AKIppt课件.ppt
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1、急性肾损伤及其早期临床干预措施急性肾损伤及其早期临床干预措施崔晓莉急性肾损伤(AKI)是危重症患者常见且严重的并发症,其发生率达1167%,一旦发生AKI,死亡率达13 36%,需要行RRT者则达50%以上。同时,其他并发症的发生率、住院时间、住院费用都会增加。研究显示,脓毒症、休克、手术、创伤等是危重症患者发生AKI的主要诱因。近年来,尽管对危重病救治水平有了显著的提高,关于AKI的基础和临床研究也有了很大的进展,尤其肾脏替代治疗技术的应用有了不断地改进,AKI的发生率、严重程度及预后仍无显著改善,目前已经成为全世界范围内亟需解决的难题。AKI定义定义由各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降
2、而出现的临床综合症称为急性肾衰竭(ARF)。近年来大量临床研究显示,肾功能轻度损伤即可导致AKI 发病率及病死率的增加。因而国际肾脏病及危重症疾病专家趋向于用AKI来取代ARF的概念。2004 年,来自美国肾脏病协会(ASN)、国际肾脏病协会(ISN)、急性透析质量指导组(ADQI)和欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家在意大利Vicenza召集会议成立了急性肾脏损伤网络(AKIN)专家组。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议,提出采用AKI替代ARF,对AKI作了较为公认的定义AKI定义:不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常包括血、尿、组织检测或影像学方面的异
3、常。AKI 诊断标准:由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降,表现为 血肌酐绝对值增加 0.3mg/dl(26.4umol/L),或较原先水平增加50%(达到基线值的1.5倍),和(或)尿量减少 05 ml (kgh),持续6 h 以上。AKIN关于关于AKI的分期诊断标准的分期诊断标准AKIN共识规定了AKI 的诊断时间窗为48 h,并将AKI分为3期,强调了血肌酐的动态变化,血肌酐只要轻微升高就可诊断,提高了诊断的敏感性。研究表明,血肌酐上升264 mol L(AKI 1期诊断标准)可使病死率上升41 倍。而临床检验研究证明,血肌酐上升264mol L 与检验技术
4、的波动关系不大。这为临床早期干预提供了可行性。目前急性肾损伤的诊断和分期是以血肌酐水平变化和尿量为依据的,血肌酐检测值易受瘦体质量、饮食、肾小管排泄和测定时血清中其它物质等因素的影响,且其在反映肾功能的急性变化方面滞后。同样,尿量易受到容量状态、药物等非肾性因素的影响,监测少尿也不是诊断急性肾损伤或预测其严重程度的理想指标。近年来国内外学者在探索早期诊断AKI的生物学标志物方面的应用有了一些研究进展,发现了敏感性和特异性较高的预兆性的生物学指标,它们将对AKI 早期诊断、分层,评估预后发挥重要作用,包括半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cystatin C)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)
5、、白介素-18(IL-18)、肾损伤分子-1、N-乙酰-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)及多种经近端肾小管重吸收降解的小分子蛋白等,但这些生物学标志物尚处在临床评估阶段,距临床应用仍有一定的距离,还需要大量的临床研究来证实。血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。AKI常见诱因常见诱因大量失血、严重呕吐和腹泻以及过量应用利尿剂、高热等引起的循环血容量不足心力衰竭、休克、肝肾综合征、高钙血症以及使用非甾体类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂导致的肾脏灌流量不足严重创伤、感染和外科手术应用具有肾毒性的抗生素、免疫抑制剂和抗肿瘤制剂等药物合并DIC、溶血和横纹肌溶解等疾病多发性骨髓瘤等恶性
6、肿瘤接受化学治疗后肾功能轻度损伤与病死率增加密切相关,因此,需要识别AKI的高危患者以及早期诊断AKI,以尽可能通过早期支持、治疗干预,改善预后。AKI的早期临床干预预预 防防急性透析质量指导组(ADQI)于2004年在意大利Vicenza举行的第四次会议提出了关于预防AKI的指南一级预防:是指原有或无慢性肾脏病(CKD)患者,在没有急性肾损伤(AKI)的证据时,降低AKI发生率的临床措施。尽可能避免使用肾毒性药物;早期积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性,预防ARFAKI(D级),对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效;需要使用造影剂时,高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂,静
7、脉输入等张液体降低造影剂肾病(GIN)的发生率(I、B级),等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水(II、C级),但口服效果差(C级);危重患者预防ARFAKI时,胶体溶液并不优于晶体溶液(A级);及时有效的ICU复苏可以降低ARFAKI的发生率。通过回顾文献和专家讨论,一致认为目前并无药物可用于预防ARFAKI,甚至有些药物还可加重病情。二级预防:是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤,初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤,预防的目标是防止初次损伤的二次打击,改变初次损伤的自然结果,也是我们临床常规所说的治疗。必须避免低血压(SAP 80mm Hg)(1mm Hg:O133kpa),维持心输出量、
8、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复,当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选去甲肾上腺素;选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变AKI的自然后果,包括多巴胺、ANP、BNP等。一般治疗一般治疗重视原发病的治疗,如控制感染、止血、补充血容量等。避免接触肾毒性药物,根据肾功能调节用药剂量,预防二次打击及再次损伤,防止发生多器官功能障碍综合征(MODS)严格“量出为入”,控制钠、水摄入。每日给液体量=尿量+显性失水(呕吐、大便和引流量)+不显性失水一内生水。同时应纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱。营养:给予高糖、低蛋白、高维生素的饮食,以提供足够的能量。营养治疗是AKI治
9、疗过程中非常重要的环节,患者的预后与全身免疫和代谢情况密切相关。如果营养治疗给予的方式和剂量不合理对患者的恢复是不利的,甚至是存在潜在危险的。对于AKI患者来说,在综合治疗的基础上,通过适当的营养评估制定合理的营养治疗方案,对AKI的恢复将起到积极的作用。一般治疗一般治疗早期使用某些药物,可能对急性肾小管坏死(ATN)产生一定的作用,如选择性多巴胺受体激动剂非诺多泮、自由基清除剂和抗氧化剂等。Landoni等通过对一组随机临床研究的荟萃分析发现,Fenoldopam可明显降低AKI的风险、减少使用RRT的需要、降低住院死亡率,缩短ICU时间肾脏替代治疗肾脏替代治疗(RRT)由于缺乏有效的药物治
10、疗,肾脏替代治疗是AKI治疗的主要措施。如何进行肾脏替代治疗对患者的预后有直接影响。关于开始肾脏替代治疗的适宜时机、治疗模式选择及合理的治疗剂量是目前临床研究的重点治疗的时机治疗的时机在AKI的RRT中大家共同关注的问题是开展RRT的最佳时机。是否应等待患者达到传统的急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)透析时机?是否早一些开始RRT 可以达到更好的疗效?提早到什么时机合适?治疗的时机治疗的时机目前的文献报道大都为回顾性研究。相关研究显示,根据AKI分期诊断标准,早期行RRT 能更好地控制水、电解质和酸碱平衡,为原发病的治疗创造条件,促进肾功能恢复,改善预后。但是部分患者
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