PICCO监测在危重病中的应用ppt课件.ppt
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1、PICCO监测在危重病中的应用PulseContourCardiacOutput常山县人民医院常山县人民医院 重症医学科重症医学科 李小青李小青CASE 1患者,胡XX,女,62岁。因“车祸致双下肢疼痛、出血半小时余”入院。入院诊断:1.创伤失血性休克2.右下肢碾压伤:右膝以下毁损伤右大腿皮肤剥脱伤左足碾压伤皮肤剥脱伤骨科行“右下肢碾压伤右膝及膝以下毁损伤股骨髁上截肢+右大腿皮肤剥脱伤原位植皮术”,术后转入ICU。术前血压95/47mmHg;术后血压:90/45mmHg双下肢大量渗出,总出血量大,血色素低,凝血功能差血流动力学监测PICCO:ITBVI702ml/m2GEDI575ml/m2E
2、VLWI4.5ml/kg/m2SVV25%CI3.8l/min/m2PVPI2.4Lac:8.5mmol/LABP125/70mmHg(去甲1.2mg/H)CVP6mmHgPICCO告诉我们什么?患者的容量状态?是干肺还是湿肺?患者的心功能状态?处于Frank-Starling曲线哪个阶段?进一步指导我们结合患者临床,下一步干预措施血流动力学监测4小时后PICCO:ITBVI880ml/m2(液体复苏3500ml)GEDI710ml/m2EVLWI5.4ml/kg.m2SVV21%CI4.8/min/m2PVPI2.3Lac6.4mmol/LABP140/75mmHg(去甲1mg/H)CVP1
3、0mmHg此时液体复苏后患者的容量状态?早期复苏后的效目标是否达到?还可以进一步复苏吗?PICCO告诉我们什么?告诉我们什么?血流动力学监测8小时后PICCO主要参数:ITBI921ml/m2(液体复苏已6450ml)GEDI737ml/m2(总出量1420ml)EVLWI6.2ml/kg.m2(尿量400ml)SVV21%CI5.8/min/m2PVPI2.3Lac3.2mmol/LABP130/70mmHg(去甲肾上腺素已停用)CVP8mmHgPICCO告诉我们什么?尿量不多,血乳酸仍旧偏高继续液体复苏?血流动力学监测12小时后PICCO主要参数:ITBI921ml/m2(适当限液,控制速
4、度)GEDI710ml/m2(入量:7950ml)EVLWI7.1ml/kg.m2(总出量2350ml)SVV11%(尿量900ml)CI5.53/min/m2PVPI2.5血气:血乳酸2.1mmol/LABP135/80mmHg(去甲肾上腺素已停用)CVP20mmHg临床:患者氧合有下降,呼吸机条件较前有升高,球结膜水肿较前明显,双下肢渗出仍较多PICCO告诉我们什么?限液后患者肺水仍有增高趋势,但患者下肢渗出仍多?限液?or利尿?血流动力学监测20小时后PICCO主要参数:ITBI911ml/m2(限液100ml/H左右)GEDI729ml/m2(入量:8900ml)EVLWI6.0ml/
5、kg.m2(总出量5300ml)SVV7%(尿量3200ml)CI5.66/min/m2PVPI2.2Lac1.5mmol/LABP142/80mmHgCVP14mmHg临床:氧合情况好转,循环仍稳定,脱机。入科后第33H患者拔除气管插管。循环氧合均良好,球结膜水肿消退。后期PICCO监测:EVLWI5.4-6.6ml/kg.m2,GEDI789-846ml/m2,ITBI810-920ml/m2,CI4.89-5.31L/min.m2,CVP14-16mmHg术后第3天转骨科CASE 2洪XX 男性 49岁,机关领导,既往体健。主诉:发热2周,突发失语2小时现病史:2周前无明显诱因下出现发热
6、,最高体温40.0,伴畏寒、寒战,纳差、乏力不适,无鼻塞流涕,无咽痛咽痒及声音嘶哑,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无腹痛腹胀腹泻,无尿频尿急尿痛等症状,间断不规则在我院及外院输液治疗(使用过阿乐欣 头孢西丁 左氧氟沙星等抗生素),症状反反复复;入院2小时前,患者突发失语、嘴角左偏、颜面部有发绀、神志不清,无恶心呕吐,无大小便失禁,无肢体偏瘫,持续约15分钟后患者自行缓解,急诊查头颅MRI:左侧侧脑室后角旁、左枕叶新近梗塞灶。右侧外囊区腔隙灶,故收入我院神经内科。简要病史入院查体:T 36.9 P 100次/分 R 20次/分 BP 122/68mmHg,神清,精神软,呼吸急促,皮肤巩膜无黄染,双瞳等
7、大等圆,0.2cm,光反应灵敏,口角左歪,伸舌右偏,颈软,右侧下颌部见一约12cm斜形手术疤痕,浅表淋巴结未及肿大,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未及明显罗音,心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,腹膨隆(肥胖体型),肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,左侧肢体肌力V级,右侧肢体肌力V-级,双下肢无水肿,双侧巴氏征阴性。4.2013-05-16头颅MRI:左侧侧脑室后角旁、左枕叶新近梗塞灶。右侧外囊区腔隙灶。头颅头颅MRI检查(门诊)检查(门诊)初步诊断:1.脑梗塞2.发热待查:感染性?诊断疑问:诊断学告诉我们:先发热神经系统症状是否有颅内感染
8、?下一步做什么?实验室检查(入院后2h)胸腹部胸腹部CT(入院(入院2小时)小时)心彩超(入院2小时)临床问题是否感染?感染灶?颅内?肺炎?可能的致病菌?肝肾功能异常?血乳酸偏高容量不足?OR 休克?PCO2 23.7 MMHG 呼吸急促病情变化入院3小时:患者神志由清楚转为昏睡,腋温 38.5,血压下降:86/55mmHg,呼吸仍急促,40次/分;诊断?下一步怎么办?转ICUT:38.6C,BP:124/54mmHg(多巴胺+阿拉明维持下),呼吸急促,R:40-50bpm,SPO2:90%(氧流量10L/MIN),昏睡,躁动,双瞳等大等圆,直径0.2cm,光反射灵敏,皮肤巩膜无黄染,口角左歪
9、,颈软,右侧下颌部见一约12cm斜形手术疤痕,浅表淋巴结未及肿大,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未及明显罗音,心率133次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,腹膨隆,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,肌力检查不配合,肌张力不高,双下肢无水肿,双侧巴氏征阴性。入科诊断:肺部感染?感染性休克 多脏器功能障碍(呼吸、循环、肾功能、脑功能等)脑梗塞气管插管,机械通气.呼吸急促是危重病人独立的危险因素呼吸急促是危重病人独立的危险因素这个个时候:候:诊断感染性休克,下一断感染性休克,下一步怎么步怎么处理?理?ICU第一个6小时CVP13-27mmHgScvO240%6H液体复苏(
10、晶体2100ml+胶体500ml),尿量800ml资料CVP 27mmHg,平均动脉压 81mmHg,尿量 800ml,SCVO2 57%;去甲量 18ml/H,血乳酸 1.9mmol/L。下一步怎么办?行血流动力学监测指导容量管理?PICCO监测(入科6小时)ParameterRange Unit 洪某某洪某某CI 3.0 5.0 l/min/m2 1.62SVI 40 60 ml/m2 15.4GEDI 680 800 ml/m2 610ITBI 850 1000 ml/m2 763ELWI*3.0 7.0 ml/kg 11.4PVPI*1.0 3.0 3.2SVV 10%9CVP mmH
11、g 1327GEF 25 35%10CFI 4.5 6.5 1/min 2.6MAP 70 90 mmHg ABP 141/49(去甲(去甲 15ml/H)血乳酸血乳酸 2 mmol/L 1.9SCVO2 70%40第第1 1次次PICCOPICCO参数(入科参数(入科6 6小时)小时)患者心排低,肺水高,大量血性泡沫痰,血患者心排低,肺水高,大量血性泡沫痰,血压低,压低,PVPI高,这个时候你如何判断?下高,这个时候你如何判断?下一步路怎么走?继续补液?还是限液?一步路怎么走?继续补液?还是限液?6 H液体复苏(晶体2100ml+胶体500ml),尿量 800ml;首次PICCO示:心排量低
12、,肺水高,肺毛细血管通透性指数偏高,CVP持续升高,气道血性泡沫痰增多,故考虑“肺水肿”此时患者呼吸机条件仍非常高,给予限液,控制输液速度,并加用多巴纷丁胺ParameterRange Unit 洪某某洪某某CI 3.0 5.0 l/min/m2 1.97-2.71SVI 40 60 ml/m2 18.2-25.4GEDI 680 800 ml/m2 835-966ITBI 850 1000 ml/m2 909-1207ELWI*3.0 7.0 ml/kg 18.0-21.1PVPI*1.0 3.0 3.8-5.0SVV 10%10-17CVP mmHg 10-20GEF 25 35%9-10
13、CFI 4.5 6.5 1/min 2.3-2.7MAP 70 90 mmHg ABP 130/50(去甲(去甲 2016ml/H)血乳酸血乳酸 2 mmol/L 2.0-2.2PICCO参数(入科参数(入科12-24小时)小时)心指数稍有好转,去甲量稍有减少,肺水心指数稍有好转,去甲量稍有减少,肺水仍非常高,尿量有减少,限液后效果似乎仍非常高,尿量有减少,限液后效果似乎不理想?路怎么走?不理想?路怎么走?CRRT?行CRRT治疗,监测每小时的出入量,液体在血压尚稳定,血乳酸无进行性升高的情况下,继续限制液体入量,行缓慢负平衡,适当胶体补充(血浆+白蛋白),减轻患者肺水肿,多巴酚丁胺强心继续使
14、用。诊断?急性起病,反复的畏寒寒战,高热40,进展迅速,爆发性败血症,突发心力衰竭,心源性休克,并进展出现多脏器功能衰竭栓塞:脑栓塞血象高,CRP高血培养:阳性(G+球菌);无乳链球菌感染(主要诊断标准)诊断-再次心彩超最后诊断感染性心内膜炎继发脑梗 脓毒性休克PICCO监测(入科48小时)PICCO监测(入科72小时)PICCO监测(入科90小时)PICCO监测(入科112小时)PICCO监测(入科135小时)PICCO监测(入科140小时)转归经过患者140小时的抢救,持续的PICCO监测患者血流动力学,指导液体复苏治疗,呼吸循环稳定,肝肾功能好转,呼吸机条件下降,去甲停用,感染指标好转。
15、CRP变化CASE 3男,69岁,农民误服阿维菌素后神志不清约2小时伴频繁呕吐,量约400ml嗜酒,有酒精性肝病史10余年,血压偏高,不规则服降压药急诊室洗胃时出现氧饱和度下降到50%,心率减慢至40次/分,全身紫绀,紧急气管插管后转ICU资料T 35.4 R 15(人工通气)血压107/51mmHg(升压药物维持下)昏迷状态,GCS 3分,双瞳孔0.25cm,无光反应,两肺闻及散在干湿罗音,心率113次/分,无病理性杂音,腹平软,肝脾无肿大,肌张力下降,无病理反射资料机械通气,压力 24 PEEP 7 氧浓度100%VT400ml 入ICU后无自主呼吸,血压持续下降,大剂量升压药物维持(去甲
16、+特利加压素)尿少,全身皮肤出现大量花斑,口唇耳廓发绀气道内吸出较多食物残渣二氧化碳分压逐渐升高达 105 mmHg,PC压力调至34 cmH2O PEEP 12 cmH2O Ti 0.75秒 SPO2 约92%SCVO2 85%资料肝肾功能尚可BNP稍高CRP稍高床边胸片:右肺见散在斑片状渗出灶心电图:窦速凝血功能:PT稍延长诊断阿维菌素重度中毒吸入性肺炎急性呼吸循环衰竭休克资料CRRT+HP(30小时内5次HP)改善组织灌注呼吸支持.资料资料资料血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学治疗期间资料患者出现呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒腹腔高压 2230血小板下降至1.5万低蛋白血症,
17、白蛋白20G/L,严重水肿持续发热资料住院第3天瞳孔出现光反应第7天出现睫毛反射、咳嗽及吞咽反射,GCS4分,撤离升压药物第8天出现刺痛躲避动作,腹腔压力下降至12,肠内营养20ml/h可以进行资料血流动力学监测的方法有创无创一、无创血流动力学监测(一)心阻抗血流图(Impedance cardiogram,ICG)(二)超声心动图(ultrasonic cardiogram,echocardiogram,UCG)(三)多普勒心排血量监测(四)二氧化碳无创心排血量测定(一)心阻抗血流图其基本原理是欧姆定律(电阻=电压/电流)。1966年Kubicek采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化,推导出著名的
18、Kubicek 公式。1981年Sramek提出胸腔是锥台型,因此改良了Kubicek 公式,应用8只电极分别安置在颈根部和剑突水平,测量心动周期胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间(systolic time interval,STI)和计算每搏量,通过微处理机,自动计算CO,并演算出一系列心功能参数。SV=(VeptTZ/sec)/ZoFigure:Application of electrodes in impedance cardiography Impedance cardiography(ICG)is a safe,non-invasive method to measure a
19、patients hemodynamic status.The ICG waveform is generated by thoracic electrical bioimpedance(TEB)technology,which measures the level of change in impedance in the thoracic fluid.Four small sensors send and receive a low amplitude electrical current through the thorax to detect the level of change i
20、n resistance in the thoracic fluid.With each cardiac cycle,fluid levels change,which affects the impedance to the electrical signal transmitted by the sensors.The technology behind ICGFigure 7:Variation of ventricular,aortic and atrial pressure,aortic flow,thoracic impedance change and fist derivati
21、ve of impedance(dz/dt)as a function of time(t).ECG and phonocardiogram taken simultaneously is also shown.B Opening of the Aortic Valve,X Closure of the Aortic Valve,Y closure of pulmonary valve,O mitral valve opening/rapid ventricular filling,B-X Ventricular Ejection Time(VET),C Maximal deflection
22、of dz/dt(Peak Flow),B-C slope Acceleration Contractility Index,A Atrial Systole,Q Start of ventricular depolarizationPhilips Impedance Cardiography(ICG)continuously measures hemodynamic parameters without the associated risks of traditional invasive methods.The Philips ICG measurement is ideal for h
23、emodynamic evaluation of adult patients in:nEmergency departments nStep-down units nSpecial procedure n nICG是一项无创伤性的方法,操作简单、费用低、安全。可动态连续监测CO及与其有关的血流动力学参数,最新研制的阻抗血流图仪能显示和打印16个测定和计算参数及心功能诊断和治疗图。n n ICG 由于其抗干扰能力差,易受病人呼吸、心律失常及手术操作等的干扰,尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起,还是由于机器本身的因素所致,其绝对值有时变化较大,故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用
24、。(二)超声心动图超声心动图是指利用超声波回声反射的形式记录心脏信息的检查方法,通过观察心脏和大血管的结构和动态,了解心房、心室收缩及舒张情况与瓣膜关闭、开放的规律为临床诊断提供信息和有关资料,对某些心脏疾病诊断的准确性较高,还能测量主动脉及各瓣膜口的直径,而且对病人无痛苦,因此是当前心血管疾病和血流动力学重要的诊断检查方法。Echocardiography:SeeingwithSoundEchocardiogram临床上有M型超声心动图、二维超声心动图及多普勒超声心动图及经食管超声心动图。可监测每搏输出量,左室射血分数(EF)、左室周径向心缩短速率(VCF)、舒张末期面积(EDA)、心室壁运
25、动异常(RWMA)等。transthoracic echocardiogram,TTEtransesophageal echocardiogram,TEEEchocardiogramAn echocardiogram is a test in which ultrasound is used to examine the heart.(三)多普勒心排血量监测所谓多普勒原理是指声源与接收器之间的相对运动而引起接收频率与发射频率之间的差别。多普勒心排血量监测正是利用这一原理,根据红细胞移动的速度和已知频率超声波的反射频率,测定红细胞移动的速度来推算主动脉血流以及CO。CO=Vavg Area ao
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