重危病人的合理营养支持.pptx
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1、临床营养支持进展临床营养支持进展营养不良与营养支持营养不良与营养支持营养支持模式的演变营养支持模式的演变营养支持的途径、制品和时机的选营养支持的途径、制品和时机的选择择营养物质需要量的变化营养物质需要量的变化重危病人营养支持的辅助疗法重危病人营养支持的辅助疗法临床营养支持进展临床营养支持进展二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就JJ营养支持营养支持JJ抗生素抗生素JJ输血技术输血技术JJ重症监护与支持重症监护与支持JJ麻醉技术麻醉技术JJ免疫调控免疫调控JJ体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of Surgeryfrom Sabiston Textbook o
2、f SurgeryJJ外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变化。新型与改进的营养制剂可安全有效的提供化。新型与改进的营养制剂可安全有效的提供化。新型与改进的营养制剂可安全有效的提供化。新型与改进的营养制剂可安全有效的提供给病人。此外,仅仅因为有了这些营养支持的给病人。此外,仅仅因为有了这些营养支持的给病人。此外,仅仅因为有了这些营养支持的给病人。此外,仅仅因为有了这些营养支持的进步,多种病人的预后完全改观。营养支持确进步,多种病人的预后完全改观。营养支持确进步,多种病人的预
3、后完全改观。营养支持确进步,多种病人的预后完全改观。营养支持确实不同凡响。对于围手术期病人的管理也就产实不同凡响。对于围手术期病人的管理也就产实不同凡响。对于围手术期病人的管理也就产实不同凡响。对于围手术期病人的管理也就产生了这样的结论:营养支持是外科病人综合治生了这样的结论:营养支持是外科病人综合治生了这样的结论:营养支持是外科病人综合治生了这样的结论:营养支持是外科病人综合治疗的必要措施之一。疗的必要措施之一。疗的必要措施之一。疗的必要措施之一。John L.Rombeau World Journal of Surgery 1999,23(6)JJ必须承认在某些病人营养疗法的作用相对较必须
4、承认在某些病人营养疗法的作用相对较必须承认在某些病人营养疗法的作用相对较必须承认在某些病人营养疗法的作用相对较小,但在另一些病人营养支持至关重要。无小,但在另一些病人营养支持至关重要。无小,但在另一些病人营养支持至关重要。无小,但在另一些病人营养支持至关重要。无论临床病情如何,无论是经口饮食、食物添论临床病情如何,无论是经口饮食、食物添论临床病情如何,无论是经口饮食、食物添论临床病情如何,无论是经口饮食、食物添加剂、肠内营养还是全肠外营养,原则是一加剂、肠内营养还是全肠外营养,原则是一加剂、肠内营养还是全肠外营养,原则是一加剂、肠内营养还是全肠外营养,原则是一致的:病人完整治疗方案中必须包括合
5、理的致的:病人完整治疗方案中必须包括合理的致的:病人完整治疗方案中必须包括合理的致的:病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法。营养疗法。营养疗法。营养疗法。JJ由于新的研究结果层出不穷,需要进行交流由于新的研究结果层出不穷,需要进行交流由于新的研究结果层出不穷,需要进行交流由于新的研究结果层出不穷,需要进行交流与普及,特别是有临床意义的讨论。与普及,特别是有临床意义的讨论。与普及,特别是有临床意义的讨论。与普及,特别是有临床意义的讨论。John L.Rombeau World Journal of Surgery 1999,23(6)营养不良对机体的危害营养不良对机体的危害J胃肠道胃肠道J免
6、疫系统免疫系统J伤口愈合(包括吻合口)伤口愈合(包括吻合口)1.过低营养对胃肠道的危害过低营养对胃肠道的危害J营养不良:作为所有脏器的一部分,营养不良:作为所有脏器的一部分,缺乏营养物质;作为胃肠道本身,缺乏营养物质;作为胃肠道本身,缺乏腔内营养(物理刺激、促进局缺乏腔内营养(物理刺激、促进局部营养胃肠道激素释放、改善肠道部营养胃肠道激素释放、改善肠道血供,刺激自主神经系统)血供,刺激自主神经系统)J功能受抑:功能受抑:营养物质的消化与吸收营养物质的消化与吸收免疫功能(免疫功能(IgA,GALT,VitA,Gln)药物代谢(细胞色素药物代谢(细胞色素P-450)肠道屏障功能肠道屏障功能过低营养
7、对胃肠道的危害过低营养对胃肠道的危害J缺乏蛋白质:抑制循环中抗体的生成与缺乏蛋白质:抑制循环中抗体的生成与分泌,细胞免疫受抑制分泌,细胞免疫受抑制J脂肪缺乏,尤其是必需脂肪酸的缺乏导脂肪缺乏,尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯酸的合成减少,导致免疫调致花生四烯酸的合成减少,导致免疫调控物质合成减少,最终导致免疫调控受控物质合成减少,最终导致免疫调控受抑制。抑制。2.营养不良对免疫系统的危害营养不良对免疫系统的危害J能量与蛋白质缺乏:能量与蛋白质缺乏:IgA、巨噬、巨噬细胞功能细胞功能、补体系统、抗体亲、补体系统、抗体亲和细胞因子产生减少和细胞因子产生减少J微量营养物质:微量营养物质:T和和B细
8、胞(细胞(Zn)营养不良对免疫系统的危害营养不良对免疫系统的危害J伤口:炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细伤口:炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少(慢)。和伤口塑形减少(慢)。J影响伤口愈合:蛋氨酸、组氨酸、精氨酸。影响伤口愈合:蛋氨酸、组氨酸、精氨酸。J影响胶原合成:镁、铜、钙、铁、锌(上皮化影响胶原合成:镁、铜、钙、铁、锌(上皮化减慢、伤口拉力降低、胶原力量减少)减慢、伤口拉力降低、胶原力量减少)3.过低营养对伤口的影响过低营养对伤口的影响 J患儿越小越易受营养不良(如禁食和营患儿越小越易受营养不
9、良(如禁食和营养不足)的影响,特别是神经系统的发养不足)的影响,特别是神经系统的发育,所以应首先并随访头围的变化,头育,所以应首先并随访头围的变化,头围增长缓慢也是营养支持的指征之一围增长缓慢也是营养支持的指征之一J监测营养素的摄取、吸收营养素的能力监测营养素的摄取、吸收营养素的能力在患儿犹为重要在患儿犹为重要J儿童特别是幼儿完全禁食和低热卡摄取儿童特别是幼儿完全禁食和低热卡摄取的时间非常有限的时间非常有限4.儿科病人的特殊考虑儿科病人的特殊考虑营养分析的三个基本目的营养分析的三个基本目的J识别具有蛋白质识别具有蛋白质-能量营养不良或特能量营养不良或特异性营养素缺乏的病人,或已有这异性营养素缺
10、乏的病人,或已有这种风险的病人种风险的病人J定量诊断因营养不良发生并发症的定量诊断因营养不良发生并发症的风险风险J监测营养疗法是否合理监测营养疗法是否合理JJ人体组成分析人体组成分析人体组成分析人体组成分析JJ体重与体重丢失体重与体重丢失体重与体重丢失体重与体重丢失JJ人体测量人体测量人体测量人体测量JJ肌酐身高指数肌酐身高指数肌酐身高指数肌酐身高指数JJ血清蛋白浓度血清蛋白浓度血清蛋白浓度血清蛋白浓度JJ免疫能力免疫能力免疫能力免疫能力JJ判别分析公式判别分析公式判别分析公式判别分析公式JJ临床分析临床分析临床分析临床分析JJ主观全面分析主观全面分析主观全面分析主观全面分析JJ肌肉功能肌肉功
11、能肌肉功能肌肉功能营养分析技术营养分析技术白蛋白白蛋白JJ低白蛋白血症与并发症的增多有关低白蛋白血症与并发症的增多有关JJ危重病人低蛋白血症与多种原因有关:危重病人低蛋白血症与多种原因有关:炎症过程可引起白蛋白合成下降,白蛋白分解炎症过程可引起白蛋白合成下降,白蛋白分解炎症过程可引起白蛋白合成下降,白蛋白分解炎症过程可引起白蛋白合成下降,白蛋白分解增加,白蛋白跨膜丢失增加增加,白蛋白跨膜丢失增加增加,白蛋白跨膜丢失增加增加,白蛋白跨膜丢失增加胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠丢胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠丢胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠丢胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白
12、经肠丢失失失失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白危重病人低蛋白血症与多种原因有关危重病人低蛋白血症与多种原因有关血管内和血管外白蛋白交换量较大,交血管内和血管外白蛋白交换量较大,交血管内和血管外白蛋白交换量较大,交血管内和血管外白蛋白交换量较大,交换率很小的变化即可引起血浆白蛋白浓换率很小的变化即可引起血浆白蛋白浓换率很小的变化即可引起血浆白蛋白浓换率很小的变
13、化即可引起血浆白蛋白浓度的巨大变化度的巨大变化度的巨大变化度的巨大变化正常血管内和血管外白蛋白交换率是白正常血管内和血管外白蛋白交换率是白正常血管内和血管外白蛋白交换率是白正常血管内和血管外白蛋白交换率是白蛋白合成或分解率的蛋白合成或分解率的蛋白合成或分解率的蛋白合成或分解率的1010倍倍倍倍重危疾病时血管渗透性增加重危疾病时血管渗透性增加重危疾病时血管渗透性增加重危疾病时血管渗透性增加恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的量增加量增加量增加量增加2 2倍,感染病人则增加倍,感染病人则增加倍,感染
14、病人则增加倍,感染病人则增加3 3倍倍倍倍白蛋白白蛋白JJ在严重应激病人血浆白蛋白水平不受摄在严重应激病人血浆白蛋白水平不受摄入营养物质的影响,在炎症过程未缓解入营养物质的影响,在炎症过程未缓解前也不能升高前也不能升高JJGray-GE;Meguid-MMSO:Can total parenteral nutrition reverse hypoalbuminemia in oncology patients?Nutrition.1990 May-Jun;6(3):225-8JTo determine if hypoalbuminemia is a consequence of protein
15、-energy malnutrition rather than an associated feature of cancer,we reviewed results when vigorous nutritional support was given to 13 men and 9 women who had solid tumors(head and neck 10,gastrointestinal 8,other 4)and an initial serum albumin less than 3.5 g/dl.Patients had received a minimum of 2
16、1 days of nutritional support with total parenteral nutrition(TPN)supplying an average daily energy intake of at least 1.5 x basal energy expenditure(BEE).JThe TPN was started at a dosage commensurate with the patients estimated postoperative caloric requirements,and patients had received an average
17、 of 2358 kcal/day(1.97 x BEE)and 1.54 g of protein/kg of body weight.Patient body weights increased by an average of 2.75 kg during the 21 days of TPN,but there was no statistically significant change in serum albumin,suggesting that factors other than malnutrition were primarily responsible for the
18、 hypoalbuminemia.Although TPN is useful as an adjunct in patients with cancer,it may not reverse the hypoalbuminemia commonly seen in this population.白蛋白白蛋白JJ血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标JJ蛋白质能量营养不良可降低白蛋白合成,但对白蛋白蛋白质能量营养不良可降低白蛋白合成,但对白蛋白蛋白质能量营
19、养不良可降低白蛋白合成,但对白蛋白蛋白质能量营养不良可降低白蛋白合成,但对白蛋白水平几无影响水平几无影响水平几无影响水平几无影响(白蛋白库巨大,半衰期长白蛋白库巨大,半衰期长白蛋白库巨大,半衰期长白蛋白库巨大,半衰期长)JJ短期禁食,由于血管内水分浓缩,白蛋白浓度实际是短期禁食,由于血管内水分浓缩,白蛋白浓度实际是短期禁食,由于血管内水分浓缩,白蛋白浓度实际是短期禁食,由于血管内水分浓缩,白蛋白浓度实际是升高的升高的升高的升高的JJ在慢性营养不良,由于白蛋白降解代偿性降低、细胞在慢性营养不良,由于白蛋白降解代偿性降低、细胞在慢性营养不良,由于白蛋白降解代偿性降低、细胞在慢性营养不良,由于白蛋白
20、降解代偿性降低、细胞外液内白蛋白向血管内转移,血浆白蛋白常可维持外液内白蛋白向血管内转移,血浆白蛋白常可维持外液内白蛋白向血管内转移,血浆白蛋白常可维持外液内白蛋白向血管内转移,血浆白蛋白常可维持JJ在蛋白质能量摄在蛋白质能量摄在蛋白质能量摄在蛋白质能量摄 入不足和神经性厌食病人,体重显著入不足和神经性厌食病人,体重显著入不足和神经性厌食病人,体重显著入不足和神经性厌食病人,体重显著降低但血浆白蛋白浓度无明显改变降低但血浆白蛋白浓度无明显改变降低但血浆白蛋白浓度无明显改变降低但血浆白蛋白浓度无明显改变JJ老年无蛋白质饮食病人老年无蛋白质饮食病人老年无蛋白质饮食病人老年无蛋白质饮食病人LBMLB
21、M和肌肉功能降低,但白蛋和肌肉功能降低,但白蛋和肌肉功能降低,但白蛋和肌肉功能降低,但白蛋白无改变白无改变白无改变白无改变主观全面分析主观全面分析(Subjective Global Assessment)JSGA:病史、症状、体征病史、症状、体征JSGA:营养素的吸收是否因食物摄取、消化:营养素的吸收是否因食物摄取、消化不良和吸收不良而受抑制不良和吸收不良而受抑制JSGA:营养不良对脏器功能和身体成分作用:营养不良对脏器功能和身体成分作用是否发生是否发生JSGA:病人的疾病过程影响营养素的需求:病人的疾病过程影响营养素的需求J据据SGA将病人分为:营养良好、中度营养不将病人分为:营养良好、中
22、度营养不良和严重营养不良,据此判断发生并发症的良和严重营养不良,据此判断发生并发症的风险风险SGAJ80%的吻合的吻合J在普外科病人、肝移植病人、透析病在普外科病人、肝移植病人、透析病人可预测并发症人可预测并发症J在预测感染并发症方面较血清白蛋白、在预测感染并发症方面较血清白蛋白、血清转铁蛋白、血清转铁蛋白、DCH、PNI、肌酐、肌酐 身身高指当数、高指当数、DCH和三头肌皮皱厚度和三头肌皮皱厚度SGAJ联合使用营养分析技术可提高诊断联合使用营养分析技术可提高诊断营养不良的敏感性,但也会增加不营养不良的敏感性,但也会增加不必要营养支持的病人必要营养支持的病人J将将SGA与上述指标结合可提高识别
23、与上述指标结合可提高识别发生并发症的能力(发生并发症的能力(82-90%),但),但增加了误诊率(增加了误诊率(25-30%)TPN的兴起与的兴起与TEN的发展的发展JJTPN兴起:对兴起:对TPN的狂热崇拜的狂热崇拜JJ19621962年年年年IntralipidIntralipid的发明的发明的发明的发明JJ19681968年腔静脉置管技术与单能源系统的结合年腔静脉置管技术与单能源系统的结合年腔静脉置管技术与单能源系统的结合年腔静脉置管技术与单能源系统的结合-静脉高营养静脉高营养静脉高营养静脉高营养JJ双能源系统的出现,全合一营养配制技术双能源系统的出现,全合一营养配制技术双能源系统的出现
24、,全合一营养配制技术双能源系统的出现,全合一营养配制技术-完全胃肠外营养(完全胃肠外营养(完全胃肠外营养(完全胃肠外营养(TPNTPN)三百年前:直肠滴注法三百年前:直肠滴注法JJ滴注牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、滴注牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维蛋白的血液等麦粉液、去纤维蛋白的血液等JJ问题:腐败,易刺激直肠,营养不问题:腐败,易刺激直肠,营养不能满足病人需要能满足病人需要二战期间:经上胃肠道的营养二战期间:经上胃肠道的营养JJ开始研究经静脉和上胃肠道营养,经上开始研究经静脉和上胃肠道营养,经上胃肠道营养尤为临床所重视胃肠道营养尤为临床所重视JJ用各种管道置入食品食管、胃进行喂养用各种
25、管道置入食品食管、胃进行喂养JJ管道设计欠完善,置管不易成功管道设计欠完善,置管不易成功JJ1790年年John-Hunter报道报道用人工配制的用人工配制的营养液喂入胃内治愈营养液喂入胃内治愈1例吞咽肌麻痹的例吞咽肌麻痹的病人病人JJ19101910年年年年Einhorn:Einhorn:总结了直肠滴入法的缺点和单总结了直肠滴入法的缺点和单总结了直肠滴入法的缺点和单总结了直肠滴入法的缺点和单纯胃内滴入法的弊端,设计了几种新型的上纯胃内滴入法的弊端,设计了几种新型的上纯胃内滴入法的弊端,设计了几种新型的上纯胃内滴入法的弊端,设计了几种新型的上胃肠道营养管道,使其可通过胃、十二指肠,胃肠道营养管
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