发热的辨证论治.ppt
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1、发热的辨证论治发热的辨证论治福建中医药大学福建中医药大学陈锦芳陈锦芳发热的原因很多,临床上一般分为感染性感染性发热和非感染性非感染性发热两大类。临床上以感染性以感染性发热为多多见,如各种病原体所致的急、慢性全身性感染,或急、慢性局部感染。非感染性发热诊断有时比较困难,常伴见于各种疾病。发热常以持续的时间、发热的缓急、热势的变化(热型)和伴随症状(如恶寒、皮疹、淋巴结肿大、感染部位的炎症)等作为诊断的重要依据。中医中医对发热的辨的辨证施治有着丰富的施治有着丰富的经验,从发热的不同证型,判断其病之浅深、病情之轻重、预后之好坏、等等。发热恶寒并寒并见:邪在肺卫的征象。寒寒热往来往来:邪郁半表半里。壮
2、壮热不不恶寒反寒反恶热:邪正剧争,里热炽盛。日晡潮日晡潮热:热结肠腑、下焦蓄血。身身热不不扬:湿热内郁,湿蕴热蒸的表现。身身热肢厥肢厥:见于热陷心包证。发热夜甚夜甚:为热灼营阴,或热瘀胶结证。夜夜热早凉早凉:为余邪留伏阴分的征象。低低热或手足心或手足心热甚于手足背甚于手足背:为肝肾阴虚,邪少虚多,多见于温病后期。中医认为,发热是人体正气驱邪的表现。在病变的不同阶段,人体正气(气血津液阴阳)的耗损是不同的,祛邪的能力不同,也就有不同的临床表现。不同不同时期的期的发热机理,往往是疾病的主要病机理,往往是疾病的主要病理理,历代医家在认识和治疗外感热病中积累了丰富的临床经验。中医治疗发热的方法,绝大部
3、分以温病的治法为指导,根据疾病的不同病因、病性、病病因、病性、病程程阶段段,选择相应的治疗方法。有许多临床报道,运用温病的辨证论治理论治疗各种西医所谓的原因不明的原因不明的发热证,包括新病和久病,均取得明显的效果。一、发汗退热法一、发汗退热法发汗退热法适用于外感邪气所致的适用于外感邪气所致的发热,即治疗病在表的发热(称为表表热)。通过发汗来疏散表热,又称为“疏表法疏表法”或“解表法解表法”,是临床上最床上最为常用退常用退热法法。外邪种类不一,性质不同,不同邪气导致的发热,应用发汗解表的方法不同。也就是也就是说,发汗汗仅是一个基本法是一个基本法则,具体应用上必须诊断是哪一种外邪,然后选用哪一类方
4、剂。1 1、辛散表邪、辛散表邪辛温发汗剂:如麻黄麻黄汤、香香苏饮;辛凉发汗剂:如银翘散散、桑菊桑菊饮;在温病中,运用这类方剂并非并非单纯用辛温用辛温或辛凉性或辛凉性质的的发汗汗药,而是配合宣肺、疏而是配合宣肺、疏泄、清泄、清头目等目等药物在内物在内。辛温辛温发汗法:汗法:具有辛味发汗作用的且其性属温的药物组成的方剂,取其发汗中有祛寒的功效,以祛除风寒邪气的解表法。辛凉辛凉发汗法汗法:具有辛味疏泄作用的且其性属凉性的药物组成的方剂,取其发汗中有清热的功效,以祛除风热邪气的解表法。叶天士称“辛辛胜则汗汗”,微微汗出,以疏通表气,促使“邪随汗并邪随汗并”而外解。温病初起,在辛散表邪的同时,常配合解毒
5、、解毒、和胃和胃的药物,针对温邪“从口鼻入”,肺胃受邪的特点,一方面能及时清解热毒,另一方面能调和胃肠功能,以减少胃肠道的不良反应。2 2、解表清暑、解表清暑代表方剂:新加香薷新加香薷饮夏月感受暑湿蕴阻于内,复感寒邪袭表,症见恶寒发热、头痛、身形拘急、无汗、口渴、心烦等表寒里热证,以辛温芳化清凉之品辛温芳化清凉之品,外解肌表之寒束,清化在里之暑湿外解肌表之寒束,清化在里之暑湿。香薷香薷辛温发汗以散寒、芳化表湿、并能宽中理气;扁豆花扁豆花健脾利湿、涤暑透邪;厚朴厚朴苦温燥湿;银花、花、连翘辛凉清解、轻清泄热。若湿邪湿邪较甚者,可加藿香、佩甚者,可加藿香、佩兰等等;若暑暑热较甚者,可加荷叶、青蒿、
6、西瓜翠衣甚者,可加荷叶、青蒿、西瓜翠衣等。3 3、宣表化湿、宣表化湿代表方剂:藿朴夏苓藿朴夏苓汤湿热病邪侵袭卫表,症见恶寒微热、头重如裹、身重肢倦、胸脘痞闷、苔白腻等,以芳芳香辛散、燥湿理气香辛散、燥湿理气药物来疏表透疏表透卫、宣化表、宣化表里湿邪里湿邪。藿香、淡豆豉辛散疏表辛散疏表;蔻仁、厚朴、半夏芳香化芳香化浊、燥湿理气、燥湿理气;杏仁宣肺疏表宣肺疏表,“气化湿亦化”;配以猪苓、赤苓、薏苡仁、泽泻淡渗利湿淡渗利湿泄泄热,给里湿以出路里湿以出路;4 4、疏卫润燥、疏卫润燥代表方剂:桑杏桑杏汤燥热病邪伤于肺卫,症见发热、咳嗽少痰、咽干喉痛、鼻干唇燥、头痛、舌边尖红、苔薄白欠润等,以辛宣凉以辛宣
7、凉润之品之品,解除解除卫表燥表燥热之邪之邪。桑叶、豆豉:轻宣透宣透热解表解表;杏仁、贝母:宣肺止咳宣肺止咳;栀皮:清上焦邪清上焦邪热;沙参、梨皮:生津生津润燥燥;共奏疏表润燥之效,符合“温者宜凉、燥者宜润”的原则。综上所述,外邪中风热、暑热、湿热、燥热、风寒等均可引起发热,虽然邪之性质和临床表现不同,用药有所区别,因其同因其同属表属表证发热,故治,故治疗原原则仍仍为解表解表发汗汗为法法;注意注意:温病表温病表证之汗解,是指疏泄腠理,之汗解,是指疏泄腠理,解除在表的郁滞,以不解除在表的郁滞,以不发汗的方法达到汗汗的方法达到汗解的目的解的目的;具体用药均不离开辛温和辛凉两大法则的“随随证变法法”。
8、5 5、辛凉解表合清热解毒、辛凉解表合清热解毒因温邪变化最多,常郁而化毒,热毒壅毒壅结,能引起多种伴有伴有发热的病的病证,如痄腮(耳前耳后漫肿疼痛)、乳蛾(咽喉红肿、咽饮梗痛)、赤眼(目红、迎风流泪)、牙痈(牙龈肿痛化脓)等,都有不同程度的发热。温毒初起温毒初起,治疗常采用辛凉解表配合清热解毒的方法来表里双解内郁的热毒。如,痄腮治以普普济消毒消毒饮加减加减,乳蛾治以甘甘桔射干桔射干汤加减加减,赤眼、牙痈治以翘荷荷汤、泻、泻黄散加减黄散加减等。于此可见,治疗外感热病初起,掌握掌握发汗汗退退热的原的原则,再根据具体病情灵活加减运,再根据具体病情灵活加减运用用,是一个重点解决的问题。假如见到感冒不分
9、风寒和风热,选择方剂也不分辛温和辛凉,或者把某些成药当作特效药,显然是不对的。凡是外邪引起的凡是外邪引起的发热表表证,初起均有,初起均有恶寒,寒,即使热势甚炽,仍然怕见风寒,不欲揭去衣被,此时治以发汗为主。临床上不可见热就清热;邪在表时,如果用清凉抑遏,反使表邪不易透达而传里。内经曰:“体若燔炭,汗出而散”。必须注意,发汗能汗能损伤津液津液,并且过分发汗能使汗出不止,造成亡阳等不良后果。发汗法应用时,一方面应掌握适当掌握适当剂量量,一方面必必须考考虑患者的体患者的体质。医学心悟论汗法,提出了对当汗不汗当汗不汗,不当汗而汗不当汗而汗,当汗不可汗当汗不可汗,以及汗不得法汗不得法等见解,说得相当具体
10、,可资参考。二、调和营卫退热法二、调和营卫退热法调和营卫是伤寒论治疗伤风发热的一种方法。卫表受了风邪,症见发热、鼻塞、自汗出等,形成卫强营弱的现象。在这种情况下,必必须把把发病的主因病的主因风邪祛除,才能邪祛除,才能营卫和和谐,所以调和和营卫的目的的目的实际上也是在于解表上也是在于解表。代表方剂:桂枝桂枝汤伤寒论强调,服药后须喝热稀粥和盖被安卧,助其出汗祛邪,适宜于体弱邪体弱邪轻的太阳中风之证。桂枝桂枝祛风,白芍白芍和血,生姜生姜发表,红枣补中,攻补两两结合,与发汗剂的专仗发汗退热显然不同,是用调和营卫增强机体机能来祛邪外出。难经曰:“心者血,肺者气,血为营,气为卫,相随上下,谓之营卫,通行经
11、络,营周于外。”营卫调和,腠理疏达,表气调达,表邪亦解。如果对一般一般伤风发热证,放弃,放弃发汗而汗而强调调和和营卫,也是不恰当的,也是不恰当的。正因为桂枝桂枝汤的祛风退热不同于一般的发汗剂,所以不适不适应于外感无汗的表于外感无汗的表实证,同时用量也要适当配合用量也要适当配合。桂枝桂枝汤原方桂枝和白芍的分量相等原方桂枝和白芍的分量相等,假使桂枝重于白芍或白芍重于桂枝,便成为桂枝加桂汤及桂枝加芍药汤,均能变更其作用。也因为桂枝汤主要功能在于调和营卫,故经过加味以后如小建中小建中汤等,并可以治治疗虚弱虚弱症候症候,这是突出的一点。对偏阳气虚弱,平时畏冷,疲劳后微有低热的患者,依据“劳者温之者温之”
12、的治则,常用桂桂枝枝汤酌减桂枝用量,加入党参或黄芪或当酌减桂枝用量,加入党参或黄芪或当归之之类,效果良好。外感发热,汗出不解,病邪传里,症见:壮热不恶寒,反恶热,伴口渴引饮,汗出,舌苔薄黄,脉数等,这时候不能再用不能再用发汗汗,汗后有阳亢阴竭的危险;也不可早用养阴不可早用养阴,防止阴遏阳伏之变。三、清气退热法三、清气退热法清气退法主要运用于里清气退法主要运用于里热炽盛者盛者。由于气分无形邪热所在的部位、病势浅深、病邪性质各有不同,清气法又可分为轻清宣清宣气气、辛寒清气辛寒清气、清清热泻火泻火的不同。1 1、轻清宣气、轻清宣气代表方剂:栀子豉子豉汤适用于温邪初入气分,或里热渐退而余热内扰,热势不
13、甚而气失宣不甚而气失宣畅者,者,症见身热微渴、心中懊侬不舒、舌苔薄黄、脉数,以性质轻清之品宣宣畅气机,透气机,透热外达外达。栀子:子:清三焦邪热;淡豆豉:淡豆豉:宣发郁热、透邪外达、兼以除烦,使内郁之邪热外透而热解。2 2、辛寒清气、辛寒清气代表方剂:白虎白虎汤适用于里里热炽盛,蒸迫内外,病邪有外达之盛,蒸迫内外,病邪有外达之势者者,症见壮热、烦渴、大汗、脉洪大者,以大辛大寒之品大清气分亢盛邪大辛大寒之品大清气分亢盛邪热,既直折阳明无形大热,又宣透里热于外,使肺胃邪热皆解。石膏石膏:大辛大寒清泄气热,因势利导,透热外达;知母:知母:苦寒而性润,配合石膏,增强清热止渴除烦之力;生甘草:生甘草:泻
14、火解毒,调和诸药,配粳米粳米保养胃气。白虎白虎汤虽然不是解表剂,服后自然地汗液畅泄,热随汗解。本方一方面使一方面使热邪从肌邪从肌表表缓缓透泄,一方面保存津液透泄,一方面保存津液。白虎汤能清泄肺胃热炽,在伤寒和温病过程中,这种退热法是最常见。3 3、清热泻火、清热泻火代表方剂:黄芩黄芩汤、黄、黄连解毒解毒汤适用于邪热内蕴、郁而化火,症见身热口渴、烦躁不安、口渴咽干、小便黄赤、舌红苔黄,脉数,以苦寒清苦寒清热解毒之品解毒之品直清三焦里直清三焦里热,泻火解毒泻火解毒。黄芩黄芩:苦寒泻火、直清里热;芍芍药、甘草、甘草:酸甘化阴以生津液,使清热解毒而不伤阴;临床上,加黄黄连加强清热解毒的力量,加玄参玄参
15、养阴解毒,淡豆豉淡豆豉发郁热,透邪外达。甘寒和苦寒的性甘寒和苦寒的性质的的药物作用不同,所以使物作用不同,所以使用用时必必须分辨分辨,尤其在发热初期,不宜早用芩、连之类。甘寒甘寒能使邪从汗解,苦寒苦寒则使邪从下泄;甘寒甘寒主清肺胃之热,苦寒苦寒则泻三焦之火;甘寒甘寒能生津,苦寒苦寒反从燥化行液。四、通便退热法四、通便退热法通便退热法主要用于热结肠腑者。外邪传入中焦,胃中热盛势必消耗津液,导致肠中干燥中干燥,大便秘结。此时非但发热不退,而且热势蒸蒸,有增无减,日晡更甚蒸蒸,有增无减,日晡更甚,严重者出现烦躁不宁,神昏谵语,舌苔黄糙或生芒刺,治宜下法通便,以大承气大承气汤为主方。温病条辨引用了大、
16、小承气和调胃承气汤外,特别订立了增液增液汤,认为阴液大虚不能用承气汤的时候,当寓泻于补,急予增水以行舟。并指出阳明病下证有3法:热结液干液干,用大承气汤;热结旁流旁流,用调胃承气汤;液干液干热少少,用增液汤。用增液汤者有明显的阴液亏虚,机体失养的表现,无腹部痞满硬痛的现象。若有腹硬满疼痛,又见唇焦口燥等阴伤甚者,用增液承气增液承气汤。温病条辨温病条辨五加减承气五加减承气汤:宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、新加黄龙汤、增液承气汤,体现了通腑泄热的灵活应用。吴氏以大黄、枳以大黄、枳实、芒硝、厚朴、生地、芒硝、厚朴、生地、玄参、麦冬玄参、麦冬为基本基本药,结合黄连、半夏、瓜蒌、丹皮、知母、当归、
17、牛黄丸,随机应变,给予后人很大的启发。通便是退通便是退热的重要治法之一的重要治法之一,在一般发热证上,可以结合其他治法使用。临床上最常用凉膈散凉膈散,因其具有清热和通便双重作用,对一般比较严重的发热兼便秘患者,有相当疗效。轻浅的表邪浅的表邪传里的里的发热证,见到大便困难,也应考虑到后果,先与瓜蒌之类润肠,可以减少热盛伤阴。发热证用通便法,目的是使通便后退用通便法,目的是使通便后退热,给邪热以出路,同时还兼有清热、解毒、护阴、生津等作用,与一般通便不同,应慎重选用。至于热邪邪夹湿、内湿、内蕴肠腑腑,症见脘腹胀满、大便溏而不爽、苔腻脉缓,则需要轻法法频下下的治法,方选枳枳实导滞滞汤。前人有“伤寒下
18、不嫌寒下不嫌迟,温病下不嫌早,温病下不嫌早”之说。温病易于伤阴,传变迅速,祛邪为第一要务,要趁正气未虚攻下逐邪要趁正气未虚攻下逐邪,借通下给邪热以出路。事实上,不论那一性质的邪气入中焦以后,都能化都能化热伤津,致使便秘津,致使便秘,因便秘而热势更盛,故都以通便泄热为主要治法。五五、和解退热法、和解退热法所谓和解,是和其里而解其表和其里而解其表,和其里不使和其里不使邪再内犯,解其表仍使邪从外出邪再内犯,解其表仍使邪从外出,含有安内攘外的意义,目的还在于祛邪。适用于邪郁少阳、邪伏膜原、邪留三焦邪郁少阳、邪伏膜原、邪留三焦的半表半里证。1 1、清泄少阳、清泄少阳代表方剂:小柴胡小柴胡汤邪在少阳,症见
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