2014病历书写基本规范.ppt
《2014病历书写基本规范.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2014病历书写基本规范.ppt(49页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、病历书写规范医务科:李彬2021/3/29 星期一1概概 述述 定义:定义:定义:定义:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录,是临床是关于患者疾病
2、发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录,是临床是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录,是临床是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录,是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。料,经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。料,经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。料,经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。定义:病历书写是指医务人
3、员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、定义:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。成医疗活动记录的行为。2021/3/29 星期一2概概 述述病历的重要性:病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医)可作为考核临
4、床实际工作能力,评价医疗质量、疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。2021/3/29 星期一3概概 述述病历书写的种类:病历书写的种类:住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉记录等。门诊病历(包括急诊病历)门诊病历(包括急诊病历)2021/3/29 星期一4概述病历的类型:病历的类型:1 1、按种类:分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。、按种类:分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住
5、院病历。2 2、按时间:分为运行病历和出院病历。、按时间:分为运行病历和出院病历。病历的组成:病历的组成:门(急)诊病历的组成:门(急)诊病历的组成:1 1、病历首页(手册封面)。、病历首页(手册封面)。2 2、病历记录。、病历记录。3 3、化验单、化验单(检验报告)。(检验报告)。4 4、医学影像检查资料等。、医学影像检查资料等。住院病历的组成:住院病历的组成:1 1、住院病历首页。、住院病历首页。2 2、入院记录:分为入院记录、再次或多次、入院记录:分为入院记录、再次或多次入院记录、入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小
6、时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。3 3、病程记录:包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历、病程记录:包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、湖镇记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术录、湖镇记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访
7、视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录。录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录。4 4、知情同意书:包括手术知情同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检知情同意书:包括手术知情同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书等。查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书等。5 5、医嘱单:分为长期医嘱单和临、医嘱单:分为长期医嘱单和临时医嘱单。时医嘱单。6 6、体温单。、体温单。7 7、辅助检查报告单:包括检验报告、医学影像检查报告、辅助检查报告单:包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检
8、查报告单。病理报告等各种检查报告单。2021/3/29 星期一5病历书写原则及基本要求病历书写原则及基本要求1212字原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范。字原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范。基本要求:基本要求:1 1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。限内由符合资质的相应医务人员书写完成。2 2、病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写、病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用兰或黑色油水的圆珠笔。取消的病历资料可以使用兰或黑色油水的圆珠笔。取消一律用红色墨水笔标:一律用红色墨
9、水笔标:“取消取消”字样并签名。字样并签名。2021/3/29 星期一6病历书写原则及基本要求病历书写原则及基本要求3 3、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文佚名症状、体征、疾病名称等可以使用外正式中文佚名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文。4 4、病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字、病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确,语句通顺,标点正确。迹清晰、表述准确,语句通顺,标点正确。5 5、病历书写过程中出现错字时,应当用双划线划病历书写过程中出现错字时,应当用双划线划在错字上,保留原记录清楚,可辨,并注明修改时
10、在错字上,保留原记录清楚,可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。或去除原来的字迹。2021/3/29 星期一7病历书写原则及基本要求病历书写原则及基本要求6 6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历的责任。7 7、病历应当按照规定由相应的医务人员签名。实、病历应当按照规定由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。过本医疗机构注册的医务人
11、员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业实际情进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业实际情况认定后书写病历。况认定后书写病历。8 8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,一般记录年、月、日、时,急诊病历、抢救时间、一般记录年、月、日、时,急诊病历、抢救时间、2021/3/29 星期一8病历书写原则及基本要求病历书写原则及基本要求病危重患者病程记录、死亡时间、医嘱下达时间等病危重患者病程记录、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。需记录至分钟。9 9、病例中各种记录单眉栏填写齐全,标注页码,、病例中各种记录单眉栏填写齐全,标注页
12、码,排序正确。排序正确。1010、各种辅助检查报告单要按规定填写完整,不得、各种辅助检查报告单要按规定填写完整,不得空项。在收到患者的化验单、医学影像检查资料等空项。在收到患者的化验单、医学影像检查资料等2424小时内归入病历。小时内归入病历。1111、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当应当由患者本人签署知情同意书。由患者本人签署知情同意书。2021/3/29 星期一9病历书写原则及基本要求病历书写原则及基本要求患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者应并无法签字时,应当由其
13、授权的人员签字。为字;患者应并无法签字时,应当由其授权的人员签字。为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
14、的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。2021/3/29 星期一10入院病历与入院记录的区别1 1、入院记录(俗称大病例)由实习医师、试用期、入院记录(俗称大病例)由实习医师、试用期医师书写,经本医疗机构注册的医务人员审阅、修医师书写,经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。改并签名。2 2、入院病历应与患者入院后、入院病历应与患者入院后2424小时内小时内完成。完成。3 3、实习医师、试用期医师书写入院病历前、实习医师、试用期医师书写入院病历前的询问病史和体格检查,应在临床带教教师、指导的询问病史和体格检查,应在临床带教教师、指导医师指导下进行。医师指导下进行。4 4、入院病历的书
15、写要求及内容、入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同,增加了系统回顾、病历摘原则上与入院记录相同,增加了系统回顾、病历摘要两项内容。要两项内容。5 5、入院病历不能代替入院记录,患、入院病历不能代替入院记录,患者出院时入院病历不归入档案。者出院时入院病历不归入档案。2021/3/29 星期一1124小时内入出院记录书写要求及格式1 1、患者入院不足、患者入院不足2424小时出院的,可以书写小时出院的,可以书写2424小时小时内入出院记录。内入出院记录。2 2、在患者出院后、在患者出院后2424小时内完成,小时内完成,由执业医师书写。由执业医师书写。3 3、内容包括患者姓名、性别、内容包括
16、患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。3 3、如已书写完成入院记录,可按一般住院患者的、如已书写完成入院记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。病历书写格式书写相关病历内容。5 5、患者入院超、患者入院超过过8 8小时出院者,需在患者入院小时出院者,需在患者入院8 8小时内完成首次病小时内完成首次病程记录。程记录。2021/3/29 星期一12日常病程书写要求日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定,日常病程记录书写的间
17、隔时间依据患者的病情而定,病危患者应当根据病情变化随时记录,每天至少一病危患者应当根据病情变化随时记录,每天至少一次,记录应具体到分钟。病重患者,至少次,记录应具体到分钟。病重患者,至少2 2天记录天记录一次病程记录。病情稳定患者,一次病程记录。病情稳定患者,至少至少3 3天记录一次天记录一次病程记录病程记录。会诊当天,输血当天,手术前一天,术。会诊当天,输血当天,手术前一天,术后连续后连续3 3天(至少有一次手术者查看患者的记录)、天(至少有一次手术者查看患者的记录)、出院前一天或当天应有病程记录。出院前一天或当天应有病程记录。2021/3/29 星期一13完整病历的格式(一)完整病历的格式
18、(一)(2424小时内完成,一般由实习医师书写)小时内完成,一般由实习医师书写)小时内完成,一般由实习医师书写)小时内完成,一般由实习医师书写)一般资料(一般资料(一般资料(一般资料(1010项)项)项)项)姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者入院日期、记录日期、病史陈述者入院日期、记录日期、病史陈述者入院日期、记录日期、病史陈述者2021/3/29 星期一14完整病历的格式(二)完整病历的格式(二)主诉主诉主诉主诉现病史现病
19、史现病史现病史既往史既往史既往史既往史系统回顾系统回顾系统回顾系统回顾个人史个人史个人史个人史月经史、婚育史月经史、婚育史月经史、婚育史月经史、婚育史家族史家族史家族史家族史 2021/3/29 星期一15完整病历的格式(三)完整病历的格式(三)体格检查体格检查体格检查体格检查专科情况专科情况专科情况专科情况 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果,字数查
20、的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果,字数查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果,字数查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果,字数以不超过以不超过以不超过以不超过300300字为宜。字为宜。字为宜。字为宜。初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断:经治医师经治医师经治医师经治医师/书写医师签名:书写医师签名:书写医师签名:书写医师签名:2021/3/29 星期一16主主 诉(一)诉(一)定定定定义义义义:患患患患者者者者就就就就诊诊诊诊的的的的主主主主要要要要症症症症状状状状或或或或体体体体征征征征+持持持持续续续续的的的的时时时时间间间间(起起起起病病病病到就诊的时间)。到就诊的时间)。到就诊的时间
21、)。到就诊的时间)。内容:内容:内容:内容:1 1 1 1感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热 2 2 2 2功能障碍:吞咽困难、瘫痪功能障碍:吞咽困难、瘫痪功能障碍:吞咽困难、瘫痪功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3 3 3 3身体某部形态异常:身体某部形态异常:身体某部形态异常:身体某部形态异常:颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4 4 4 4其他:消瘦、食欲不振其他:消瘦、食欲不振其他:
22、消瘦、食欲不振其他:消瘦、食欲不振 2021/3/29 星期一17主主 诉(二)诉(二)要求:要求:1 1主诉要简明扼要,不主诉要简明扼要,不主诉要简明扼要,不主诉要简明扼要,不20202020字字字字 2 2有明确的意向性:可指向何系统的疾病。有明确的意向性:可指向何系统的疾病。有明确的意向性:可指向何系统的疾病。有明确的意向性:可指向何系统的疾病。如:咳嗽、咳痰如:咳嗽、咳痰如:咳嗽、咳痰如:咳嗽、咳痰3 3个月,咯血个月,咯血个月,咯血个月,咯血2 2天天天天 3.3.3.3.不用诊断用语,不用诊断用语,不用诊断用语,不用诊断用语,不能用病名代症状不能用病名代症状不能用病名代症状不能用病
23、名代症状 4.4.4.4.能能能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如:持续时间为如:持续时间为如:持续时间为如:持续时间为1h1h急性急性急性急性 持续时间为持续时间为持续时间为持续时间为2020年年年年慢性慢性慢性慢性 5.5.要用医学术语,不照搬患者的言词要用医学术语,不照搬患者的言词要用医学术语,不照搬患者的言词要用医学术语,不照搬患者的言词2021/3/29 星期一18主主 诉诉 (三)(三)特殊情况:特殊情况:特殊情况:特殊情况:(1 1 1 1)病病病病情情情情不不不不连连连连续续续续性性性性:20202020年年年年前前前前发发发发现现现现心心心
24、心脏脏脏脏杂杂杂杂音音音音,近近近近2 2 2 2周周周周出出出出现现现现气促、浮肿(气促、浮肿(气促、浮肿(气促、浮肿(发现心脏杂音发现心脏杂音发现心脏杂音发现心脏杂音20202020年,气促、浮肿年,气促、浮肿年,气促、浮肿年,气促、浮肿2 2 2 2周)周)周)周)(2 2 2 2)白血病复发)白血病复发)白血病复发)白血病复发2 2 2 2周,要求化疗入院周,要求化疗入院周,要求化疗入院周,要求化疗入院(3 3 3 3)患者如无症状,可用:)患者如无症状,可用:)患者如无症状,可用:)患者如无症状,可用:体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3 3
25、 3天。天。天。天。体检发现血压高体检发现血压高体检发现血压高体检发现血压高1 1 1 1年。年。年。年。2021/3/29 星期一19现现 病病 史(一)史(一)是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程:是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程:是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程:是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程:即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史另起一段予以记录。2021/3/29 星期一20现现 病
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 2014 病历 书写 基本 规范
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精***】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精***】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。