术前呼吸功能评估 复旦大学附属中山医院麻醉科 (薛张纲).pdf
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1、术前呼吸功能评估复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲病 例?患者 王,65岁,诊断右下肺MT,CT没有发现肺门或纵隔淋巴结转移?过去史,慢支20年,吸烟40年包,入院时才停止吸烟?无明确心血管疾患及及其它系统疾患?运动耐量一般,登三楼后有胸闷气促现象HCO328.6mmol/LPaO2 72mmHgPaCO246.7mmHgpH 7.389FEV1/FVC 49.2%FEV1990ml(48)MMV% 58.7%MVV 58469mlDLCO% 70.1%Vmax2.8L/sRV/TLC 59.7%RV 3450mlVC% 84.1%VC 2150ml肺功能检查该病人能做右下肺叶切除术吗?术前呼
2、吸功能评估的意义?术后呼吸系统并发症(PPCs)是常见和严重的并发症,是增加医疗费用和影响预后的重要原因之一?术前良好的评估有利于制定防范措施影响术后肺功能的因素患者因素手术因素麻醉因素术后呼吸功能不全影响术后肺功能的患者因素?慢性阻塞性肺部疾病(COPD)病史(1.79)?年龄大于65岁(2.09)?ASA分级 2级?生活自理能力丧失(全部2.51,部分1.65)?慢性充血性心衰(2.93)?肥胖和轻、中度哮喘不是明显的危险因素影响术后肺功能的患者因素术前低蛋白血症?四项研究(单因素分析)结果?以白蛋白水平36 g/L为标准?两组病人外科术后肺部并发症的发生率分别是27.6%和7.0%?多因
3、素分析显示?血浆白蛋白水平是术后PPCs重要的预示因子Annals of Surgery, 2000, 232: 242 - 253.Arch Surg, 1999, 134: 36 42.以下因素也值得重视?吸烟史?认知功能减退?近期内体重减轻(6周内减轻10%)?脑卒中病史影响术后肺功能的手术因素?手术部位:从小到大依次为浅表或远端肢体,下腹部,上腹部,头部及颈部,心血管手术和剖胸手术?其它因素:体位、切口位置、切口两侧组织损伤程度、创口清洁程度、是否急诊手术及手术时间与外科相关的多因素危险因子评分118颈部手术143血管手术1410上腹部手术148神经外科2114胸部手术2715AAA修
4、复呼衰评分肺炎评分外科类型/部位其它危险因素评分-17年龄80岁6-年龄70岁65COPD710功能依赖83BUN 30mg/dL9-白蛋白55分,呼衰评分40分11.9%9.4%4级级:肺炎评分41-55分,呼衰评分28-40分5.3%4.0%3级级:肺炎评分26-40分,呼衰评分20-27分2.1%1.19%2级级:肺炎评分16-25分,呼衰评分11-19分0.5%0.24%1级级:肺炎评分10-15分,呼衰评分 70岁术后谵妄上腹部直切口心功能不全术后认知功能障碍上腹部切口并发上呼吸道感染术后长期卧床心、胸手术ASA 2级术后镇痛过度术中使用潘库溴铵吸烟术后镇静过度外科手术时间4h低蛋白
5、血症术后疼痛全麻和高平面腰麻COPD术后术中术前术前肺功能评估的目的1.判断患者呼吸系统的病理状态,区分呼吸功能障碍的性质2.判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善3.制订围术期改善呼吸功能的治疗计划肺功能评估步骤?病史与体检 占明确主导地位?ASA 1 2级患者,如果活动耐量好,则无必要进行心肺功能筛选试验?胸部X线检查(平片和CT检查)?肺功能检查?静态肺功能(肺量计、血气分析和V/Q扫描等)?动态肺功能(心肺联合运动试验)病史与体检?病史?现病史?既往史:住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况?体检?可较早发现异常体征,与病史相结合可对患者呼吸功能有初步了解,指导进一步检
6、查X线胸部平片和CT检查?最常用的肺部检查手段之一?在胸片出现异常表现之前已有明显的症状和体征,对治疗方案影响不大?对肺部、心血管疾病、恶性肿瘤患者、吸烟史超过20年、有治疗史者作为常规呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分心肺储备功能心肺储备功能肺实质功能呼吸动力学肺实质功能呼吸动力学呼吸动力学(肺量计测定)术前肺功能检查的适应证i.年龄70岁ii.肥胖病人iii.胸部手术iv.上腹部手术v.吸烟史vi.患有肺部疾病史Tisi GM, et al. Am Rev Resp Dis. 1968; 119: 293 - 312近年来,此适应证受到质疑肺量计(Spirometry)测定参数
7、RVFRCERVICIRVVCTVTLCFour volumesFour Capacities用力肺活量测定的原理利用肺量计测定用力肺活量?用力肺活量(FVC)?第一秒用力呼气量(FEV1)?一秒率(FEV1/FVC%)?最大呼气中期流速(MMEF)?流速-容量环(FVL)?分钟最大通气量(MVV)静态肺功能的呼吸动力学参数?有许多呼吸动力学参数与PPCs相关FEV1, FEV1%, FVC, FEV1/FVC, MVV, RV/TLC?上述参数通常以占预计值的百分数表示?预计值则以年龄、性别、身高校正后得出用力肺活量(FVC)及时间肺活量(FEV1)?对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大?比
8、较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1,能有效地反映肺功能可改善程度?对上腹部手术其价值不如年龄、体重、切口位置、手术时间等因素分钟最大通气量(MVV)?MVV小于预测值的50%,PPCs的发生率和死亡率大大增加,?是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等综合因素的反映,对肺叶或全肺切除术的预测比FVC和FEV1/FVC更敏感。最常用的肺功能评定指标呼吸功能评定MVV % RV/TLC % FEV1 % 正 常 75 70 轻度损害 60 - 74 36 - 50 55 - 69 中度损害 45 - 59 51 - 65 40 - 54 重度损害 30 - 44 66 - 80 25
9、- 39 极重度损害 81 24 术后中度发生PPCs危险的指标?FVC预计值的50%?FEV1 预计值的50%?DLco 预计值的50%?FEV1/FVC 50%?MVV 预计值的50% 或 50L/min术后高度发生PPCs危险的指标?FVC 15 ml/kg?FEV1 1 L?FEV1/FVC 35%?FEF25%75% 50%?PPO-FEV1% 40%?PaCO2 50 mmHg?Holden等的研究表明(肺叶切除术)?FEV1 1.60 L或FEV1% 45%和PPO - FEV1% 40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症?严重PPCs只见于PPO - FEV1% 40%的
10、患者肺量计测定和肺叶切除术后并发症Nakahara等发现?PPO - FEV1%40%,术后呼吸系并发症少,严重的并发症多见于PPO - FEV1%40%?PPO - FEV1% 45mmHg的患者术后死亡率升高?若手术将解除PaCO2升高的原因,则PaCO2不能成为预测PPCs的指标?总之动脉血气分析对开胸手术或肺叶切除术患者可提供较有价值的肺功能评估动脉血气分析?以往把PaO2 45 mmHg作为禁忌肺切除术的界值?但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除和肺减容术的报道?目的:确定气体弥散通过肺泡-毛细血管膜的速率?衡量气体交换量的最有效指标?与肺泡-毛细血管膜的总有效面积相关?无创,测试
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