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中意商业医疗保险常见问题解答

1、问：对于就诊医院有什么要求呢？
答：门诊：当地社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院，不包括社保蓝本中指定的一级医院）；狂犬疫苗、沛儿疫苗的注射可在当地社会基本医疗保险指定的医院或当地疾控中心；
员工住院：
北京：医疗蓝本中指定医院（不包括指定的一级医院）、19家A类医院、社保指定专科及中医医院。
其他省市：可凭社保医疗卡刷卡就诊的二级及二级以上社保指定公立医院；
配偶及子女住院：
住院指定医院为社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院）。
员工生育：
¨ 有当地社保生育险的员工：指定医院为当地社保指定医疗机构。所产生的生育门诊、住院费用，必须先行到社保报销生育费用后，剩余费用的合理部分，保险人按100%的比例赔付。
¨ 无当地社保生育险的员工：指定医院为当地二级及二级以上社保指定医院。
急诊：可以到社保范围内的任一指定医院就诊治疗，但复诊须至本人指定医院就诊治疗；
出差或外出休假：须至当地二级及二级以上社保公立医院就诊（住院费用要先至社保分割）；
武汉地区的被保险人门诊、住院、生育指定医院增加开放华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协与医院（武汉协与医院）。增加苏州市九龙医院、汕头市龙湖人民医院为指定医院。增加广州中医药大学祈福医院为急诊指定医院，且每次限额100元。
以上所有指定医院的分院、外宾病区、特需病区、高干病区等同类病区或病房不在规定的范围内；

2、问：医疗公费计划保障的福利内容有哪些？
答：保险计划简表
适用人群
保障内容
给付范围（人民币元）
给付比例
保额
（人民币元）
适用于员工
门、急诊（含牙科）
普通门诊费用
（社保规定范围内费用，开放乙类药及丙类药品。丙类药品赔付比例80%）
90%
20,000
住院
普通住院费用
（社保规定范围内费用，开放乙类药及丙类药品。丙类药品赔付比例80%）
100%
住院床位费每日限额
80元/天
公共保额
在保单年度内总限额1,000,000元（个人限额10万）
生育
见保险责任
（社保规定范围内费用，开放乙类药及丙类药品。丙类药品赔付比例80%）
100%
8,000
住院床位费每日限额
80元/天
医疗基金
福利体检（每人每年限一次, 2014年4月1日前入职的员工享有）
350元/人/年

适用人群
保障内容
给付范围（人民币元）
给付比例
保额
适用于员工子女
门、急诊
（含牙科）
普通门诊费用
（社保规定范围内费用，开放乙类、丙类药品）；针对年龄在5周岁以下子女增加 （沛儿）*疫苗费用
50%
20,000
住院
普通住院费用
（社保规定范围内费用，开放乙类、丙类药品）
50%
住院床位费每日限额
80元/天
公共保额
在保单年度内总限额100万元（个人限额5万）
* 特指辉瑞自有产品七价肺炎球菌结合疫苗（7 ）

3、问：升级医疗自费计划后保障的福利内容有哪些？
答：配偶自费升级后保障内容：
适用人群
保障内容
给付范围（人民币元）
给付比例
保额
适用于员工配偶
门、急诊
（含牙科）
普通门诊费用
（社保规定范围内费用，开放乙类药及丙类药品。丙类药品赔付比例80%）
90%
20,000
住院
普通住院费用
（社保规定范围内费用，开放乙类药及丙类药品。丙类药品赔付比例80%）
100%
住院床位费每日限额
80元/天
公共保额
在保单年度内总限额100万元（个人限额5万）

子女自费升级后保障内容：
适用人群
保障内容
给付范围（人民币元）
给付比例
保额
适用于员工子女升级计划
门、急诊
（含牙科）
普通门诊费用
（社保规定范围内费用，开放乙类药及丙类药品。丙类药品赔付比例80%）
90%
20,000
年龄在5周岁以下子女 （沛儿）*疫苗费用比例与公费计划一致
50%
住院
普通住院费用
（社保规定范围内费用，开放乙类药及丙类药品。丙类药品赔付比例80%）
100%
住院床位费每日限额
80元/天
公共保额
在保单年度内总限额100万元（个人限额5万）额度与公费计划一致
* 特指辉瑞自有产品七价肺炎球菌结合疫苗（7 ）
注：子女升级后（沛儿）*疫苗费用、公共保额保障内容与子女公费计划保障内容一致无变化

4、问：《辉瑞中国保险索赔申请表》应如何填写？
答：《辉瑞中国保险索赔申请表》的填写要求是（详见商业保险员工福利手册）：
申请表为上下两联。填写申请表时，须一并填写“第一联 交中意人寿”及“第二联 请您撕下后自行留存”部分（即回执）。
索赔申请表的填写方式您可以参考详见商业保险员工福利手册“《辉瑞中国保险索赔申请表》填写样本”。
填写申请单后，须将有关索赔单据与《辉瑞中国保险索赔申请表》用钉书机钉在一起，将《辉瑞中国保险索赔申请表》放在第一页，不要用回形针，以防单据丢失。
以上如有任何一项不符合要求时，有可能导致退回而延误理赔，请您配合按照要求填写。

5、问：医疗费用理赔时需要提交哪些资料呢？
答：被保险人综合医疗保险理赔申请所需资料

索赔项目
索赔
申请表
医疗费用发票原件
病历复印件
检验检查
报告复印件
其他材料
门急诊
√
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√
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费用清单、处方、身份证复印件（索赔金额超过1万元）、如为意外事故需提供意外事故说明
住院
√
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√
分割单、出院小结、费用清单、诊断证明、身份证复印件（索赔金额超过1万元）、如为意外事故需提供意外事故说明
女性生育
√
√
√
√
若为生育：结婚证明、准生证明、出院小结、费用清单、孕期检查记录、新生儿出生医学证明、分割单
若为流产或计划生育：结婚证明
若索赔金额超过1万元，需提供身份证复印件

注：请确认索赔资料上的姓名与被保险人投保清单中的姓名相同，并且发票日期与病历报告上的日期相同。如果有任何不一致的地方，请与医院核实并改正，并在修改处加盖医院收费章，否则保险公司不承担保险金给付责任。

6、问：对索赔单据有什么具体规定呢？
答：索赔时所提供的病历复印件须符合以下标准：
病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；
病历上的记录与收据上的收费的项目相符；
病历或收据有注明检查或检验的治疗项目，需提供对应的检查或检验报告。
收据显示有治疗费或药费，需提供费用明细。
药品明细包括：种类、计量、单价（由医院机打或医生手写盖章）
病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）。
医疗卫生收费统一收据上应有医院收费章及财政专用章
收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。如姓名有误或遇生僻字医院电脑无法打印的，请您告知医院更正或手写后由相关职能部门加盖更正章。

7、问：如果我离职了，我与我的家属的保险计划会怎么样？
答：如果您离开了辉瑞中国，您与您家属的保险计划自您离职之日起终止，剩余保费不予退费。

8、问：如果我想为我的家属投保/升级贵公司的医疗保险，该如何申请？
答：对于新入职员工的家属、员工的新婚配偶与新生子女，如需投保员工家属自选方案，须在新员工入职之日、员工新婚登记之日起90天内（新生子女出生之日120天内），填写《自选方案申请及健康告知书》（详见商业保险员工福利手册），为配偶投保须附结婚证复印件，为新生子女投保须附出生证明复印件。其他员工需统一在每年续保过程中申请，具体请参考当年通知邮件。
1. 将《自选方案申请及健康告知书》及相关资料发送至邮箱：，请发送文件后电话确认010-5930 3105；
2. 保险公司根据《配偶自选方案申请及健康告知书》信息核定申请人投保条件；
3. 保险公司核保通过后向投保人（辉瑞中国）出具缴费通知书；

9、问：家属投保/升级贵公司的医疗保险保费多少钱，如何交保费？

①投保人按照缴费通知书开具的金额向申请人收取保险费（相应保费请参考当年沟通邮件）；
②投保人将根据缴费通知书金额从员工本人税后工资中扣除申请人应缴纳的保险费并统一划入保险公司指定的银行账户；
③保险公司承保，申请人保险责任生效，将向申请人发送邮件通知；如申请人不满足承保条件，保险公司会电话通知申请人，并同时告知辉瑞中国人力资源部相关负责人。
④选择自费投保计划的员工，应缴保险费＝实际承保天数/365×配偶或子女当年自选方案保费
⑤当年离职员工自选计划保费不予退费

10、问：资料提交后多久可以收到理赔款？
答：中意人寿北京收到您的完整理赔资料后，10个工作日内完成理赔审核流程，5个工作日内首次支付理赔款。

11、问：医疗保险所涵盖的内容都有哪些？
答：在本保险计划中，如果您因疾病或意外伤害到指定医院进行治疗所发生的，符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的治疗项目范围、医疗服务设施范围及用药范围的费用，包括药品费、治疗费、检查费、材料费与住院床位费都可以从中意人寿得到赔偿。该保险责任仅限于中国大陆地区，不包括中国境外及港、澳、台地区。

12、问：如果我的工作地与医保城市不一致，如何就医？
答：若工作地与医保所在城市不一致，您应事先在医保所在地办理备案，以便在工作地发生住院后可以回医保所在地先进行结算，中意人寿再予以理赔，门诊则可直接交至中意人寿进行理赔。

13、问：每次就诊的开药有限制吗？
答：被保险人门诊就医用药量，急性病开药不超过3日量；一般疾病开药不超过7日量，出院或出差需带治疗药品的，开药不超过14日量；特殊慢性病开药不超过30日量，特殊慢性病中草药开药不超过14日量（特殊慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病）。
无病症的单纯开药或取药中意人寿不能赔付。

14、问：药店购药可以赔付吗？
答：对于药店购药，不论是否属于医保定点药房，原则上皆不予报销，除非就诊的指定医院确实缺少该药，并允许外出购药，需要由医院的相关职能部门加盖允许外出购药的印章，才可去当地医保指定药店或国营药店购买非处方用药。

15、问：牙科的医疗费用是否可以赔付？
答：关于牙科的医疗费用赔付范围为：因龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、牙髓治疗、拔
牙、阻生齿治疗；牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎等治疗（洗 、洁牙除外），在牙科疾病治疗中的自费充填材料部分纳入保险责任，纳入保险责任范围的自费充填材料包括糊剂、粘贴剂、进口的补牙材料、根管测量、M4根管扩大、螺旋根扩、镍钛锉。

16、问：如果我的家属与我不居住在一起，我该如何递交理赔申请？
答：您的家属应该在当地指定的医院就诊，并通过邮寄方式直接快递给中意人寿北京分公司项目负责人。

17、问：我如何提交索赔资料？
答：在北京、上海、广州、成都、沈阳、天津、南京、大连、杭州、武汉、苏州，中意人寿提供上门收单服务。您可以将准备好的理赔资料投入中意人寿为您设立的理赔投递箱。中意人寿的收单人员会定期上门收取单据并进行现场单据初审。如您在其他城市工作，请将您准备好的理赔资料寄送至中意人寿北京分公司项目负责人处。

18、问：我应在就诊后多久提交索赔资料？
答：您在当年保险年度内发生的医疗费用，可以在保险年度内索赔，但鼓励员工尽早提交索赔资料，最好在每次治疗结束后及时进行索赔。

19、问：如果我有关于该福利计划的内容需要咨询，我将如何联系到相关负责人员？
答：中意人寿为您提供了以下几种联系方式供您使用：
联系所在分支机构项目负责人
拨打全国免费客服热线：400-888-7555
发送邮件至项目负责人邮箱：、或

20、问：为了避免索赔过程中退单与拒赔的发生，我还有哪些情况是需要特别留意的？
答：一般来讲，请留意相应保障项目的责任免除事项，同时对于以下情况也需要注意：
有的员工由于工作忙，来不及看病，便让家属代为就诊开药。请注意：非本人就诊的费用是无法得到正常赔付的.为了更好的保障您的健康以及保险福利，请不要让他人代诊，也不要您代替他人就诊。在必要情况下，我们将向核实。
无病症单纯开药：有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或保健。这样开出的药品以及相关费用将不会获得赔偿的。
拆单：同一天诊病分写为不同日期的收据，此类情况整笔费用都无法获得赔偿。

21、问：特需就诊费用如何报销？
答：因所有指定医院的分院、外宾病区、特需病区、高干病区等同类病区或病房不在规定的范围内，所以与“特需”挂号当次所有相关的就诊费用（包含与普通病区同等标准的费用）均无法得到赔付。例如：员工若因工作繁忙或医院挂号困难的情况下选择了“特需”就诊，请注意这种情况也是无法得到正常赔付的。为了保障您的保险权益，请尽量不要到非保障范围内的病区就诊。

22、问：我还有其它商业保险需要申请理赔，中意已经赔付的票据可以退还吗？
答： 如果您还有其它商业保险需要申请理赔，请在提交理赔申请表时勾选“需要理赔分割单”，并留存所有资料复印件。
中意在理赔完毕后会联系您快递分割单，您可以将分割单原件及所有资料复印件提交至其它保险公司申请理赔。
如无特殊原因，中意人寿整张未赔付票据可以联系客服退还原件，已赔付或部分赔付的票据不予退还原件。

23、问：我在其它机构已经赔付过的医疗费用，中意可以重复理赔吗？
投保人被保险人在指定医院产生的合理的门诊、住院医疗费用如已经从第三方机构得到赔付，保险人将扣除已经赔付金额，按保险责任范围给付剩余部分金额，最高不超过被保险人医疗花费总金额

24、问：怀孕时产生的产检费用什么时候提交理赔申请？
答：生育相关费用均需待生产完毕经社保结算后一次性提交中意人寿。
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