三基之病历书写基本规范.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写基本规范,高质量的病历来源于高原则、严规定。,书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本措施，是提高临床医师业务水平的重要途径。,病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检查原则之一。,病历质量要点,规范,符合卫生部,病历书写基本规范,内涵质量,医疗质量与安全,告知与知情同意,医患沟通,病案质量中常见缺陷的详细体现,病历书写的规范性,规范使用医学术语不精确,非医学术语，换言之就是不会使用医学术语,记录与医疗或病情无关的内容，体现出记录的习惯性与随意性,涂改或不规范修改,体现不精确或不合乎逻辑,法律、法规的应用,行业原则的体现,十八项关键制度：,首诊负责制度,三级查房制度,会诊制度,分级护理制度,值班和交接班制度,疑难病例讨论制度,十五项关键制度：,急危重患者急救制度,术前讨论制度,死亡病例讨论制度,查对制度,手术安全核查制度,手术分级管理制度,十八项关键制度：,新技术和新项目准入制度,危急值汇报制度,病历管理制度,抗菌药物分级管理制度,临床用血审核制度,信息安全管理制度,病历书写时限规定,入院记录应在患者入院后24小时内完毕,初次病程记录应在患者入院后8小时内完毕,出院记录应在患者出院后24小时内完毕；出院病程记录应在患者出院当日完毕,死亡记录应在患者死亡后24小时内完毕,手术记录应在对患者完毕手术后24小时内完毕,手术清点记录应在手术结束后即时完毕,病历书写时限规定,上级医师初次查房在患者入院后48小时内完毕,会诊记录在会诊结束后即刻完毕,急救应及时记录，如来不及记录时，应在急救结束后6小时内据实补记,交班记录应在交班前由交班医师书写完毕，接班记录应由接班医师接班后24小时内完毕,转出记录应在患者转出科室前完毕，转入记录于患者转入后24小时内完毕,有创操作记录应在操作结束后即刻完毕,入院记录,主诉：,指促使患者就诊的重要症状（或体征）及持续时间。文字要简要扼要，有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉，原则上检查成果也不适宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后次序记述,入院记录,现病史,发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许的原因或诱因。,重要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后次序描述重要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓和或加剧原因，以及演变发展状况。,伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与重要症状之间的互相关系。,入院记录,发病以来诊治通过及成果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细通过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。,发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。,入院记录,婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等状况。,家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,尤其是有些疾病需要追溯到两系三代,入院记录,辅助检查,辅助检查指入院前所作的与本次疾病有关的重要检查及其成果。应分类按检查时间次序记录检查成果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,初步诊断,经治医师根据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。看待查病例应列出也许性较大的诊断。,入院记录,既往史是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等,个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,再入院记录,患者因原有疾病复发（指同一种疾病）再次或多次住入同一医疗机构时的记录,主诉：记录患者本次入院的重要症状（或体征）及持续时间,上次住院状况：先将本次住院前历次有关住院诊治通过进行小结,本次入院状况：书写本次入院的现病史,初次病程记录,书写意义：,培训医师的循证医学的能力,充足的体现住院医师的基本技能病案书写技术,培养医师学会独立思索，综合分析病历能力的锻炼，能对疾病诊断开阔思绪,初次病程记录,病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后写出本病例特性,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,拟诊讨论(诊断根据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断根据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析,诊断计划：提出详细的检查及治疗措施安排,初次病程记录,点评与分析：,时间不完整往往时间只有年月日，不详细到几点几分，有的甚至无时间。,病例特点不简要或重点不突出篇幅长，赘述多，花费时间长，流于形式。,拟诊讨论不详细或不规范，思绪局限、层次不清。,诊断计划不详细，治疗原则不明确或诊断以外的内容。,病程记录,是医生对疾病的再认识过程,是病情的实际记录,是医疗质量和学术水平的反应,是医疗、教学、科研的宝贵资料,是波及医疗纠纷及诉讼的重要法律根据,病程记录,时间,要注意病程记录中时间记录的精确完整性,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,时间是法律、法规、行业原则所规定必须记录在病程中的。,病程记录,规定：,患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三天，每天至少一次病程记录。,病程记录每天至少1次，记录时间应当详细到分钟。,对病重患者，至少2天记录一次病程记录。,对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,病程记录,内容：,平常病程记录要反应出三级医师查房内容,患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食状况、病情的演变、新症状的出现及体征的变化。,各项化验与特殊检查成果及其分析、判断，对诊断与治疗的价值。,病程记录,内容：,新诊断确实定或原有诊断的修改；重要医嘱的更改；抗菌素延时使用的原因和根据。,有创诊断操作或手术的通过状况，治疗的效果及其反应。,会诊成果及采纳会诊医师意见及处理措施执行状况。,向病人或家眷及有关人员简介病情谈话的内容，并规定患者或家眷签名。,病程记录,有创诊断操作记录：,指在临床诊断活动过程中进行的多种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完毕后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作环节、成果及患者一般状况，记录过程与否顺利、有无不良反应，术后注意事项及与否向患者阐明，操作物去向及操作医师签名。,病程记录,输血记录：,输血前五项检查（乙肝五项、丙肝、HIV、梅毒抗体及肝功能）,病程中应记录患者输血时状况，有无输血反应等。,病程记录,会诊记录：,常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完毕会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行状况。,病程记录,内容：,转出与转入记录,交接班记录,阶段小结或月小结,出院小结,急救记录（包括临终记录）,急救记录,规定：,应由经治医师及时记录，如来不及记录时，应在急救完毕后6小时内据实补记并加以注明。急救记录包括一般急救记录和死亡急救记录。,急救记录,病人住院期间突发意外或危重状况，医护人员对其实行的急救过程。要及时详细，有持续性，准时间次序书写，层次清晰，随时记录病人的病情变化，采用的有效措施及其效果；会诊科室的意见及执行状况；向家眷交待病情变化的详细内容并要家眷签字。体现其急救的及时性、持续性，不许夸张或淡化急救过程。,急救记录,一般急救记录：,病人住院期间突发意外或危重状况，医护人员对其实行的有效的急救过程，每次急救要注明详细时间（应详细到分钟）。,及时详细记录观测到的危重病人的病情变化、发作状况、演变、及分析；会诊意见及执行状况；有关检查成果；采用的急救措施，效果及其缓和状况。,按急救前病情变化的时间次序，出现症状及生命体征变化，书写要体现其急救的及时性、持续性。,要记录参与急救的医务人员姓名及专业技术职务。,急救记录,临终急救记录：,记录时间要详细到分钟，详细记录病人的生命体征变化，急救方案的实行通过，急救措施等记录要科学、严谨。,详细记录急救全过程。,急救持续时间，急救成果及死亡时间，死亡时间要精确。,参与急救人员姓名、专业技术职称；指导急救者姓名、专业技术职称。,死亡原因死亡的直接原因,三级医师查房,三级医师查房的重要性和意义已被医务人员所接受和承认，它是集体劳动和智慧的成果，三级查房是临床医疗的重要活动，三级查房制是病历中重要记录。通过三级查房记录体现各级医师医疗技术水平、责任制度、各科协作配合状况、也体现医院管理制度贯彻。记录应客观，实事求是，以便总结经验教训，不停提高医疗质量。,三级医师查房,对所有责任病人做巡视查房，及时检查诊断计划的贯彻状况，注意病人病情及思想情绪变化，治疗效果。,按规定书写主治医师的查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。按规定书写主任医师的查房记录（每周至少一次），记录患者病情变化状况，分析其原因，所采用的处理措施及效果。,每天至少完毕早晚查房各一次，如有重要的状况要记入病程记录中。,三级医师查房,主治医师查房：,初次查房应对病史、诊断及查体有无补充；病历书写与否规范进行审核检查，提出深入的检查和诊断计划，尽量确实立诊断。,平常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊断原则与措施，评价诊断效果,三级医师查房,主治医师对患者应全面理解，尤其对新住院病人，对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做指导性分析或回忆性教学讲解，做知识性、经验性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专题讲座。,规定对新住院病人小时内有初次查房记录，急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。,三级医师查房,主任医师查房：,一般患者应在病人入院72小时内完毕初次查房，危重者48小时内，特危重者例外。,处理科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑难病者，或与专业组人员一起讨论。主持科内外会诊。,有教学意识，并体现目前国内外医学发展的新水平。,三级医师查房的作用,保证医疗质量,保证医疗安全,培养人才,体现出不一样医师的岗位职责,医师本人也可以通过查房逐渐学习、实践、积累临床知识和经验。,病例讨论,疑难病例讨论对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录,术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大以及探查术，手术前在上级医师主持下，对拟实行手术方式和术中也许出现的问题及应对措施所作的讨论。,死亡病例讨论记录在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。,手术病历记录,手术记录：,手术记录的书写者,手术记录不应遗漏重要环节的描述,特殊置换物条形码粘贴,与麻醉记录的一致性,切忌涂改,手术病历记录,手术安全核查,麻前麻后访视记录,术者手术前看病人记录,手术清点记录,术后初次病程记录,出院记录,/,死亡记录,出院记录：,简述入院时病情,住院时诊断,住院治疗通过/急救通过详细、详细，时间记录要清晰、确切、完整,死亡原因 要明确其导致死亡的直接原因,最终诊断(死亡诊断),出院时医嘱/家眷拒绝急救要记录清晰,病历中的多种告知与签字,入院记录中病史提供者签字,病人入院72小时病情告知的签字,签订授权委托书,各类告知与知情同意的签字,病人规定自动出院患者或家眷签字,病危告知单,病历中各级医师签字,检查和检查汇报单审核签字,