危重孕产妇救治制度.doc

第一章、危重孕产妇救治中心组织机构
一、危重孕产妇抢救领导小组
(一)小组成员
组 长：
副组长:
成 员：
（二）工作职责
1、组长全面负责危重孕产妇抢救小组的组织、协调，对集体讨论的重大抢救方案和措施作出决策。
2、副组长执行组长的各项决策和措施，与患者及家属进行病情交待沟通，必要时做好向上级行政部门汇报及与外单位联络的工作。
3、医务部、保健部、护理部负责协助正、副组长做好各方面抢救工作4。质控科负责医疗质量的控制工作。
4、质控科负责医疗质量的控制工作。
5、门诊部负责危重孕产妇到院后绿色通道的开放。
6、病案信息科负责病案信息相关工作.
7、输血科负责做好检验检查、血源等保障工作。
8、药剂科负责药品供应保障工作。
9、设备科负责医疗设备、耗材应急保障工作.
10、总务科负责救护车辆运输保障工作。
11、绩效办负责激励机制及经费预算保障工作.
12、外联客服部负责协助辖区危重孕产妇转诊网络的建设和日常客服、随访工作.
二、危重孕产妇抢救专家组
(一）小组成员
组 长:
副组长:
成 员:
（二)工作职责
负责制定辖区及院内危重孕产如抢救评估、报告及实施：依照应急级别作出相应的响应并组织抢救应急预案落实:保障急救抢救资源的配置储备和正常运行；及时上报危重孕产妇抢救个案。
（三)工作要求及流程
1、院内抢救要求流程
（1）各级各类医务人员落实好首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、值班和交接班制度、危急值报告制度等医疗质量安全核心制度，及时识别危急重症患者孕产妇。
(2）辖区及院内危急重症孕产妇按“危重孕产妇抢救应急预案”处置，院内的危急重症孕产妇同时遵循“急危重患者抢救制度”处置。
（3）危急重症孕产妇合并有他科病情的，按“急危重患者抢救制度”及时电话邀请危重孕产妇抢救专家组成员中相关临床专家参加，抢救专家组成员应分秒必争参加抢救，不得无故拒绝，确实工作需要不能脱身或外出离医院路程较远的，指定委派本科室其他人员参加抢救工作。抢救结束后，抢救专家组成员需向抢救专家组组长或副组长说明情况。
（4）产科必须指定人员具体通知和对接输血科、检验科、手术室麻醉科、超声诊断科、心脑电图诊断科、总务科、设备科等相关科室：上述科室在接到危重孕产妇抢救信息的，及时开通抢救绿色通道，主动和产科对接,以最快速度做好抢救保障工作。
（5）抢救结束后，危重孕产妇所在科室负责将参加抢救工作的危重
孕产妇抢救专家组成员名单登记备案，并报医务部
2、院外抢救要求流程
（1)产科为对接院外危急重症孕产妇的业务科室，接到院外医疗机构抢救会诊诉求后，立即报告抢救专家组中一人主持抢救工作，及时启动“危重孕产妇抢救应急预案".
（2）根据病情需要迅速确定并通知外出抢救专家组成员:按病情危急程度和路程距离告知参与抢救专家5分钟内或10分钟内或15分钟内或20分钟内四个档次集结完毕。
(3)接到外出抢救通知的专家根据病情需要携带相应的设备按集结时限内到达急诊科或指定位置。
(4)急诊医学科平时做好急救抢救仪器和常规药品的准备工作，确保接到指令后，通知司机准时到位,车上常规设备、药品完整无缺，需要急诊医学科护理人员或医生随车参加抢救的，马上可以出发。
(5)总务科平时做好车辆维保工作，确保车辆处于良好状况，出诊司机接到指令后，能按时发车.
(6)抢救结束后，由主持抢救的专家告知邀请会诊抢救的医疗机构补办会诊邀请手续到我院医务部备案。
三、安全管理办公室
(一）办公室成员
主 任：
副主任:
成 员：
(二）工作职责
1、加强质量安全管理，协调建立高危孕产妇救治、转诊等机制，建立院内多学科分工协作机制，统筹协调相关业务科室的沟通合作，实现高危孕产妇全程管理以及危重孕产妇的有效救治、快速会诊和迅速转运。完善产科、儿科协作机制，鼓励产科与儿科共同确定分娩时机，儿科医师按照院内会诊时限要求准时到达，确保每个分娩现场有1名经过新生儿复苏培训的专业人员在场.
2、制定全过程质量控制规范，对各项制度的落实情况每季度至少进行监督一次,每季度至少分析一次危重孕产妇救治的医疗与护理质量,提出改进意见并落实。
四、危重孕产妇救治中心质量控制小组
(一）小组成员
组 长：
副组长:
成 员：
（二）工作职责
制定完善全过程质量控制相关制度和规范，定期分析医疗与护理质量,提出改进意见并落实,常规开展孕产妇病情、诊疗效果评估工作，保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进。具体分工如下：
1、组长与副组长负责组织产科制定高危孕产妇相关质量管理规章制度和工作计划，并负责组织落实;组织进行高危孕产妇相关质量管理的培训教育工作，加强医护人员的质量意识.
2、医务部、质控科负责高危孕产妇相关医疗质量的督促检查工作，发现制度缺陷，提高医疗质量，防范医疗差错和医疗事故的发生，保障医疗安全。
3、护理部负责对高危孕产妇相关护理质量的培训、督促检查等管理工作，不断加强产科护理人员的质量意识。
4、保健部负责高危孕产妇相关信息的收集与报送工作。
5、产科、围产保健科负责各项医疗行为和产科相关质量工作的具体实施，对发现的质量问题定期分析、总结，持续提高医疗质量。
第二章、危重孕产妇救治中心基本制度
一、高危妊娠管理制度
1、医院设立高危妊娠门诊，由主治医师职称以上的医师负责对高危孕妇的接诊。
2、首诊医生严格执行首诊负责制.对初次来院产检的孕妇，根据病史、体格检查进行首次高危风险的评估，根据危险程度分级标识,分“绿(低风险)、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红(高风险)、紫(传染病）" 5个等级。填写孕期检在记录卡，在记录卡及《广 西母子健康手册》上做好高危预警标识，并录入桂妇儿系统。
3、对所有来院建卡的孕妇实行高危等级管理.凡是高危妊娠都要进行登记，橙色以上高危填写“高危妊娠个案登记表”，实行专案管理。
4、孕妇在复诊中出现新的高危因素随时筛查评估。对高危妊娠者孕期严密动态观察，增加产检次数，发现异常及时处理，符合住院观察条件的,收住院治疗。
5、接诊医生要对高危妊娠孕妇进行评估、密切监测，当出现紧急情况时，紧急开通“急救绿色通道”进入产房或手术室.
6、医生或助产士要在孕妇孕晚期时对高危妊娠进行阴道分娩的评估，做好孕期宣教.
7、高危门诊执行专病专诊、诊间转诊问责制，普通门诊医生接诊到高危孕妇，执行首诊负责制后需转诊到高危门诊就诊,检查发现未及时转诊或不转诊的医师科室给予考核，如以此导致的不良后果由首诊医师承担责任。
8、严重妊娠合并症本院不具备救治条件时，需转有条件的医院治疗。并做好转诊登记及随访。
9、分诊护士做好高危孕妇就诊的引导工作.负责检查高危孕妇的转诊情况。
10、专人管理:每班定时收集孕期检查记录卡，及时将高危妊娠信息及时录入信息系统。专人管理。定期对高危孕妇进行网络、电话随访,对未技时就诊的高危孕妇督促产检。
二、危重孕产妇管理细则
产科是医院的高危科室。尤其是产房。关系着母婴两个生命的存亡。是一个风险高、岗位特殊。任务繁重、技术强度大，容易发生纠纷的科室，为了确保母婴安全，减少医疗纠纷。根据医院《危重孕产妇管理工作制度》(附件一），制定本管理细则。
(一）我院接受全市辖区危急重症孕产妇的转诊工作，协助市卫生计生委对辖区内危重孕产妇转诊、急救工作的管理、监督与指导。
(二）我院服从市卫生计生委对辖区内医疗急救资源组织和调配，协调各相关单位参与危急重症孕妇的救助工作。
（三)我院按照产科急救中心设置标准，配齐硬件和软件，确保“绿色通道”畅通.
(四） 成立危重孕产妇救治领导小组和抢救专家组，负责危重孕产妇救治工作的组织、协调和具体实施.
(五)产科各区、围产保健科、医学遗传与产前诊断科要完善各项管理制度。严格落实《危重症孕产妇病情评估程序》（附件二）、《手术分级管理制度) （附件三)、加强管理监督。确保安全。
1、加强安全教育，依法管理.产科医护人员必须有相应的执业许可证。和专业技术考核合格证。在行医的过程中。尊重病人的权利,依法办事.严格执行各项操作规程，并分别任命医生及护士为安全质量管理督控员,把安全工作放在重中之重并纳入目标管理。充分认识到产房风险的存在并主动参与到风险管理中：
2、制定产房常用药品及抢救药品的剂量、浓度,熟练掌提作用机制，建立与安全管理制度相配套的管理登记本、制定产房工作制度及操作流程、诊疗常规。将抢救流程所用物品打包备用，并将抢教流程张贴于产房醒目部位,同时每月对产房进行产科急教演练同时考核。
（六)产科各区、围产保健科、医学遗传与产前诊断科要细化风险管理措施，预防产时产后并发症的发生.
1、制定(危重孕产妇抢教应急预案》(附件四），重点加强分娩时管理，针对高危因素的孕产妇，进行病情分级处理,临产后再次对阴道分娩可行性和风险评估，同时做好人员、药品及器械的充分准备，严密观察产程,必要时给子全产程的胎心监护,持续心电监测，观察产妇血压、呼吸、氧饱和度，加强新生儿室息及产妇分娩及产后并发症的防治。
2、防治新生儿窒息。预先打开新生儿辐射台，准备好抢救器械及药品，确保每一次接生均有1名产房医生、2名助产士在场，高危者请上级医生及新生儿科医生到场协助分娩及进行抢救准备，对所有新生儿出生一分钟内进行Apgar评分，7分以下为新生儿室息，按新生儿窒息抢救流程进行复苏抢救，出生一分钟低于5分， 需报备产房主任，随访新生儿转归，必要时组织相关讨论及分析.严格执行新生儿查对制度。认真核对性别，及时抱给产妇确认性别，并在新生儿手腕系上手圈，经第一人核对后交给家属.
3、防治产后出血。进入分娩室后常规给予吸氧及18号穿刺针以上静脉留置针输液，建立急教“生命线”，胎儿娩出后及时给予缩宫素,观察阴道流血及子宫收缩情况，准确收集并测量出血量，观察出血的颜色、气味及有无凝血块等。出血量超过400m1时,及时呼叫，请上级医生到场指挥抢救并针对产后出血的原因对症处理，严格按产后出血抢教流程给子处理，同时做好医患有效沟通，必要时开腹外科手术止血，尽量减少子宫切除率，杜绝因产后出血所致孕产妇死亡。
4、预防会用切口感染。通过平时的反复培训考核，正确选择会用切开指征、切开时机及切开角度,切实提高缝合技术及技巧.产前产时产后强调护理人员无菌操作，对外生殖器感染者产前积极抗感染治疗，贫血者纠正贫血，作产程长、胎腰早破、羊水类染等，必要时产后给子抗生素预防感染.注重产妇及家属健康教育指导，鼓局产妇早期下床活动，促进伤口愈合。
5、重视第四产程护理,产妇分娩后在产房观察2小时。注意生命征。血氧饱和度、言缩情况及出血量、膀胱充盈情况，早接触早吸吮，指导母乳喂养，督促及时排空膀胱，对于产后尿潴留患者，给予心理疏导并对症处理.
6、加强环境消毒。定期对每个房间彻底清洁及消毒，有效监测，产房内器械物品，使用后常规高压消毒，地面及桌面使用含有效氧的消毒液消毒，心电监护仅及胎心监护仪每天使用75％酒精纱布擦拭，产房固定保洁人员，晚夜间及时清洁消毒。
7、防止产妇跌伤、坠床、撞伤。保持产房地面清洁干燥。相关工作人员定期检查滑轮、护栏性能，出入门口及转弯时，应先把门打开，始终保持产妇头部位于平车头端.产妇移动应在官缩间隙时,且有人在旁协助尤其是分娩镇痛或产程中使用镇静剂者.鼓励导乐陪伴分娩、分娩镇痛,密切观察会明情况及产程进展，防坠床、防急产、防新生儿跌伤。
8、防止异物残留言腔。严格遵照诊疗常规，不随意简化流程，缝合伤口时使用带尾纱布，分娩前后清点接生器械纱布，常规用道检查，有效防止异物残留的可能性。
9、产房医生及助产士在接生后应随访病人。督促排空膀胱及母乳喂养指导,有伤口问题及时予以帮助处理,特殊情况及时报告科主任及时解决产妇问题，有效社绝医疗纠纷。
(七）加强产房急救药品及物品管理.
建立抢救药品使用登记本、产房各种抢教物品包，每班需检查药品及物品是否齐全，仪器性能是否良好，并及时补充。保持应急状态,同时实行专人负责，班班清点交接，以确保抢教速度、提高抢救成功率。
（八)产科各区、围产保健科、医学遗传与产前诊断科要改善服务模式，提高服务质量。
加强沟通，推崇人性化服务,大力推广以病人为中心，用爱心、耐心、细心、责任心对待工作，实行分娩镇痛及导乐陪伴分娩,随时帮助她们解决实际存在问题,主动合作型医患关系， 有力保障安全，减少纠纷。
(九）产科各区、围产保健科、医学遗传与产前诊断科合理安排医护工作，确保安全。
产房配备产科医生、新生儿科医生及助产士。科内医护人员做到24小时电话通畅,随叫随到，二线及科主任负责负责人员调配,确保临床一线工作忙而不乱，杜绝由于医护人员相对不足而造成风险。
(十)发生医疗纠纷、医疗事故、患者病危等重大事件，及时报告科主任、医务科。做好记录。
三、危重孕产妇转运急救流程
（见附页）