,直立,0.15mV,，双向,P,波振幅算术和,0.2mV,。,3.P,波时间正常。,左心房大,1.P,波增宽时间,0.11S,，有双峰，峰距,0.04S,，称“二尖瓣型,P,波”。,2.Ptf,V,1,超过-0.04mms,。,双心房肥大,1,P,波增宽,0.12S,，其振幅,0.25mV,。,2.V,1,导联,P,波高大双向。,（一）左室肥大,1.QRS,波群电压增高：,R,V,5,、,V,6,0.25mV,，,R,V5,+S,V1,4.0mV(男),，,3.5mV(女),，,R,1.5mV,，,R,AVL,1.2mV,，,R,AVF,2.0mV,，,R,+S,2.5mV,。,2,可出现额面心电轴左偏。,3QRS,波群时间延长为,0.100.11S,。,4QRS,波为主导联，V,5,V,6,ST,段呈下斜型压低,0.05mV,，,T,波低平，双向或倒置。,QRS,波群电压增高伴,ST-T,改变称左室肥大,右室肥大,1,QRS,波群电压改变,Rv,1,1.0mV,，,V,1,R/S 1,。,Rv,1,+Sv,5,1.05mV(,重症,1.2mV),。,aVR R/S(R/Q)1,R,aVR,0.5mV,。,少数,V,1,呈,QS,、,qR,型。,2,电轴右偏可达+,110,。,3,ST,段及,T,波改变:,V,1,、,V,2,ST段,下移，,T,V1,倒置、,双向。,三双侧心室肥厚,1,近似正常,2,只出现一侧心室肥厚,3,出现两侧心室肥厚的心电图特征,出现右心室肥厚特征同时具有下列一项者可诊断双心室肥厚：,1,电轴左偏。,2,R,v,5,电压异常增高。,3,R,v,5,+S,v,1,4.0mV,。,出现左心室肥厚表现，同时又伴有以下一项者可诊断双心室肥厚：,1,显著电轴右偏。,2,显著的顺钟向转位。,3,V,1,导联,R/S1,，,R,aVR,0.5mV,，,RQ,4,V,1,的室壁激动时间大于,0.03S,。,第六节 心律失常(arrhythmia),心脏激动的起源异常,传导异常及其巧合干扰,引起频率异常或节律异常,都称为心律失常.,一心肌的电生理特性,1,自律性,窦房结,60100,次,/,分,房室交界区,4060,次,/,分,希氏束以下,2540,次,/,分,2,兴奋性,3,传导性,与心律失常有关的心肌传导功能异常：,1,完全性传导阻滞,2,单向传导阻滞,3,隐匿传导,4,传导延迟,5,折返激动,6,递减传导,7,超常传导,二心律失常概述,三窦性心律及窦性心律失常,窦性心律的心电图特征,1.,一系列规则出现的,P,波（,aVF,V,5,V,6,直立，aVR倒置),2.P-R,间期,0.12S,。,3.,频率,40150,次,/,分。,窦