T∕CHSA 008-2019 灼口综合征临床实践循证指南.pdf
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1、 I ICS 11.060.01 C05 灼口综合征临床实践循证指南 Evidence-based clinical practice guidelines for burning mouth syndrome 2019 - 12 - 31 发布 2020 - 01 - 31 实施 中华口腔医学会 发 布 T/CHSA 0082019 团 体 标 准 T/CHSA 0082019 I 目 次 前言 . II 引言 . III 1 范围 . 1 2 指南推荐意见 . 1 2.1 总则 . 1 2.2 灼口综合征临床实践循证指南推荐意见 . 1 2.2.1 治疗前检查: . 1 2.2.2 去除刺
2、激因素 . 3 2.2.3 药物治疗 . 3 2.2.4 物理治疗 . 4 2.3 本指南对未来研究的提示及需要完善的方向 . 5 附录 A(资料性附录) 灼口综合征临床实践循证指南推荐意见表 . 7 附录 B(资料性附录) 心理治疗 . 8 附录 C(资料性附录) 抗精神病药物 . 9 附录 D(资料性附录) 纳入指南讨论范畴但未形成推荐意见的诊疗措施 . 10 附录 E(资料性附录) 灼口综合征临床诊疗路径 . 11 参考文献 . 12 T/CHSA 0082019 II 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由中华口腔医学会口腔粘膜病专业委员会提出。 本标准
3、由中华口腔医学会归口。 本标准由四川大学华西口腔医院负责起草,北京大学口腔医院、北京医院口腔科、广西医科大学附属口腔医院、贵州医科大学附属口腔医院、吉林大学口腔医院、南京市口腔医院、青岛市口腔医院、山东大学口腔医院、山西省人民医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、首都医科大学附属北京口腔医院、四川大学华西临床医学院中国循证医学中心、天津市口腔医院、同济大学附属口腔医院、武汉大学口腔医院、西南医科大学口腔医学院附属口腔医院、厦门医学院附属口腔医院、浙江大学医学院附属口腔医院、中山大学光华口腔医学院附属口腔医院参加起草(按医院名称拼音排序)。 本标准主要起草人:陈谦明、曾昕、江潞。 参与起草者
4、(按姓名拼音排序):蔡扬、陈瑞扬、陈新英、陈作良、程斌、但红霞、杜亮、段宁、范媛、关晓兵、何虹、华红、蒋伟文、林梅、刘宏伟、刘青、卢锐、聂敏海、石晶、戚向敏、孙正、唐国瑶、陶人川、王辉、王万春、王文梅、王小平、王智、魏秀峰、吴颖芳、夏娟、徐浩、张玉幸、周曾同、周刚、周红梅、周永梅、周瑜。 T/CHSA 0082019 III 引 言 灼口综合征(burning mouth syndrome,BMS)是一种常见的口腔黏膜疾病,是以舌部为主要发病部位,烧灼样疼痛为主要表现的一种综合征,常不伴有明显的临床损害体征,也无特征性的组织病理学改变1。BMS患者除疼痛、烧灼、麻木、痒感外,还常伴有口干和/或
5、味觉改变2-4。BMS患病率约为0.1%-3.9%3, 5,70%以上为中老年女性2-4。 BMS的病因尚不明确,可能与局部因素、系统性因素和神经精神因素相关。 局部因素包括:锐利牙尖、不良修复体6、唾液成分改变7、唾液腺功能减退8、口腔菌群失调9、口腔不良习惯10、对某些牙科材料过敏11等。 系统性因素包括:维生素和微量元素等营养元素的缺乏12, 13、雌激素水平减退14、糖尿病15、甲状腺疾病16、免疫功能抑制17、药物不良反应18等。 神经精神因素包括:周围神经系统的亚临床病变19-22、中枢神经系统的改变23, 24、焦虑抑郁等不良情绪或精神疾病25, 26。 目前,BMS的临床诊断是
6、基于典型临床症状作出的排除性诊断,尚无统一诊断标准。2018年国际头痛 协 会 ( International Headache Society ) 发 布 的 第 三 版 头 痛 国 际 分 类 ( International Classification of Headache Disorders 3rd edition,ICHD-3)27中,BMS的诊断标准如下:口腔疼痛时间大于3个月,每日疼痛时间大于2小时;疼痛特点为烧灼样,且局限于浅表口腔黏膜;口腔黏膜的临床检查皆为正常(包括感觉检查);不符合ICHD-3分类中其他疾病的诊断。目前国内临床通常根据舌或口腔其他部位的烧灼样疼痛等异常感
7、觉, 以及临床症状和体征明显不协调的特征, 在排除其他可定义的口腔疾病之后作出诊断。 目前国内外均无BMS临床实践指南发表。 为规范BMS的临床诊疗, 在中华口腔医学会团体标准、 规范、指南制定会议精神的指导下,在国家卫计委公益性行业科研专项项目(201502018)的资助下,BMS临床实践循证指南制定小组以GRADE ( Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)系统为工具,对国内外2017年9月30日前发表的BMS诊疗相关文献进行了全面检索和慎重评价,历时两年制定了BMS临床实践指南。希望通过该指南的制
8、定,解决现阶段存在的重要临床问题,为BMS诊疗提供科学的方法和依据。 T/CHSA 0082019 1 灼口综合征临床实践循证指南 1 范围 本标准给出了灼口综合征(burning mouth syndrome, BMS)的临床实践循证指南。本标准适用于临床上诊断为BMS的患者。 2 指南推荐意见 2.1 总则 BMS临床实践循证指南共形成26条推荐意见, 推荐意见依据GRADE系统中的相关原则, 分为 “强” “弱”两个强度28,具体含义见表1。 表1 推荐强度说明 推荐强度 表示方式 具体含义 强推荐 1 实施该干预措施明显利大于弊 弱推荐 2 实施该干预措施可能利大于弊 弱不推荐 -2
9、实施该干预措施可能弊大于利 强不推荐 -1 实施该干预措施明显弊大于利 决定推荐强度的因素有实施该干预措施的利弊平衡、证据强度、患者价值观和意愿、成本。其中,证据质量依据GRADE系统中的相关原则分为“高”“中”“低”和“极低”四个级别29。各证据等级的含义见表2。 表2 GRADE 证据等级及说明 证据等级 表示方式 具体含义 高 A 对真实效应值接近效应估计值很有信心 中 B 对效应估计值有中等程度的信心:真实值有可能接近估计值,但仍存在二者截然不同的可能性 低 C 对效应估计值的确信程度有限: 真实值可能与估计值大不相同。 极低 D 对效应估计值几乎没有信心: 真实值很可能与估计值大不相
10、同。 2.2 灼口综合征临床实践循证指南推荐意见 2.2.1 治疗前检查: 2.2.1.1 推荐意见 1:询问全身用药(1C:推荐强度强,证据级别低) T/CHSA 0082019 2 Gao等30对BMS组(87例)与对照组(82例)进行近期用药史的单因素分析,显示两组间有显著性差异(2=24.21,P=0.000);应用的药物主要为抗生素类、抗抑郁药物和漱口液。 其他文献报道可能导致BMS的药物包括:肿瘤靶向药物(舒尼替尼、帕唑帕尼、伊马替尼等)31、降血压药物(尤其是ACEI类)18, 32、抗精神类药物(抗焦虑、抗抑郁、抗惊厥药物等)33-35、抗逆转录病毒类药物18, 32, 36、
11、抗生素(头孢菌素、氯霉素和青霉素等)18, 30、质子泵抑制剂37、止痛药37和雌激素类38等。 2.2.1.2 推荐意见 2:血常规检查(2C:推荐强度弱,证据级别低) Lin等39对BMS组(399例)与对照组(399例)行血红蛋白含量检查,BMS组中89例(22.3%)血红蛋白含量低于正常范围,且含量明显低于对照组(P0.001)。 Cho等40对276例BMS患者行血红蛋白含量检查,其中26例(9.4%)血红蛋白含量低于正常范围。 2.2.1.3 推荐意见 3:血糖检查(2C:推荐强度弱,证据级别低) Verenzuela等41对659例BMS患者行空腹血糖检查,156例(23.7%)
12、血糖高于正常范围。 Sardella等42对BMS组(61例)和对照组(54例)行空腹血糖检查,BMS组中有8例(15%)血糖高于正常范围, 对照组4例 (8%) 高于正常范围, 但两组间无显著性差异 (OR=2.089,95%CI: 0.6206.980) 。 2.2.1.4 推荐意见 4:对围绝经期女性行雌激素水平检查(2C:推荐强度弱,证据级别低) Gao等30对BMS组绝经期和绝经后女性(47例)与对照组(原文中未注明例数)的雌激素水平进行比较,BMS组的卵泡刺激素(FSH)水平显著高于对照组,雌二醇水平显著低于对照组(P0.05)。 Tarkkila等38对3173名围绝经期女性进行
13、队列研究,Logistic回归分析示更年期症状是BMS发生的危险因素(P=0.000)。 2.2.1.5 推荐意见 5:行焦虑测试(2B:推荐强度弱,证据级别中等)、抑郁测试(2B:推荐强度弱,证据级别中等)和压力测试(2D:推荐强度弱,证据级别极低) Galli等25对14篇关于BMS与精神因素相关性研究的文献进行系统评价,并对其中5篇进行了数据合并显示:焦虑和抑郁对BMS的发生有至关重要的作用。原始文献中所使用的测试量表包括:抑郁焦虑量表(HADS)、明尼苏达多项人格量表(MMP-II)、汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)等。 Maheswari等43分析了25例BMS患者的病因,其中12例病
14、因为压力。 2.2.1.6 推荐意见 6:观察口腔黏膜湿润度(2D:推荐强度弱,证据级别极低),并按压双侧大唾液腺观察唾液分泌(2D:推荐强度弱,证据级别极低) 该推荐意见基于专家共识。 2.2.1.7 行真菌涂片检查(2D:推荐强度弱,证据级别极低) Sardella等42对BMS组(61例)和对照组(54例)行真菌涂片检查,两组间真菌检出率无统计学差异(P0.05)。 2.2.1.8 检查义齿(2C:推荐强度弱,证据级别低) Svensson等44将佩戴可摘义齿的BMS组(30例)与佩戴可摘义齿的对照组(26例)比较,BMS组每日使用义齿的次数明显减少, 舌间隙减小, 咬合位置不正确, 垂
15、直距离增加, 差异具有显著性 (P0.05) 。 2.2.1.9 检查牙周健康状况(2C:推荐强度弱,证据级别低) T/CHSA 0082019 3 Gao等30对BMS组(87例)与对照组(82例)进行牙周炎的单因素分析,显示两组间有显著性差异,牙周炎是BMS的危险因素之一(2=4.59,P=0.032)。 2.2.2 去除刺激因素 2.2.2.1 推荐意见 10:调磨锐利牙尖(1D:推荐强度强,证据级别极低)、拔除无保留价值的残根残冠(1D:推荐强度强,证据级别极低) 该推荐意见基于专家共识。 2.2.2.2 推荐意见 11:去除不良修复体(1D:推荐强度强,证据级别极低) Lamey6等
16、对150例BMS患者进行研究,121例佩戴义齿,其中64例义齿的设计被认定为是重要的刺激因素,该部分患者重新制作义齿后,其中33例症状得到缓解。 2.2.2.3 推荐意见 12:对患有牙周疾病者行牙周基础治疗(2C:推荐强度弱,证据级别低) Gao等30对BMS组(87例)与对照组(82例)进行牙周炎的单因素分析,显示两组间有显著性差异,牙周炎是BMS的危险因素之一(2=4.59,P=0.032),对两组进行Logistic回归分析,牙周炎是BMS的危险因素之一(P=0.008,OR=9.464)。 2.2.2.4 推荐意见 13:对患有颞下颌关节疾病者进行治疗(2D:推荐强度弱,证据级别极低
17、) Corsalini等45对44例BMS患者进行研究,其中29例被诊断患有颞下颌关节疾病,诊断标准为1992年发布的RDC/TMD诊断标准。 2.2.2.5 推荐意见 14:纠正口腔不良习惯(2C:推荐强度弱,证据级别低) Ko等46对140例BMS患者进行研究,发现75例存在至少一种口腔不良习惯(包括咬舌、咬颊、紧咬牙等)。 Gao等30对BMS组(87例)与对照组(82例)进行Logistic回归分析,伸舌习惯是BMS最重要的危险因素(P=0.000,OR=55.853),吮唇习惯是BMS的危险因素之一(P=0.098,OR=8.192)。 2.2.2.6 推荐意见 15:纠正不良用药习
18、惯(2C:推荐强度弱,证据级别低) 不良用药习惯包括不经医生诊治自行用药、滥用抗生素等。 Gao等30对BMS组(87例)与对照组(82例)进行自行用药的单因素分析,显示两组间有显著性差异,自行用药是BMS的危险因素之一(2=13.31,P=0.000)。 2.2.3 药物治疗 2.2.3.1 推荐意见 16:2%-4%碳酸氢钠液含漱(2D:推荐强度弱,证据级别极低) 2%-4%碳酸氢钠液的主要作用为抑制真菌繁殖。 杨映阳等47将2%-4%碳酸氢钠漱口液或氯己定漱口液、口服胸腺肽肠溶片与谷-核-维E联用作为药物治疗方案用于300例BMS患者,总有效率为20%,该药物治疗方案与舌神经局部封闭联用
19、的总有效率为54.5%,该药物治疗方案与心理治疗联用,有效率59.4%。 2.2.3.2 推荐意见 17:谷维素-维生素 B2(核黄素)-维生素 E 联合口服(2D:推荐强度弱,证据级别极低) 谷维素-维生素B2(核黄素)-维生素E联用是国内传统的治疗BMS的用药方案,谷维素和维生素B2、维生素E联用可改善口腔黏膜的末梢循环, 调整患者的植物神经功能, 减轻患者更年期综合征的症状48。 T/CHSA 0082019 4 临床研究多将该疗法作为对照组48-51,报道的有效率为40%-70%,常用剂量为:谷维素每日3次,每次10mg;维生素B2每日3次,每次10mg或20mg;维生素E每日1次,每
20、次100mg。疗程为4-5周。 2.2.3.3 推荐意见 18:谷维素片口服(2D:推荐强度弱,证据级别极低) 谷维素片有改善植物神经功能失调、调节内分泌等作用,可用于更年期综合征等疾病的治疗52。 国内文献有单独服用谷维素片或谷维素片与复合维生素B片联用治疗BMS的报道。 临床研究中多作为对照组53-55,报道的有效率为45%-66%,常用剂量为每日3次,每次20mg。疗程3周-3个月。 2.2.3.4 推荐意见 19:维生素 B1 片口服(2D:推荐强度弱,证据级别极低) 维生素 B1片有抗氧化、治疗神经炎的作用56。 莫朝阳等57等 38 例 BMS 患者分为试验组(26 例)和对照组(
21、12 例) ,对照组将维生素 B1片、谷维素片和复合维生素片联用,治疗有效率为 66%,试验组(穴位注射)的有效率为 84.62%。 2.2.3.5 推荐意见 20:甲钴胺片口服(2D:推荐强度弱,证据级别极低) 甲钴胺对神经递质乙酰胆碱的合成具有一定促进作用, 并具有营养神经、 修复被损伤神经组织等功能,主要应用于高同型半胱氨酸血症和周围神经病变的治疗58。 陈宇轩等59将 68 例 BMS 患者分为试验组(34 例)和对照组(34 例) ,试验组口服氟哌噻吨美利曲辛(一种抗抑郁、抗焦虑药物)联合甲钴胺片(,每日 3 次,每次 0.5mg ,疗程为 1 个月) ,总有效率为 85.3%,对照
22、组(谷维素+核黄素+维生素 E)的总有效率为 41.2%,试验组疗效显著优于对照组(P0.01) 。 刘奕等60将 84 例 BMS 患者分为试验组(42 例)和对照组(42 例) ,试验组为口服甲钴胺片(每日 3 次, 每次 0.5mg) +康复新液+心理治疗, 疗程为 1 个月, 总有效率为 85.7%,对照组 (多维元素片)的总有效率为 52.4%,试验组疗效显著优于对照组(P0.05) 。 2.2.3.6 推荐意见 21:芦笋胶囊口服(2C:推荐强度弱,证据级别低) 芦笋(精)胶囊的主要成分为芦笋。有研究称芦笋胶囊有镇痛、安眠、生津止渴的作用,目前多用于癌症的辅助治疗及放、化疗后口干舌
23、燥,食欲不振,全身倦怠患者。 文献报道服用芦笋胶囊可缓解 BMS 患者的灼痛、口干症状。并可改善睡眠48, 61。 周红梅等48将 60 例 BMS 患者分为试验组(30 例)和对照组(30 例) ,试验组口服芦笋胶囊(每日 3 次,每次 2 粒,疗程 1 个月)的总有效率为 92.6%,对照组(30 例,谷维素-核-维生素 E)的总有效率为 66.7%,试验组疗效显著优于对照组(P0.05) 。且与对照组比较,试验组舌灼痛减轻,每日饮水量减少,睡眠时间增加(P0.05) 。 2.2.4 物理治疗 2.2.4.1 推荐意见 25:低能量激光治疗(2C:推荐强度弱,证据级别低) 低能量激光疗法(
24、low level laser therapy, LLLT,又称弱激光)是一种无创、无痛的激光疗法,具体作用机制尚未达成共识,低能量激光有较好的镇痛、抗炎作用,常用于慢性疼痛的治疗62。 Al-Maweri 等63对 10 篇文献 (5 篇随机对照研究, 3 篇对照研究 2 篇病例序列研究) 进行系统评价,大部分文献显示 LLLT 疗法可有效减轻 BMS 患者的疼痛感。 因纳入研究的异质性大, 未合并数据分析。具体治疗及试验方法见表 3。 崔丹等64将 90 例 BMS 患者分为试验组 A(30 例) 、试验组 B(30 例)和对照组(30 例) 。A 组30 例接受常规药物治疗+低能量激光照
25、射(二极管激光,波长 810 nm,输出功率 500 mW,连续照射,每照射点能量 5J,能量密度 3Jcm2,每位点照射时间 10 s。每天照射 1 次,共照射 20 次) ,B 组仅接受低能量激光治疗(激光照射剂量参数 A 组。隔天照射 1 次,共照射 10 次) ,对照组为安慰剂激光照射(不进行真正的照射) 。治疗后,A、B 组的疗效显著优于 C 组(P0.05) ,A、B 组间的疗效相比无显著差异(P0.05) 。 T/CHSA 0082019 5 表3 文献中报道的低能量激光治疗 BMS 参数 作者与年份研究类型对照组 人数激光光源波长nm能量密度J/cm2输出功率mW功率密度W/c
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