输血病历质量改进pdca.ppt
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1、输血病历质量改进PDCA2018-122021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一1 1一、背景概述临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在我院,输血和(或)血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一,但必须严格掌握其适应症与禁忌症,防止出现各种可能的差错或不良反应发生2021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一2 2一、背景4 419193 33 3有有临临床床用用血血前前评评估估和和用用血血后后效效果果评评价价制制度度,严严格格掌掌握握输输血血适适应应证证,做做到到安安全全、有效、科学用血。有效、科学用血。【】1 1 1 1医医医医院院院院有有有有根根根根据据据
2、据患患患患者者者者病病病病情情情情和和和和实实实实验验验验室室室室检检检检测测测测指指指指标标标标进进进进行行行行输输输输血血血血指指指指征综合评估的指标。征综合评估的指标。征综合评估的指标。征综合评估的指标。2 2 2 2医院有用血后效果评价管理要求。医院有用血后效果评价管理要求。医院有用血后效果评价管理要求。医院有用血后效果评价管理要求。3 3 3 3医医医医院院院院对对对对输输输输血血血血适适适适应应应应证证证证有有有有严严严严格格格格管管管管理理理理规规规规定定定定,定定定定期期期期评评评评价价价价与与与与分分分分析用血趋势。析用血趋势。析用血趋势。析用血趋势。4 4 4 4医医医医务
3、务务务人人人人员员员员掌掌掌掌握握握握输输输输血血血血适适适适应应应应证证证证相相相相关关关关规规规规定定定定,做做做做到到到到安安安安全全全全、有有有有效、科学用血。效、科学用血。效、科学用血。效、科学用血。【】符合符合符合符合“”,并,并,并,并1 1 1 1有有有有输输输输血血血血前前前前评评评评估估估估指指指指征征征征或或或或检检检检测测测测指指指指标标标标落落落落实实实实情情情情况况况况督督督督导导导导检检检检查查查查,有记录。有记录。有记录。有记录。2 2 2 2成分输血率成分输血率成分输血率成分输血率 100%100%达至相关要求。达至相关要求。达至相关要求。达至相关要求。【】符
4、合符合符合符合“”,并,并,并,并1 1 1 1输血前评估指征或检测指标输血前评估指征或检测指标输血前评估指征或检测指标输血前评估指征或检测指标 100%100%符合规范要求。符合规范要求。符合规范要求。符合规范要求。2 2 2 2用血适应证合格率用血适应证合格率用血适应证合格率用血适应证合格率 100%100%均达到相关标准。均达到相关标准。均达到相关标准。均达到相关标准。2021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一3 3一、背景4 419193 35 5输血治疗病程记录完整详输血治疗病程记录完整详细。细。【】1 1 1 1医院有输血治疗病程记录的相关规范。医院有输血治疗病程
5、记录的相关规范。医院有输血治疗病程记录的相关规范。医院有输血治疗病程记录的相关规范。(1 1)输输输输血血血血治治治治疗疗疗疗病病病病程程程程记记记记录录录录完完完完整整整整详详详详细细细细,至至至至少少少少包包包包括括括括输输输输血血血血原原原原因因因因,输输输输注注注注成成成成分、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血不良反应等内容。分、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血不良反应等内容。分、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血不良反应等内容。分、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血不良反应等内容。(2 2)不同输血方式的选择与记录。)不同输血方式的选择与记录。)不同输血方式的选择与
6、记录。)不同输血方式的选择与记录。(3 3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。(4 4)手手手手术术术术输输输输血血血血患患患患者者者者其其其其手手手手术术术术记记记记录录录录、麻麻麻麻醉醉醉醉记记记记录录录录、护护护护理理理理记记记记录录录录、术术术术后后后后记记记记录中出血与输血量要完整一致;输血量与发血量一致。录中出血与输血量要完整一致;输血量与发血量一致。录中出血与输血量要完整一致;输血量与发血量一致。录中出血与输血量要完整一致;输血量与发血量一致。【】符
7、合符合符合符合“”,并,并,并,并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。【】符合符合符合符合“”,并,并,并,并落实整改措施有成效,输血治疗病程记录落实整改措施有成效,输血治疗病程记录落实整改措施有成效,输血治疗病程记录落实整改措施有成效,输血治疗病程记录 100%100%符合规范要求。符合规范要求。符合规范要求。符合规范要求。2021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一4 4一、背景医院下发的2017年度输血管理工作督导表2021/3/29
8、2021/3/29星期一星期一星期一星期一5 5输血前评估输血后评价1.问题描述P PD DA AC C据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证,制定输血方案据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证,制定输血方案完成输血前相关检查(包括血型、血液常规、完成输血前相关检查(包括血型、血液常规、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗体等);梅毒抗体等);输血前谈话、风险告知,签署输血治疗知情同意书;输血前谈话、风险告知,签署输血治疗知情同意书;动员适合的患者自体输血,并签署自体输血治疗知情同意书;动员适合的患者自体输血,并签署自体输血治疗知情同意书;宣传献血法规,
9、动员患者亲友互助献血;宣传献血法规,动员患者亲友互助献血;按照按照临床用血申请管理制度临床用血申请管理制度,逐项填写输血治疗申请单;,逐项填写输血治疗申请单;上级医师上级医师/主任审核,大量输血履行报批手续;主任审核,大量输血履行报批手续;护理部执行输血医嘱,完成备血样本护理部执行输血医嘱,完成备血样本采集和送检;采集和送检;输血观察,出现不良反应,立即处理输血观察,出现不良反应,立即处理完成相关复查,评估输血疗效;完成相关复查,评估输血疗效;完善临床输血病程记录(包括输血原因,输注的血液成分、血型和数量,输血过程观察、完善临床输血病程记录(包括输血原因,输注的血液成分、血型和数量,输血过程观
10、察、有无不良反应,输血疗效等);有无不良反应,输血疗效等);输血科完成交叉配血输血科完成交叉配血和发血和发血护理部执行输血医嘱,完成备血样本护理部执行输血医嘱,完成备血样本采集和送检;采集和送检;执行取血、核对和输血过程执行取血、核对和输血过程2021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一6 61.现状说明、确认问题通过输血流程的梳理,我们发现2017年6月前临床输血主要问题如下:一是输血前评估不规范,医师对病人输血适应症的掌握不严;二是输血知情同意的签署不规范,应该在病人及家属理解的情况下签署;三是输血的申请、审批及核对欠佳;四是输血前的检测不规范;五是输血过程的操作存在不到位
11、;六是输血后的观察及效果评价不完整;七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷;1.问题描述P PD DA AC C2021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一7 7分委会分委会质量管理目标质量管理目标目标值目标值临床输血管理委员会临床输血管理委员会临床输血管理委员会临床输血管理委员会临床输血申请单临床输血申请单临床输血申请单临床输血申请单填写完整率填写完整率填写完整率填写完整率100%100%100%100%输血治疗同意书输血治疗同意书输血治疗同意书输血治疗同意书签署率签署率签署率签署率100%100%100%100%输血前检查记录完整率输血前检查记录完整率输血前检查记录完整率输血前
12、检查记录完整率100%100%100%100%输血治疗病程记录完整率输血治疗病程记录完整率输血治疗病程记录完整率输血治疗病程记录完整率100%100%100%100%输血后疗效评估记录率输血后疗效评估记录率输血后疗效评估记录率输血后疗效评估记录率100%100%100%100%输血不良反应回报率输血不良反应回报率输血不良反应回报率输血不良反应回报率100%100%100%100%2.2.期望所达到的目标:期望所达到的目标:1.问题描述P PD DA AC C2021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一8 8问题问题例次数例次数不合格率不合格率输血知情同意书的签署输血知情同意书的
13、签署输血知情同意书的签署输血知情同意书的签署333313.75%13.75%输血前评估输血前评估输血前评估输血前评估282811.66%11.66%输血前病原检测输血前病原检测输血前病原检测输血前病原检测12125%5%输血申请单的审批输血申请单的审批输血申请单的审批输血申请单的审批15156.25%6.25%输血不良反应回报输血不良反应回报输血不良反应回报输血不良反应回报8 83.33%3.33%输血治疗的病程记录输血治疗的病程记录输血治疗的病程记录输血治疗的病程记录424217.5%17.5%输血后疗效评估记录输血后疗效评估记录输血后疗效评估记录输血后疗效评估记录313112.92%12.
14、92%输血病历不合格总例数输血病历不合格总例数输血病历不合格总例数输血病历不合格总例数808033.33%33.33%1.问题描述P PD DA AC C3.3.与预期目标间的差距:与预期目标间的差距:2021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一9 9P PD DA AC C2.问题分析根据以上根据以上现况况调查资料料进行原因分析,行原因分析,绘制制鱼骨骨图2021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一1010表层原因过渡原因深层原因1医生忙4职能科室监管不到位6思想不重视,责任感不强7制度落实不到位3奖惩力度不够2流程不合理5知识更新慢,培训力度不够P PD D
15、A AC C2.问题分析怎怎样影响及影响程度分析影响及影响程度分析2021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一1111P PD DA AC C3.确认要因结合鱼骨图挑选的主要影响因素,根据督导数据,绘制帕雷托图,确认要因。结合鱼骨图挑选的主要影响因素,根据督导数据,绘制帕雷托图,确认要因。由上图可知输血病历合格率未达100主要因输血病程记录,输血同意书,输血评估记录不规范所致2021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一1212通过柏拉图发现,主要问题为以下三点:1、输血治疗后的病程记录不合格2、输血知情同意书的签署3、输血后疗效评估记录不合格4、输血前评估记录不
16、合格而这些主要问题,都体现在输血病历书写的不合格上P PD DA AC C3.确认要因2021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一13131.修订预期目标:全院输血病历书写的合格率达到95%以上P PD DA AC C4.拟定对策2021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一14142.提高输血病历书写合格率的策略5W1HP PD DA AC C4.拟定对策2021/3/292021/3/29星期一星期一星期一星期一1515P PD DA AC C4.拟定对策Why为什么制定该措施?等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求有临床用血前评估和用血后效果评价制度
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