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正常分娩

妊娠≥28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩。从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。
一、第一产程
第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口扩张3cm为潜伏期，宫口扩张3cm到开全为活跃期.
【诊断要点】
规律性阵痛伴随宫颈管逐渐缩短，宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。
【处理】
孕妇可自由活动，如有下列情况须卧床：
(1)胎膜已破，胎头未人盆或胎位异常者。
(2)阴道流血者。
(3)心功能异常或某些内科合并症者。
(4)妊高征有自觉症状者。
(5)孕妇发热或有胎儿窘迫等。
2.孕妇的休息、饮食和排尿情况。
(1)潜伏期长、迸展慢或产妇疲乏时可给予药物休息，如地西泮注射液10mg静脉缓慢注射。
(2)对进食少者给予补液，不能自然排尿者给予导尿。
(3)提供分娩镇痛、陪待产、导乐分娩。
4.观察产程
(1)观察宫缩强弱、间隔及持续时间，并记录。
(2)记录临产开始的时间。
(3)胎膜破裂时即听胎心，记录流出的羊水量及性状。
5.肛门检查(或在消毒情况下的阴道检查) 根据胎产次、宫缩强弱、产程进展情况适时检查，检查应在宫缩时进行，内容包括以下各项：
(1)宫颈扩张情况。
(2)胎膜是否破裂。
(3)胎先露的高低及方位。
(4)中骨盆及以下的骨产道情况。
6.胎儿监护
(1)听胎心：至少1小时一次，注意宫缩前、后的变化，有高危因素者增加次数。
(2)电子胎心监护：根据情况进行不定时监护。
(3)羊水性状：监测羊水性状。
7.测血压、体温、脉搏 正常产妇人室测血压、体温、脉搏。此后至少每4小时测一次血压，血压有增高者根据情况增加监测次数。
8.描记产程图
(1)从正式临产宫口开大3cm时开始描记，标出宫口扩张及胎头下降的曲线。
(2)将每次检查的胎心、血压、宫缩(间隔、持续时间及强弱)、特殊情况和处理写在相应的时间内，并签名。如产程进展异常需寻找原因，做出相应的处理和记录。
二、第二产程
是指从子宫颈口开全到胎儿娩出的间隔。
【诊断要点】
宫缩时产妇有排便感而向下屏气，会阴部渐膨隆，肛门松弛。胎头逐渐于宫缩时露出阴道口，露出部分随产程进展不断增大。肛查或阴道检查：宫口开全。
【处理】
1.母、儿监侧 每15分钟听胎心一次或连续监护胎心，监测羊水性状，注意产妇的主诉。
2.准备接生 初产妇宫口开全后，经产妇宫口开4-5cm以上时，做好接生准备。
(1)做好宣教，指导产妇屏气。
(2)胎头“着冠”时开始保护会阴，减少会阴撕裂。面部外露时，先挤出口鼻腔内的粘液。
(3)协助胎头外旋转，正确娩出胎儿双肩。新生儿娩出后应立即擦干保暖。
(4)于胎儿(双胎系第二胎儿)前肩娩出后，立即给产妇肌注缩宫素20U(缩宫素10U静脉维持)。
(5)胎儿娩出后断脐。
3.有胎儿窘迫或异常胎位分娩前，做好新生儿抢救准备。
4.接生时如产包打开暴露1小时以上的需更换。
三、第三产程
是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过30分钟。
【诊断要点】
1.阴道口外露的一段脐带自行延长.
2.阴道少量流血。
3.检查
(1)子宫体变硬，子宫底升高。
(2)在尺骨联合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩。
【处理】
1.产妇处理
(1)胎儿娩出后，接产者立即于产妇臀下放置消毒贮血器，收集阴道流血并检查有无软产道裂伤，同时测量血压、脉搏。
(2)胎盘剥离征象出现后，协助胎盘娩出。
(3)胎头娩出后30分钟胎盘未剥离，或等待期间活动性阴道流血，行人工剥离胎盘。
(4)胎盘娩出后记录胎盘大小、重量、胎盘及胎膜是否完整、有无副胎盘，以及脐带长度、脐带血管有无异常。
(5)胎盘有缺损或胎膜大部分缺损，再次消毒会阴，更换消毒手套，伸入宫腔取出残留组织，必要时用钝刮匙刮取之。
(6)正确测量和估计出血量，产时出血≥300ml应寻找原因，产时出血≥500ml准备开放第二股静脉。
2.新生儿处理 擦干，体温，清理呼吸道.
(1)新生儿评分：出生后1, 5, 10分钟分别给予Apgar评分，4-7分为轻度窒息，1-3分为重度窒息，需紧急抢救。
(2)处理脐带和眼部护理。
(3)测体重，并放于母亲胸部进行皮肤接触和早吸吮。
(4)将新生儿的足印盖在新生儿病史单上，缚手圈，手圈上写明姓名、住院号、床号及性别。注意有无畸形，做好婴儿记录。产妇有合并症、并发症时需注明情况，胎膜早破者要写明破膜时间。
3.产房观察
(1)应在产房观察2小时，注意产妇血压、一般状况，了解产后出血量。每15-30分钟观察子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈、会阴有无血肿等并记录。产后宫缩良好，无宫腔积血，于产后2小时测量一次血压，记录贮血器中血量后送回休养室。产后2小时内出血≥100ml应寻找原因并处理。
(2)观察新生儿皮肤颜色、呼吸及再次检查脐部有无出血。

正常产褥

【概述】
从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外均恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，一般规定为产后6周。
【临床表现】
1.体温、脉搏、呼吸、血压 产后体温多数在正常范围内。产后24小时内体温可略升高但不超过38℃，可能与产程长导致过度疲劳有关，产后3-4日可能会出现“泌乳热”，乳房充血影响血液和淋巴回流，不能排出乳汁，体温不超过38℃。心率可反映体温和血容量情况，如心率增快应注意有无感染和失血。产后呼吸恢复为胸腹式呼吸。产褥期血压多平稳，如血压下降要警惕产后出血。对有妊高征者，产后仍应监测血压，预防产后子痈的发生。
2.子宫复旧 胎盘娩出后，子宫收缩圆而硬，宫底位于脐下一指。以后宫底高度每日下降1-2cm，产后1周子宫缩至妊娠12周大小，耻骨联合上方可扪及宫体；产后10天子宫降至盆腔内；产后6周子宫恢复到正常大小。
3.产后宫缩痛 在产褥早期因子宫收缩引起的下腹部阵发性疼痛。一般产后持续2-3天自然消失。哺乳时反射性引起催产素分泌增加可使疼痛加重。一般无须用药，但可酌情给予镇痛剂。
4.褥汗 产褥早期皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态，产后1周可自行好转。
5.恶露 产后随子宫蜕膜(特别是胎盘附着处蜕膜)的脱落，含有血液、坏死蜕膜等的组织经阴道排出，称恶露。恶露分为三种：
(1)血性恶露：色鲜红、量多，有少量胎膜及坏死组织。
(2)浆液性恶露：色淡红，量不多，含有较多的坏死蜕膜组织、宫颈黏液、阴道排液，有细菌。
(3)白色恶露：黏稠、色白，含有大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4-6周，总量为250-500ml。血性恶露持续约3天，逐渐转为浆液性恶露，约2周后变为白色恶露，约持续3周干净。
【产褥期处理】
1.营养和饮食产妇的胃肠功能恢复需要一定时间，建议少量多餐，以清淡高蛋白质饮食为主，同时注意补充水分。
2.排尿与排便 产后4小时应让产妇自行排尿，警惕产后尿潴留。如排尿困难可采用热敷下腹部、针灸、肌注新斯的明lmg以促进排尿。上述处理无效者可预留置导尿管。产妇易发生便秘，鼓励产妇早日下床活动，多食富含维生素的食物。对便秘者可口服适量缓泻剂。
3.观察子宫复旧及恶露情况 每日手测宫底高度，以了解子宫复旧情况。测量前应嘱产妇排空膀胱。每日观察记录恶露的颜色、数量和气味。如子宫复旧不全、恶露增多，应及早给予宫缩剂;如合并感染，恶露有臭味、宫体有压痛，应给予广谱抗生素控制感染，同时行宫腔培养。
4.会阴处理 每日冲洗会阴两次。会阴缝线一般于产后3-5天拆线。如有伤口感染，则应酌情处理。外阴水肿者，用50%硫酸镁湿热敷，每日2次。
5.乳房护理 产后30分钟内开始哺乳，以后按需哺乳。哺乳前产妇应先洗净双手，清洁乳头后哺乳。一侧乳房吸空后再吸另一侧乳房。乳头皲裂者，用奶汁局部涂抹，暂停喂奶，并用吸奶器吸尽。如果由于医源性因素不能哺乳，退奶有以下方法可选择：
(1)炒麦芽60-90g煎服，连用3-5日；
(2)芒硝250g，分装于两纱布袋内，敷于两乳房，湿硬时更换；
(3)维生素B6200mg口服，每日3次，共5-7日；
(4)己烯雌酚5mg，每日3次，连服3天后减量，再服3天；
(5)溴隐亭2.5mg，每日2次，连用14天；
(6)针灸。
【产褥期保健】
1.适当活动及做产后健身操。
2.产后检查 产后42天去分娩医院做产后健康检查，包括：
(1)全身检查血压、心率、血、尿常规；
(2)如有内、外科合并症，需行相应的检查，对妊娠期糖尿病者应复查糖耐量试验；
(3)妇科检查了解子宫复旧，观察恶露。检查乳房；
(4)计划生育指导；
(5)婴儿全身体格检查。

妊娠期并发症

第一节 妊娠高血压疾病

一、概述
妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。
(一)妊娠期高血压
1.Bp≥140/90mmHg(妊娠20周以后首次出现)。
2.无蛋白尿。
3.血压于产后12周恢复正常。
4.只能在产后最后确诊。
5.可有其他先兆子痫表现，如上腹不适或血小板减少症。
(二)子痫前期
1.轻度
(1)Bp≥140/90mmHg，妊娠20周以后出现。
(2)尿蛋白≥0.3g/24h或定性1+。
2.重度
(1)Bp>160/110mmHge
(2)尿蛋白≥2.0g/24h或定性2+以上。
(3)血肌酐＞1.2mg/dl或较前升高。
(4)血小板＜100 000/mm3或出现微血管溶血性贫血(乳酸脱氢酶升高)
(5)肝酶升高。
(6)头痛或其他脑部或视觉症状。
(7)持续性上腹不适。
(三)子痫
子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释。产前子痫、产时子痫、产后子痫。
(四)子痫前期合并原发性高血压
1.高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，20周以后出现尿蛋白≥300mg/24h。
2.高血压孕妇妊娠20周以前血压高、蛋白尿，但突然尿蛋白增加或血压增高30/15mmg或血小板＜100 000/mm3。
(五)慢性高血压
Bp≥140/90mmHg，妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次诊断为高血压，并持续到产后12周。
二、诊断要点
1.病史 详细询问患者于孕前及妊娠20周以前有无高血压、蛋白尿及/或水肿与抽搐等症状；既往有无原发性高血压、慢性肾病、肾上腺疾病等继发性高血压；本次妊娠经过有无异常。
2.体征妊娠20周以后出现。
(1)高血压：两次间隔至少6小时的血压均≥140/90mmHg，可诊断为高血压。
(2)蛋白尿：应取清洁中段尿检查，如24小时尿蛋白≥0.3g或至少间隔6小时的两次随机尿检尿蛋白定性≥1+，则可诊断为蛋白尿。
3.实验室检查
(1)血常规，包括血细胞比容(HCT)、血小板计数、红细胞形态。
(2)尿常规，24小时尿蛋白定量。
(3)肝、肾功能(包括LDH)
(4) 凝血功能
4.辅助检查
(1)眼底检查。
(2)心电图。
(3)对可疑有颅内出血或脑栓塞者，应行CT和(或)MRI检查，有助于早期诊断。
(4)B超检查。
(5)胎心监护。
根据病史及临床体征基本可做出子痫前期的诊断，但须通过上述各项检查才能确定全身脏器受损情况、有无并发症，以确定临床类别及制定正确的处理方案。
三、治疗方案及原则
(一)妊娠期高血压与轻度子痫前期
1.休息 左侧卧位，保证睡眠。
2.饮食 摄人充足的蛋白质、蔬菜，补足铁与钙剂。应避免过多食盐，但不必严格限制，以免低钠血症使产后易发生循环衰竭。
3.药物 为保证休息及睡眠，可给苯巴比妥0.03-0.06g, 3次/日，或地西泮2. 5mg，睡前口服。
4.加强产前检查次数，注意病情发展。如发展为重度子痫前期，则立即收人院。
(二)重度子痫前期
1.立即住院治疗。如在门诊发现病情较重者，当即给予25%硫酸镁7m1深部肌内注射，或25%硫酸镁20ml，加人10%葡萄糖10-20m1静脉缓慢推注(10分钟以上)一次后，即刻由医护人员护送住院。
2.住院后处理
(1)人院24小时内完成病历，向家属交代病情。
(2)随时注意有无头痛、头晕、视物不清、上腹不适或心悸等自觉症状。
(3)住光暗、安静病室，左侧卧位。
(4)测血压，听胎心，每日至少4次。注意有无宫缩，有无子宫张力升高、阴道出血等症状。
(5)隔日测体重，每日计出人量(尤其尿量)，根据病情每日或隔日测尿蛋白，人院后测24小时尿蛋白量，必要时重复。
(6)孕32周始每周做胎心监护，即NST，必要时做催产素激惹试验(OCT，注意避开硫酸镁作用的高峰期)。B超了解宫内胎儿状态。
(7)立即完善实验室检查和辅助检查，同前。
3.药物治疗
(1)镇静止抽：首选药物为硫酸镁，将25%硫酸镁10-20m1加于5%葡萄糖100ml中，30分钟滴完，继以25%MgS04 60m1加人5%葡萄糖500ml中，以1-2g/h速度静滴，每日总量为22-25g，不超过30g。注意事项：血Mg2+在2-3.5mmol/L时为有效治疗浓度，达4-5mmo1/L浓度时膝键反射消失，达6mmol/L浓度时呼吸抑制，然后因缺氧而导致心跳停止，甚至死亡。
故每次用药前应做以下检查
1)膝键反射必须存在；
2)呼吸不少于16次/分钟；
3)尿量不少于25ml/h；
4)必须准备10%葡萄搪酸钙l0ml，在出现Mg2+中毒时应在5-10分钟内静脉推注解毒。硫酸镁常见的轻微副作用有烦热、潮红、恶心、呕吐、乏力、眩晕和注射部位炎症。此外，硫酸镁还和呼吸抑制、产后出血等重大不良反应相关。硫酸镁引起母体低体温、胎心缓慢、胎心变异减少也偶尔有报道，可使胎心加速的幅度减少10-15bpm。新生儿出生后易发生低钙高镁血症、呼吸抑制、肌张力下降、胎动下降、Apgar评分低等。因此，目前不建议长期使用硫酸镁，如重度子痫前期病情允许期待疗法，就不需使用硫酸镁，而在决定终止妊娠时开始给药，并维持至产后24小时。
5）监测血镁浓度
(2)降压：一般在收缩压≥160mmHg或舒张压≥105-110mmHg时才用。血压不必降至太低，同时不能波动太大，一般维持收缩压140-150mmHg、舒张压90-100mmHg即可，否则易出现脑血管意外和胎盘早剥。长期使用降压药时要注意有无胎儿生长受限(FGR)的发生。
1)硝苯地平：为Ca2+通道拮抗剂。剂量为l0mg口服，3-4次/日，大剂量如40-60mg可抑制宫缩。
2)拉贝洛尔(柳氨苄心定，labetalol)：为肾上腺素能受体阻滞剂。剂量为50mg-150mg口服，3-4次/日。
3)尼莫地平：为Ca2+拮抗剂，扩张脑血管效果好，剂量为20-60mg口服，3次/日。子痫时可以0.5mg/h速度静点，1小时后1-2mg/h静点，注意监测血压，不宜过低，以防组织灌注不足。
4)苄胺唑啉(酚妥拉明)：为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。剂量为10-20mg，溶入5%葡萄糖注射液(GS) 100-200ml，以l0μg/min速度静脉点滴，逐渐加量至血压满意。
5)硝普钠：为强效血管扩张剂，可释放出NO，直接扩张血管。其代谢产物硫氰化盐使组织缺氧，导致代谢性酸中毒，孕期应用可能对母儿均不利，但短期用、产前用不超过24小时则无妨。剂量50mg溶于5%GS 250m1中，以50μg/min速度点滴，逐渐加量至血压满意。最大不超过300μg/min,
(3)镇静
1)地西泮(安定)：l0mg肌内注射或静脉缓慢注射。
2)巴比妥类药：苯巴比妥0.03-0.06g, 3次/日；或苯巴比妥0.3g肌注。
3)冬眠合剂：有利于抑制子痫抽搐。盐酸哌替啶（度冷丁) 100mg、异丙嗪(非那根) 50mg，氯丙嗪(冬眠灵) 50mg，共6m1溶于5%GS 500m1中静脉点滴。紧急时可用1/2-1/3量肌内注射，或溶于5%GS 10ml中静脉缓推5-10分钟。为避免蓄积中毒，宜交替使用。应用冬眠合剂时应注意防止体位性休克，即注射后应卧床休息。避免突然坐起及站立。仅作为止抽搐的辅助用药，应首选硫酸镁。
(4)一般不主张用利尿剂，只有在左心衰竭、肺水肿及脑水肿或合并肾功能不全时才给利尿脱水治疗。左心衰竭时用速尿，颅内压增高时用20%甘露醇250m1静脉点滴(半小时内滴完)。肾功能不好时禁用，心衰时减量慎用。
(5)扩容治疗，现不主张用，在有严重低蛋白血症时，可选用血浆、冻干血浆、人血白蛋白等补充。有心肺功能不全、脑水肿、肾功能不全者禁用。如有贫血则应输全血。
4.促胎肺成熟 对孕周小于34周的患者，如7日内有终止妊娠可能时可肌内注射地塞米松(dexamethasone, DEX) 5mg, Q12h，共4次。如马上要终止妊娠，可静脉注射地塞米松l0mg，以促进胎儿肺成熟。现已证实倍他米松的作用优于地塞米松。随诊生前用过糖皮质激素的儿童，发现用倍他米松者的脑白质周围病变少于用地塞米松者。
5.终止妊娠
(1)终止妊娠的指征：
1)轻度子痫前期，病情控制满意，应在39-40周终止妊娠。
2)重度子痫前期、子痫前期伴脏器损害者，其终止妊娠指征为：①经积极治疗24-48小时无明显好转；②妊娠34周以上，经治疗好转；③妊娠＜34周，经积极治疗后无好转，应用DEX促胎肺成熟后终止妊娠。在此期间应密切监测孕母病情与胎儿状态，如发现异常，即使用DEX未达24小时终止妊娠也有效果。④子痫控制2小时后。
3)控制子痫2-4小时，为防止再发作或抽搐反复发作，用足量解痉、降压药物仍未能控制者。
(2)妊娠＜34周的期待疗法：
1)条件：血压控制满意，母亲无严重合并症和脏器损伤，无子痫先兆症状，胎儿宫内状态基本正常。
2)期待治疗过程中，应在三级医院严密监测母儿病情变化，包括孕妇的自觉症状、子宫张力、生命体征、尿蛋白及各项化验检查、胎心监护、超声检查等。并须有完善的NICU。
(3)终止妊娠方式：依据病情与宫颈条件而定。
1)引产与阴道分娩：宫预条件成熟(Bishop≥6分)，可人工破膜加缩宫素静点引产。对于子痫前期的患者，引产并不增加新生儿的患病率。而剖宫产比阴道分娩发生RDS和肺水肿的风险增加。因此应尽量鼓励患者阴道分娩。对宫颈条件不成熟者可用促宫颈成熟剂。临产后注意监测产妇与胎儿状态。重度子痫前期患者在产程中需静点硫酸镁以防止子痫。第一产程应使孕妇保持安静，适当缩短第二产程，可行会阴侧切、胎吸或产钳助产。因产前或产程中使用硫酸镁易发生产后出血，因此需防治产后出血。如产程中出现异常，应及时剖宫产终止妊娠。之前文献报道，重度子痫前期选择性剖宫产者占50%左右，而引产患者中阴道分娩的成功率为50%，其余50%可行剖宫产终止妊娠。
2)剖宫产：以下情况应剖宫产结束分娩：①病情严重，有较重的脏器损害，或不能耐受产程者；②子痫发作，短时间内不能阴道分娩者；③宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者；④并发症及产科情况，如胎盘早剥、HELLP综合征、前置胎盘、初产臀位、头盆不称者；⑤胎盘功能减退、胎儿缺氧、FGR者。
6.产程处理
(1)第一产程：注意孕妇的自觉症状、血压(视病情每1-2小时量一次)、脉搏(每4小时记录一次)、尿量(每4小时记录一次)、胎心(每半小时记录一次)及宫缩情况。根据病情程度给予硫酸镁静脉点滴，同时监测尿蛋白及比重。使用硫酸镁后可能会影响宫缩，必要时加用缩宫素。宫口开大3cm以上时，可给盐酸哌替啶100mg或安定l0mg肌内注射，或予以硬膜外麻醉。血压升高至收缩压≥160mmHg或舒张压≥105-110mmHg时，可给予降压药。
(2)第二产程：尽量缩短第二产程，避免产妇用力。可行会阴侧切或产钳助产术。
(3)第三产程：预防产后出血，在胎儿前肩娩出后立即静脉推注宫缩剂(用缩宫素而不用麦角).及时娩出胎盘并按摩宫底。注意自觉症状与血压变化。病情较重者在分娩时，必须开放静脉并继续使用硫酸镁胎儿娩出后测血压，如无明显改变可予以镇静剂，如肌注安定l0mg。在产房观察2小时，无出血、情况良好时送回病房。
(4)产后或术后24-48小时内仍是子痫高发期，故硫酸镁及镇静剂等的使用不宜中断，术后镇痛不能忽视，以免发生子痛。需防治产后出血。
(三)子痫的处理
1.人院后及时了解病情，曾用过何种药、用药量及用药时间。
2.首先要控制抽搐，首次以25%硫酸镁16-20m1(4-5g)+5%葡萄糖20ml静脉慢推＞10分钟或加人5%葡萄糖100m1内30分钟滴入；如不能止抽，再以25%硫酸镁60ml (15g)溶于5%葡萄糖500m1中，以1-2g/h速度静点。或安定l0mg静脉缓推、或冬眠合剂1/2-1/3全量稀释于5-10%葡萄糖20m1中，静脉慢推5分钟以上。
3.抽搐停止后将患者移人暗室，保证其绝对安静，专人护理，加用床围栏防止跌伤。抽搐时应将包有纱布的压舌板放人患者上、下臼齿间，以防咬伤舌头；低头侧卧以防误吸分泌物。
4.控制血压 收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时可静脉给予降压药，如硝普钠或苄胺唑啉等，以维持血压在140-150/100mmHg。
5.脱水利尿 给予20%甘露醇250m1静脉点滴，以治疗脑水肿。必要时用速尿20mg静脉点滴。如怀疑脑梗死、脑出血，则应行脑CT确诊。
6.禁食、输液、吸氧 准备吸氧器，保持呼吸道通畅，留置尿管。立即特护记录，记录血压、脉搏、呼吸、体温及出入量等。观察一般情况及自觉症状，注意有无规律宫缩、产程进展情况及胎心。注意宫缩弛缓程度与阴道有无出血，以早期发现胎盘早剥。注意有无凝血机制障碍出现。辅助检查同重度先兆子痫。
7.子痫抽搐控制后6小时内终止妊娠，注意分娩前给予足量硫酸镁。分娩后48小时内仍需硫酸镁治疗。
(四)妊娠合并慢性高血压的处理
1.早孕期确定高血压的期别及有无脏器损害，如有脏器损害，如左心室肥大、肾功能受损等，则不宜继续妊娠。
2.注意休息，低盐饮食。定期产前检查，妊娠28周前每隔两周检查一次，妊娠28周后每隔一周检查一次。注意监测血压变化和尿蛋白，及早发现子痫前期。如合并子痫前期，则按照子痫前期的处理原则进行。
3.降压治疗
(1)如孕前已用降压药，血压控制好，则继续应用。但如原来使用的降压药为D类，则应更换为B或C类。
(2)孕前未使用降压药，孕期血压升高达150mmHg/100mmHg。
(3)降压药的选择同先兆子痫。
4.当出现下列情况时应终止妊娠
(1)收缩压≥200mmHg 或舒张压≥110mmHg ；
(2) FGR；
(3)合并重度子痫前期或子痫；
(4)有胎盘早剥；
(5)有高血压脑病或脑血管意外、左心衰竭、肾衰竭、眼底病变(出血、渗出、视网膜水肿)等。
总之，慢性高血压合并妊娠患者的妊娠结局，与其高血压的期别及有无合并先兆子痫密切相关。故从孕早期加强产前检查，控制血压，积极防治先兆子痛的发生，适时终止妊娠，可明显改善母儿的预后。
四、预防
子痫前期的病因不明，故不能完全预防其发生，但做好以下措施，可减少子痫前期的发生和发展成重症。
1.建立健全各级妇幼保健网，认真做好孕期保健。孕早期检查需测血压，以后定期检查，每次必须测血压、体重与尿常规。及时发现异常，及时治疗，可明显降低子痈的发生率。
2.注意加强孕妇的营养与休息。孕期多摄人蛋白质、维生素及各种营养素。
3.加强对高危人群的监护。妊娠中期平均动脉压＞85mHg 和翻身试验(roll over test)阳性者，孕晚期易患先兆子痈。慢性高血压或肾脏病患者妊娠期易合并先兆子痫。有子痫前期病史者，下次妊娠易再发生子痫前期。对上述人群应加强孕期检查。
第二节 产前出血
一、前置胎盘
【概述】
前置胎盘指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，是产前出血的主要原因。按胎盘边缘与子宫颈内口的关系可分为三型：①完全性前置胎盘(中央性前置胎盘)：子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖；②部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖；③边缘性前置胎盘：胎盘主要附着于子宫下段。
【诊断要点】
1. 症状 在妊娠晚期(少数在妊娠中期)反复出现无痛性阴道出血。
2.检查
(1)腹部检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，常为臀位或横位。严重出血致重度贫血或休克时，胎心率可变快、减慢，甚至消失。耻骨联合上缘、先露下方有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。
(2)阴道检查：目前基本不做。
(3)产后检查胎盘：阴道分娩如胎膜破口与胎盘边缘大于7cm，可除外前置胎盘。
(4)超声检查：胎盘显像可看到其边缘与宫颈内口的关系，从而确定前置胎盘的诊断和类型。妊娠中期B超检查约1/3的胎盘位置较低甚至越过内口，以后随子宫长大，宫体上升，下段形成，胎盘随之上移。故妊娠中期B超检查发现胎盘低置时，不宜过早做出诊断，应嘱患者随访以观察其位置变化。
【治疗方案及原则】
1.积极保守治疗（期待治疗）：适用于妊娠37周前，阴道流血量少，孕妇一般情况好，胎儿存活者。
(1)住院，卧床休息。
(2)纠正贫血，如失血过多可输血。
(3)必要时在配血备用、输液、手术准备的条件下，由有经验的医生进行阴道检查，禁止肛查。
(4)孕35周前阴道出血<200m1，可用硫酸镁及β肾上腺素能受体兴奋剂松弛子宫。
(5)对妊娠28-34周的孕妇，可用地塞米松(参见“早产”节)，促进胎儿肺成熟.
(6)反复阴道出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。
2.终止妊娠 如无活动性阴道出血，中央性前置胎盘孕周已超过36-37周者，或一次阴道出血＞200m1者均需终止妊娠。
(1)剖官产术：中央性前置胎盘大量失血或反复出血者，以剖宫产术终止妊娠最为迅速，对母儿均宜。
1)术前做好输血准备，保持静脉通畅，术时应有高年医生在场指导或参与。
2)切口应尽量避开胎盘。
3)胎盘取出后，除在子宫肌层上注射宫缩剂外，可及时对子宫下段及内口附着部位渗血处用肠线做8字形缝合止血。如仍有渗血，应填塞宫纱。
4)有条件者可做骼内动脉结扎术或子宫动脉栓塞。
5)对出血多难以控制者、胎盘植人而止血困难者，可以切除子宫。如植入范围小。可在局部做楔形子宫肌层切除重新缝合或局部注射MTX 25mg。
6)剖宫产术前、后应有新生儿科医生在场，并做好新生儿复苏准备。
(2)阴道分娩：适用于低置胎盘或经产妇的部分性前置胎盘，产妇一般情况较好，出血量不多，宫口已扩张，或胎儿已死亡。
低置胎盘无活跃出血时可等待自然分娩。如出血较多先作人工破膜加催产素点滴，如破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即行剖宫产术。婴儿娩出后如有阴道流血者，及早人工剥离胎盘。
3.产后处理 无论剖宫产或阴道分娩，对贫血应予迅速纠正，并用抗生素预防感染。检查胎盘及胎膜破口与胎盘边缘距离，应﹤7厘米。
二、胎盘早剥
【概述】
妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。这是一种严重的产科并发症，可以引起子宫卒中、肾衰、产后出血、弥散性血管内凝血(DIC)、胎儿死亡等。胎盘早剥有三种类型：胎盘剥离后形成胎盘后血肿，但无阴道出血，为隐性型；胎盘剥离后血液沿胎膜下行，经子宫颈口向外流出，为显性型；既有胎盘后血肿，又有外出血，则为混合型。
【诊断要点】
1.病史有妊娠高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。
2临床表现
(1)轻型：常为显性型或混合型。
1)有少量阴道出血，有腹痛，但轻微。
2)血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。
3)产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。
(2)重型：常见于隐性型。
1)发病突然，腹痛明显。
2)恶心，呕吐，面色苍白，脉细速而呈休克状态。
3)阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。
4)腹部检查：腹部呈板状，子宫强直性收缩，有压痛，胎位们不清，胎心听不清。
5)若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或有凝血功能障碍表现。
3.辅助检查
(1)B超检查：可明确胎盘位置、胎盘后有无液性暗区，借以与前置胎盘鉴别；B超亦可协助区别显性型及隐性型，以决定处理办法，此尚可了解胎儿大小及存活情况。但对后壁胎盘B超往往诊断率低，主要依靠临床症状与体征诊断。
(2)实验室检查：
1)血常规，血小板计数，出、凝血时间。
2)动态检测凝血功能.
3)尿常规及肾功能检查：了解肾脏受损程度。
【治疗方案及原则】
1.凡疑有胎盘早剥者，应住院治疗。
(1)严密观察血压、脉搏、呼吸。
(2)注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况，并注意胎心变化。
(3)胎心监护:注意胎心基线率、基线变异及各种减速。
(4) B超检查：紧急情况或临床诊断明确时可不必做B超检查。
2.纠正休克
(1)建立有效的静脉通道，补液。
(2)输血，以新鲜血最好，并根据纤维蛋白原定量输人有关凝血因子。
3.胎盘早剥的诊断一经确立，立即人工破膜，终止妊娠。
(1)轻型：对估计在短时间内能结束产程者可进行人工破膜，严密观察其血压、脉搏、宫底高度、阴道出血及胎心率变化，如发现胎儿宫内窘迫者，应立即行剖宫产术。
(2)重型：立即行剖宫产
(3)剖宫产时如发现子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐消退者，可保留子宫；如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂后出血仍多，应在输血、输液的同时切除子宫。
4.防止产后出血及感染。
5.DIC时应及时补充凝血因子，包括新鲜全血、冻干血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、浓缩血小板、纤维蛋白原等。在纤溶阶段，可用氨甲环酸0.25g-0.5g,或甲苯酸0.1-0.2g，或6-氨基己酸4-6g等，溶于5%葡萄糖溶液100-200m1中静脉点滴，或氨甲环酸1g入静脉滴人。
6.密切注意尿量以了解有无急性肾衰竭，如尿量＜30ml/h，可静脉注射呋塞米(速尿)20-40mg，并可重复使用；必要时可行人工肾透析。
7.注意原发病的治疗。

第三节 早产和过期妊娠
一、早产
【概述】
妊娠满28周至不足妊娠37周(196-258日)间分娩称为早产。妊娠满24周至不足妊娠28周间分娩称为早早产。早产分为自发性和治疗性两种，自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。
【诊断要点】
1.早产的诊断 妊娠28周或以上但小于37周；规律的子宫收缩(每20分钟4次或60分钟8次)伴有宫颈改变或宫颈缩短在80%以上或宫颈口扩张大于lcm。
(1)先兆早产：妊娠晚期(＜37周，258日)出现规律宫缩，同时伴有宫颈改变。
(2)早产临产：妊娠37周前出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫口开大。
(3)早产(不可避免早产)：孕周不足37周，初产妇宫口开大3cm以上，经产妇宫口开大4cm.以上。根据早产发生的孕周又分为：
1)极早早产：发生在28周以前(＜28周)；
2)早期早产：发生在32周前(＜32周)；
3)轻型早产：发生在32周以后。
2早产的预测 当临床不能确诊时，可以应用以下两种方法进行预测。
(1)超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产：宫颈长度预测早产首选经阴道测量，在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应用经会阴测量或经腹测量。
1)妊娠期宫颈长度的正常值：①经腹测量3.2-5.3cm；②经阴道测量3.2-4.8cm；③经会阴测量2.9-3.5cm。
2）有早产症状孕妇的早产预测：宫颈长度以30mm为界值，＞30mm是排除先兆早产孕妇发生早产的较可靠指标，有必要对有症状者动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，必须出现宫颈管长度缩短才有诊断意义。
(2)胎儿纤维连结蛋白(IFN)预测早产：
1)fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。
2)阳性判断标准：阴道后穹隆分泌物中≥50ng/ml为(+)。
3)正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可为(+)，但在22-35周间后穹隆分泌物中应为（-)，36周后可以为(+)。
4)孕24-35周有早产症状，如果fFN(+)，预测早产的敏感性为50%左右，特异性为80%-90%, 1周之内分娩的敏感性为71%，特异性为89%。孕24-35周有早产症状，如果fFN(-)，1周内不分娩的阴性预测值为99%, 2周内不分娩的阴性预测值为95%，不必过度干预，其重要意义在于其阴性预测值和短期意义。
5)对无早产症状者，不必常规检测。
(3)宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测联合应用：
1)有早产症状、胎膜未破、宫颈长度＜30mm者可以进一步检测fFN,如果fFN(+)，则早产风险增加。
2)注意事项：做fFN测量前不能有阴道检查，不能行阴道超声检测，24小时内无性交史。
3早产高危因素
(1)早产史；
(2)晚期流产史；
(3)年龄过小或高龄孕妇；
(4)患有躯体疾病和妊娠并发症；
(5)体重过轻；
(6)无产前保健，经济状况低下；
(7)药物滥用；
(8)孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；
(9)有生殖道感染(RTI)/性传播感染(STI)高危史或合并如梅毒；
(10)多胎妊娠；
(11)IVF妊娠；
(12)米勒管发育异常。
【治疗方案及原则】
早产的治疗包括卧床、期待疗法、糖皮质激素的应用、宫缩抑制剂的应用、广谱抗生素的应用及母亲胎儿监护等。
1.卧床 先兆早产无胎膜早破者建议卧床，可如厕。
2.糖皮质激素 糖皮质激素的作用是促进胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育，如肝、肠、肾上腺、皮肤、肾、心脏等。对于有早产风险的孕妇，应用糖皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合征(RDS),脑室内出血(IVH), PVL的风险，降低新生儿的死亡率，并不增加感染率。糖皮质激素的应用指征：①妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者；②孕周>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；③妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。
(1)糖皮质激素应用方法：地塞米松5mg, im, q12h×4或倍他米松12mg, im，qd×2或羊膜腔内注射地塞米松l0mg一次。羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠期糖尿病患者。多胎妊娠则应用地塞米松5mg, im,q8h×6.或倍他米松12mg, im, q18h×3。
(2)应用糖皮质激素的注意事项和副作用：升高血糖；降低母儿免疫。暂时有下丘脑、垂体轴抑制。
(3)禁忌证：临床已有宫内感染的证据。
3.宫缩抑制剂 宫缩抑制剂能使孕周延长2-7天，但并不降低早产率。有助于使胎儿在宫内及时转运到有NICU设备的中心，并能在产前应用糖皮质激素，可显著减少RDS和新生儿死亡。所有宫缩抑制剂均不宜长期应用。
目前常用的宫缩抑制剂包括β受体激动剂、硫酸镁、缩宫素拮抗剂等。
(1)硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。
1)用法：硫酸镁的首次剂量为5g，半小时内静脉滴人，以后可将25%MgSO4 60mg (15g)加入5%葡萄糖1000m1中，以1.5-2g/h的速度滴人，宫缩抑制后继续维持4-6小时后可改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12小时，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腿反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5-2.5mmo1/L时可抑制宫缩,但6.0mmol/L时可抑制呼吸，12mmo1/I时可使心跳停止。
2)禁忌证：重症肌无力，肾功能不全，近期心肌梗死史和心肌病史。
3)副作用：①孕妇:发热，潮红，头痛，恶心，呕吐，肌无力，低血压，反射减弱，呼吸抑制，肺水肿，心跳停止。②胎儿NST无反应增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少。③新生儿:呼吸抑制，低Apgar评分，肠蠕动降低，腹胀。
4)监测：尿量，呼吸，心率，膝键反射，Mg2+水平；应用时准备10%葡萄糖酸钙10m1用